王青青，蘇曉雨，杜慧姣，彭玉曉，劉風(fēng)俠

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北050017

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是女性最普遍的癌癥，是癌癥死亡的主要原因[1]。體育活動(dòng)水平與乳腺癌發(fā)病率、癌癥特異性和全因死亡率之間存在相關(guān)性[2]，也與乳腺癌幸存者生活質(zhì)量相關(guān)，提高體育活動(dòng)水平是作為改善癌癥幸存者生活質(zhì)量的重要策略之一[3]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)科學(xué)院對(duì)癌癥幸存者的運(yùn)動(dòng)指南為每周中等強(qiáng)度150 min(或每周高強(qiáng)度75 min)的有氧運(yùn)動(dòng)和每周2次的阻力訓(xùn)練[4]，但乳腺癌幸存者遵守運(yùn)動(dòng)指南的依從性普遍較差[5]。本研究采用Meta整合的方法對(duì)乳腺癌病人從事體育鍛煉的動(dòng)機(jī)和障礙因素相關(guān)主題的質(zhì)性研究進(jìn)行整合，為臨床實(shí)施針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：采用包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究、敘事研究等各類(lèi)質(zhì)性研究方法的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：乳腺癌幸存者，包括正在接受治療和治療結(jié)束的乳腺癌病人；③感興趣的現(xiàn)象：乳腺癌幸存者參與體育鍛煉的影響因素。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science、OVID。檢索時(shí)限均從建庫(kù)到2021年6月。中文檢索詞包括:乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺癌病人/乳腺惡性腫瘤；康復(fù)/康復(fù)鍛煉/運(yùn)動(dòng)/鍛煉/體育鍛煉/體育活動(dòng);體驗(yàn)/認(rèn)知/需求/感知/依從性/障礙/動(dòng)機(jī);質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)/訪談；英文檢索詞包括：breast neoplasms/breast cancer,exercise/physical activity/rehabilitate,qualitative research/qualitative study,motivation/ experience/feelings/needs/adherence/barriers。

1.4 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究員獨(dú)立按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后再進(jìn)行交叉核對(duì)。資料提取的內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象的特點(diǎn)、感興趣的現(xiàn)象及主要結(jié)果。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員獨(dú)立采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，全部滿足則評(píng)為A級(jí)，部分滿足則評(píng)為B級(jí)，完全不滿足則評(píng)為C級(jí)，最終納入B級(jí)及以上的文獻(xiàn)。意見(jiàn)不一致時(shí)由院內(nèi)循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。

1.5 Meta整合

本研究采用Meta整合中的匯集性整合方法[7]對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合，匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類(lèi)等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進(jìn)一步整合、匯總，使其更具有針對(duì)性、說(shuō)服力和概括性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果(見(jiàn)圖1)

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.4 Meta整合結(jié)果

通過(guò)反復(fù)理解和分析，從納入的14篇文獻(xiàn)中提煉出57個(gè)研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合為9個(gè)新類(lèi)別，并綜合成4個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：乳腺癌幸存者的身體負(fù)擔(dān)

乳腺癌病人在治療期間，報(bào)告較多的癥狀負(fù)擔(dān)，包括淋巴水腫、體重增加、身體形象改變、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、疲勞和周?chē)窠?jīng)病變等，身體狀況會(huì)限制他們參與體育活動(dòng)(“我試過(guò)鍛煉，但我的背痛，我的腿發(fā)抖，我真的無(wú)法集結(jié)太多的力量。沒(méi)有力氣，現(xiàn)在連膝蓋都疼，所以很難做到體育鍛煉[19]”)。隨著化療次數(shù)的增加，副作用對(duì)病人的影響也越來(lái)越大，尤其接受紫杉烷類(lèi)單藥治療的病人(“我也有紫杉醇治療，它影響了我的手指和腳下的神經(jīng)。就像他們睡著了一樣，或者像是針扎著走[9]”)。乳腺癌病人使用芳香化酶抑制劑治療期間會(huì)出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛癥狀，病人無(wú)法進(jìn)行體育活動(dòng)(“我46歲，走路時(shí)就像一位80歲的老人[17]”)。乳腺癌幸存者均報(bào)告存在疲乏癥狀，她們沒(méi)有體力進(jìn)行體育鍛煉(“就像我在沙發(fā)上摔跤，只是懶洋洋地躺著……當(dāng)我累了時(shí)，我無(wú)法處理任何事情[19]”)。

2.4.2 整合結(jié)果2：對(duì)于體育鍛煉的態(tài)度和信念

2.4.2.1 病人情緒低落，鍛煉效能降低

乳腺癌病人的情緒受到治療的影響，壓力增大和失落感對(duì)其參與體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響(“我沒(méi)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，我不是一個(gè)愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人，而且手臂即使活動(dòng)不好也沒(méi)有太大的關(guān)系， 誰(shuí)叫我不幸生病呢？而且，還不知道能活多久呢？[19]”)。病人缺乏動(dòng)力和意志力，對(duì)于體育鍛煉比較懶惰，運(yùn)動(dòng)鍛煉參與度低(“我不喜歡運(yùn)動(dòng)，所以我不是特別活躍。我每周會(huì)去散步幾次，但也就到此為止了[11]”)。乳腺癌幸存者進(jìn)行體育活動(dòng)的效能受到他們對(duì)自我身體能力懷疑的限制，認(rèn)為自己的身體能力比治療前低，在治療后開(kāi)始體育鍛煉的困難較大(“一開(kāi)始，當(dāng)我完成治療時(shí)，我很難進(jìn)行身體活動(dòng)。我有更多的恐懼，而不是真正的自信[8]”)。

2.4.2.2 參加體育鍛煉的積極體驗(yàn)和期望使得病人積極鍛煉

乳腺癌病人運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)較好，體育鍛煉能使病人愉快，重獲正常生活(“運(yùn)動(dòng)后，我感到一種活著的快樂(lè)[19]”)。病人在運(yùn)動(dòng)后軀體和心理狀態(tài)的積極變化是他們參與體育鍛煉的動(dòng)機(jī)[“體育鍛煉激勵(lì)我感覺(jué)更好……我在身體和心理上感覺(jué)好多了。更活潑，好像更有力量，更有活力，這就是我的動(dòng)力[8]”“我認(rèn)為(鍛煉)可以幫助緩解壓力。 它只會(huì)讓你對(duì)自己感覺(jué)更好”]。病人想要恢復(fù)正常生活狀態(tài)的心理激發(fā)了病人進(jìn)行積極鍛煉，他們對(duì)運(yùn)動(dòng)后的積極效果寄予厚望，并堅(jiān)信鍛煉對(duì)他們有益，會(huì)有助于他們?cè)缛湛祻?fù)，降低癌癥復(fù)發(fā)率(“以前我無(wú)法反手扣衣服，不能上舉，現(xiàn)在活動(dòng)自如了，精神好了，心情也好了[18]”)。

2.4.3 整合結(jié)果3：社會(huì)家庭因素

2.4.3.1 社會(huì)角色

乳腺癌病人多為女性，重返工作崗位和家庭責(zé)任使得病人缺乏時(shí)間去體育鍛煉。工作的女性乳腺癌病人也表示在制定“優(yōu)先事項(xiàng)”時(shí)會(huì)將鍛煉活動(dòng)置于次要地位[“障礙是時(shí)間管理，因?yàn)槲艺幱谥匾穆殬I(yè)時(shí)刻，所以我選擇 (擱置)運(yùn)動(dòng)……我把它 (運(yùn)動(dòng))作為最后的優(yōu)先事項(xiàng)[8]”]。傳統(tǒng)女性，扮演包括“伴侶”和“母親”的角色，承擔(dān)管理家庭、撫養(yǎng)孩子以及擔(dān)任照顧年邁父母和生病配偶的職責(zé)，也是女性乳腺癌病人是否優(yōu)先考慮活動(dòng)的重要因素(“這對(duì)我來(lái)說(shuō)非常重要，當(dāng)我被診斷出來(lái)時(shí)，我的孩子還很小，我意識(shí)到，按照事情的先后順序，作為一個(gè)媽媽?zhuān)阕匀欢坏嘏旁谧詈骩11]”)。

2.4.3.2 病人自我形象改變，體育活動(dòng)減少

由于乳房的缺失和脫發(fā)的問(wèn)題，乳腺癌病人對(duì)自己的外表變化表達(dá)出難以接受、羞愧等不良情緒，而且癌癥的恥辱感也影響病人進(jìn)行社交活動(dòng)，限制了病人的運(yùn)動(dòng)[“即使我去健身房我也不打算在那里洗澡，因?yàn)槲也幌胝故疚?傷痕累累的)的身體。我不想要他們的凝視[19]”“我意識(shí)到我的脫發(fā)，因?yàn)槲也荒苋ト魏蔚胤?，因?yàn)槟抢镉泻芏嗳恕?我在他們身邊感到緊張和害羞[19]”]。有些病人進(jìn)行乳房切除術(shù)后需要使用假體，病人擔(dān)心假體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可能會(huì)掉落，還有部分女性病人擔(dān)心在運(yùn)動(dòng)中戴假發(fā)出汗的問(wèn)題，所以體育活動(dòng)減少。

2.4.3.3 同伴和伴侶的支持

同伴和伴侶的支持是乳腺癌病人進(jìn)行體育鍛煉的促進(jìn)因素。團(tuán)體干預(yù)為病人提供了與其他乳腺癌病人進(jìn)行社交互動(dòng)、分享經(jīng)驗(yàn)并獲得支持的空間[“如果您與有類(lèi)似經(jīng)歷的人聚在一起，談?wù)摬⒎窒砟母惺埽蔷褪且环N支持[8]”“經(jīng)歷過(guò)同樣的事情，(其他幸存者)知道痛苦，這令人欣慰……我們可以互相幫助、分享和教導(dǎo)”[19]]。對(duì)于乳腺癌女性病人來(lái)說(shuō)，定期參加體育活動(dòng)的程度主要取決于他們從伴侶那里得到的支持[“我丈夫每天為我測(cè)量手臂上舉的高度，并記錄，每次有進(jìn)步就不斷鼓勵(lì)我，我就這么堅(jiān)持下來(lái)了[18]”“生病以后我老公一直都陪著我，之前化療副作用(不良反應(yīng)) 太大，我不想堅(jiān)持了，是他一直鼓勵(lì)我?，F(xiàn)在做完手術(shù)了，他每天都幫我按摩肢體，監(jiān)督我做康復(fù)訓(xùn)練，要不是他，我都想放棄了[21]”]。

2.4.3.4 環(huán)境支持

體育活動(dòng)的設(shè)置會(huì)影響病人參加體育鍛煉。參加體育活動(dòng)的障礙是運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所的位置、運(yùn)動(dòng)設(shè)施和惡劣天氣，病人表明參加體育課程的時(shí)間不靈活，缺乏離家近、方便、安全和無(wú)障礙的活動(dòng)場(chǎng)所是鍛煉的主要障礙，限制了乳腺癌病人運(yùn)動(dòng)的可能性。而且進(jìn)入健身房還需要考慮經(jīng)濟(jì)成本的問(wèn)題。對(duì)安全的擔(dān)憂和惡劣天氣也是體育障礙的因素，害怕在惡劣的天氣(鍛煉時(shí))滑倒或受傷(“冬天來(lái)了，就什么都不做[11]”)。

2.4.4 整合結(jié)果4：對(duì)于體育鍛煉的建議

2.4.4.1 由于缺乏明確的鍛煉信息，病人不敢運(yùn)動(dòng)

病人了解運(yùn)動(dòng)的益處，渴望接受相關(guān)的健康教育，但是信息來(lái)源的可靠性給病人帶來(lái)困擾(“鍛煉過(guò)程中也會(huì)遇到各種問(wèn)題，醫(yī)生護(hù)士忙，也不好意思老是去問(wèn)他們，我自己用手機(jī)搜，但是網(wǎng)上的信息不知道該不該信[18]”)。病人對(duì)于體育鍛煉的推薦類(lèi)型、頻率和強(qiáng)度等相關(guān)信息了解不足，對(duì)運(yùn)動(dòng)安全性比較擔(dān)憂，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)可能產(chǎn)生不良影響[“手術(shù)之后動(dòng)作幅度也不敢太大，現(xiàn)在又來(lái)化療，這只手(非術(shù)側(cè))穿了管就更加不敢動(dòng)了，怕活動(dòng)把這管子帶脫出來(lái)[21]”“當(dāng)我搬重物時(shí)，我很可能會(huì)患上淋巴水腫[19]”]。衛(wèi)生保健人員提供的關(guān)于體育鍛煉的益處和安全性的一致信息可能有助于減少病人對(duì)治療期間鍛煉安全性的擔(dān)憂。在內(nèi)分泌治療期間，如果醫(yī)療人員建議或推薦病人嘗試步行以緩解與芳香化酶抑制劑相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀，那么病人將很有動(dòng)力去進(jìn)行體育鍛煉(“任何腫瘤學(xué)家……那個(gè)人救了你的命……我要照他們說(shuō)的去做[17]”“護(hù)士給病人解釋患肢護(hù)理、日常生活、放松技巧、義乳選擇、乳房自檢和隨訪這樣的相關(guān)知識(shí)，增加我們對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，我們?cè)敢獍凑蔗t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)去做[18]”)。

2.4.4.2 運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)該秉承個(gè)體化原則

不同群體病人的肢體康復(fù)意愿水平不同，應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)(“我不能和之前參加過(guò)的人有相同的指導(dǎo)方針……必須對(duì)所有事情進(jìn)行評(píng)估，年齡，您患有的特定疾病類(lèi)型，您希望通過(guò)所做的事情實(shí)現(xiàn)什么。我認(rèn)為應(yīng)該考慮所有因素，以便更加個(gè)性化[8]”)。而且應(yīng)該推薦適用于改善病人目前身體狀況的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，比如對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢手臂力量減弱的問(wèn)題，力量訓(xùn)練較受病人的歡迎；而對(duì)于應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)化療的病人來(lái)說(shuō)，游泳是不推薦的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。了解病人喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，為其推薦喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，會(huì)增加病人運(yùn)動(dòng)的樂(lè)趣(“適合您個(gè)性的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于像我這樣活躍的人來(lái)說(shuō)，嘗試慢速運(yùn)動(dòng)是很困難的……我更喜歡戶外活動(dòng)，比如騎自行車(chē)[19]”)。增加運(yùn)動(dòng)的多樣性和趣味性可以幫助病人更好地遵守運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[(體育活動(dòng))總是千篇一律，真無(wú)聊[15]”“鍛煉計(jì)劃應(yīng)該是有趣和令人愉快的[19]”]。

3 討論

3.1 關(guān)注乳腺癌病人的心理健康

由于疾病和治療的相關(guān)因素，病人會(huì)出現(xiàn)與抑郁癥相關(guān)的社交退縮和孤立癥狀[19]，而體育鍛煉常在公共場(chǎng)所進(jìn)行，所以病人會(huì)避免參加這類(lèi)活動(dòng)。研究顯示,心理健康是乳腺癌幸存者長(zhǎng)期參加體育鍛煉的促進(jìn)因素[22]。因此，醫(yī)務(wù)人員從病人患病開(kāi)始就應(yīng)關(guān)注和定期評(píng)估病人的心理狀況，并且在長(zhǎng)期隨訪期間繼續(xù)進(jìn)行，給予病人心理支持，以幫助乳腺癌幸存者參與和維持一種健康的生活方式。

3.2 加強(qiáng)有關(guān)體育鍛煉的健康教育

Meta整合結(jié)果顯示，病人及家屬缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉益處和風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)。乳腺癌病人及家屬不認(rèn)為體育鍛煉是治療的一部分，而且病人擔(dān)心自己的運(yùn)動(dòng)方式可能會(huì)帶來(lái)副作用。研究顯示，手臂活動(dòng)能力受損是乳腺癌病人進(jìn)行體育鍛煉的主要障礙，這可能與病人擔(dān)心疼痛惡化和淋巴水腫癥狀有關(guān)[23]。因此，醫(yī)療人員應(yīng)該加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，普及運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)知識(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和安全性進(jìn)行解釋?zhuān)膭?lì)病人參加體育鍛煉。

3.3 提供個(gè)性化體育鍛煉方案

由于疾病狀態(tài)和興趣愛(ài)好不同，病人需要適合自己的體育鍛煉方案[5,8,19]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院建議，癌癥幸存者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)針對(duì)個(gè)體因素進(jìn)行調(diào)整(即治療前的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性、合并癥以及治療的類(lèi)型)[24]。因此制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的時(shí)候，要考慮影響乳腺癌幸存者運(yùn)動(dòng)的因素以提高干預(yù)效果。乳腺癌幸存者更喜歡團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練，他們有相同的感受，可以相互幫助，促進(jìn)體育鍛煉[25]。因此，醫(yī)療人員可根據(jù)乳腺癌幸存者的體育活動(dòng)偏好、治療時(shí)機(jī)、癥狀負(fù)擔(dān)等方面為其定制運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃，以增加其參加體育鍛煉的興趣和依從性。

3.4 應(yīng)用移動(dòng)技術(shù)檢測(cè)和督促病人的運(yùn)動(dòng)情況，提高病人鍛煉的自我效能

研究中有2篇文獻(xiàn)描述了乳腺癌幸存者應(yīng)用移動(dòng)技術(shù)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)體驗(yàn)[8,16]，病人均表示應(yīng)用移動(dòng)技術(shù)(如可穿戴計(jì)步器、激勵(lì)性短信)有助于實(shí)現(xiàn)體育鍛煉目標(biāo)。隨著電子設(shè)備應(yīng)用的增多，移動(dòng)技術(shù)在運(yùn)動(dòng)鍛煉中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,且干預(yù)方案的制定多依據(jù)社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域的成熟理論[26],采納健康教育、互動(dòng)交流、設(shè)定目標(biāo)等多種方式加強(qiáng)社會(huì)、環(huán)境等外部因素的激勵(lì)作用,同時(shí)兼顧提高個(gè)體的認(rèn)知、態(tài)度、意識(shí)、學(xué)習(xí)能力等各方面素質(zhì),可以進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)健康行為改變的目的。Singh等[27]研究表明，應(yīng)用活動(dòng)追蹤器的病人中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(MVPA)和總活動(dòng)量更高，該設(shè)備可以幫助病人進(jìn)行自我監(jiān)控，并幫助其實(shí)現(xiàn)鍛煉目標(biāo)，也會(huì)提高病人鍛煉的自我效能。Phillips等[28]研究表明，運(yùn)動(dòng)成果的積極反饋，比如激勵(lì)性短信，承認(rèn)病人的努力，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)激勵(lì)意義較大。因此，醫(yī)療人員可應(yīng)用移動(dòng)技術(shù)檢測(cè)和督促病人的運(yùn)動(dòng)情況，以提高病人鍛煉的自我效能。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合方法對(duì)乳腺癌幸存者參加體育鍛煉的動(dòng)機(jī)和障礙因素進(jìn)行了詮釋?zhuān)瑸榕R床開(kāi)展乳腺癌病人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提供借鑒。本研究存在以下局限性：①本研究納入的14項(xiàng)研究絕大部分研究是對(duì)女性的研究，可能不適用于患有乳腺癌的男性；②研究對(duì)象文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療條件等方面存在差異，乳腺癌幸存者在治療的不同階段參加體育鍛煉障礙也不盡相同；③本研究納入的文獻(xiàn)多采用現(xiàn)象學(xué)和描述性質(zhì)性研究，在方法多元性方面仍有欠缺，可能對(duì)結(jié)果的詮釋產(chǎn)生影響。因此，建議未來(lái)研究可探索不同治療背景下乳腺癌幸存者參加體育鍛煉的動(dòng)機(jī)和障礙因素，進(jìn)一步提高病人的運(yùn)動(dòng)水平，從而提高生活質(zhì)量。