楊雪群，陳 梅，廖小珍，黃楚喬，梁業(yè)梅

玉林市第一人民醫(yī)院，廣西537000

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎臟疾病的主要腎臟替代療法之一，因不受限制通行的影響，其不影響工作、學(xué)習(xí)，且具有利于保護(hù)殘余腎功能，具有治療費(fèi)用相對血液透析低[1]、生活質(zhì)量高的特點(diǎn)，被越來越多的病人接受。但由于腹膜透析是一種居家治療，對延續(xù)性隨訪管理具有較高的需求[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對腹膜透析病人進(jìn)行長期隨訪管理，可以降低腹膜透析病人相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率,改善病人的營養(yǎng)及整體健康狀況，是保證腹透治療質(zhì)量、延長其生存期的前提，有利于病人回歸社會(huì)及正常工作[3-5]。本研究擬通過查閱文獻(xiàn)以及專家咨詢等方法，制定腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系，為腹膜透析病人的隨訪管理提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由8人組成課題研究小組，包括1名主任醫(yī)生、2名副主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師，成員均為腎臟病醫(yī)生和資深腹膜透析護(hù)士。課題小組通過查閱文獻(xiàn)和討論，初步擬定腹膜透析病人隨訪管理各級指標(biāo)，設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，制定咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)并遴選專家，制定專家咨詢表，發(fā)放咨詢問卷，收集專家意見，并進(jìn)行分析、整理，以專家意見為依據(jù)修改指標(biāo)。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿

通過文獻(xiàn)回顧法分析，首先，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、大醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中與終末期腎臟病、腹膜透析、隨訪管理相關(guān)的臨床指南、專家共識、試驗(yàn)研究系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析等，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)小組討論后初步擬定專家咨詢問卷。正式咨詢之前選取6名專家進(jìn)行預(yù)咨詢，課題小組認(rèn)真分析咨詢結(jié)果，結(jié)合專家建議進(jìn)行問卷修訂，制訂第1輪專家函詢問卷。預(yù)咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有10年以上的腎臟病醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②具有5年以上的腹膜透析管理工作經(jīng)驗(yàn)；③本科及以上學(xué)歷；④高級職稱。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家選擇

本研究選擇從事腎臟病和腹膜透析專業(yè)具有一定權(quán)威性、較高理論水平和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家，共20名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有豐富的腎臟病專科、腹膜透析或隨訪管理工作經(jīng)驗(yàn)10年以上，有較高的學(xué)術(shù)科研水平；②中級及以上技術(shù)職稱；③本科及以上學(xué)歷。專家均知情同意，自愿參與本研究。

1.3.2 專家咨詢問卷的設(shè)計(jì)

專家咨詢問卷共包括3部分。①致專家信：簡要說明本研究目的、內(nèi)容及咨詢方法。②專家一般情況調(diào)查表：包括專家基本信息、判斷依據(jù)和熟悉程度。內(nèi)容熟悉程度分為5個(gè)等級(很熟悉為1.0分，比較熟悉為0.8分，一般熟悉為0.6分，不熟悉為0.2分，很不熟悉為0.1分)，判斷依據(jù)分為大、中、小3個(gè)層次，包括理論分析(0.3分、0.2分、0.1分)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5分、0.4分、0.3分)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1分、0.1分、0.1分)、直觀感覺(0.1分、0.1分、0.1分)4個(gè)方面。③腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)咨詢表：包括并發(fā)癥管理、透析充分性評估、依從性、腹膜透析病人再評估/再培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理、心理與生活質(zhì)量6個(gè)一級指標(biāo)，22個(gè)二級指標(biāo)，96個(gè)三級指標(biāo)，并設(shè)置“修改意見”欄，和“增加指標(biāo)”欄。各級指標(biāo)的重要性評分采用Likert 5級評分法，很不重要計(jì)1分，不重要計(jì)2分，一般重要計(jì)3分，比較重要計(jì)4分，很重要計(jì)5分。

1.3.3 專家咨詢實(shí)施過程

2021年3月—2021年6月，采用微信、電子郵件2種方式對專家進(jìn)行2輪咨詢，專家之間互相不見面，互不了解其他專家的回復(fù)情況。第l輪選取20名專家進(jìn)行咨詢，問卷收回后，研究小組成員根據(jù)專家意見進(jìn)行討論，并對條目進(jìn)行增添、刪減和修改，形成第2輪咨詢問卷，2輪問卷均于1個(gè)月內(nèi)完成發(fā)放與回收。刪除變異系數(shù)>0.20、重要性評分均數(shù)<4分的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，共納入20名腎臟病專業(yè)和腹膜透析領(lǐng)域的資深醫(yī)療、臨床護(hù)理及管理專家。20名專家來自廣西、廣東及湖南地區(qū),碩士研究生導(dǎo)師3名,工作年限(23.25±6.33)年，年齡(43.90±5.71)歲,其他一般資料見表1。

表1 20名專家的一般資料

2.2 專家積極性

專家積極性采用問卷有效回收率表示，反映專家對該研究項(xiàng)目的關(guān)心程度，一般≥50%[6]。第1輪專家咨詢均發(fā)送問卷20份，回收有效問卷19份，第2輪專家咨詢發(fā)送問卷20份，回收有效問卷20份，2輪咨詢專家積極系數(shù)分別為95%、100%。第1輪有12名專家提出67條修改意見，第2輪有3名專家提出19條修改意見，說明專家參與的積極性較高。

2.3 專家意見權(quán)威性

專家權(quán)威系數(shù)是專家代表性和在本領(lǐng)域權(quán)威程度的量性評價(jià)指標(biāo)，專家權(quán)威系數(shù)>0.7為可信任程度較好，專家權(quán)威系數(shù)>0.8說明專家有較大把握[7]。第1輪專家咨詢的判斷系數(shù)為0.968，熟悉系數(shù)為0.905，權(quán)威系數(shù)為0.936。第2輪專家咨詢的判斷系數(shù)為0.965，熟悉系數(shù)為0.910，權(quán)威系數(shù)為0.938。2輪專家的權(quán)威系數(shù)均超過了0.80，說明參加本研究的專家具有較高的權(quán)威性，可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家的協(xié)調(diào)系數(shù)可用變異系數(shù)來表示，變異系數(shù)越低，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高[8]。第1輪、第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.101,0.087。2輪專家咨詢后的一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.083，二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.081，三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.097，χ2檢驗(yàn)后P均<0.05。說明專家全部指標(biāo)意見一致，函詢結(jié)果可取。因此，不再進(jìn)行第3輪函詢。

2.5 專家咨詢結(jié)果

根據(jù)專家咨詢建議及研究小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減、修訂。第1輪專家咨詢后，新增3個(gè)二級指標(biāo)，合并了2個(gè)二級指標(biāo)；新增7個(gè)三級指標(biāo)，把12個(gè)意義相近的三級指標(biāo)分別合并為6個(gè)，刪除了9個(gè)三級指標(biāo)。主要修改內(nèi)容包括：增加二級指標(biāo)“心血管并發(fā)癥指標(biāo)”及其下三級指標(biāo)“尿鈉肽、心室射血分?jǐn)?shù)”；“相關(guān)性感染并發(fā)癥指標(biāo)”及其下三級指標(biāo)“腹膜透析病人相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管創(chuàng)口感染、隧道感染”；“導(dǎo)管并發(fā)癥指標(biāo)”及其下三級指標(biāo)：“導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞”。刪除“排毒藥依從性”“碳水化合物攝入”“標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率”“透析過程擦洗導(dǎo)管(負(fù)向)”“經(jīng)常接觸或飼養(yǎng)小寵物”“換液時(shí)穿居家衣物”“排毒藥”“脂肪攝入”“微量球蛋白”9個(gè)變異系數(shù)>0.2的三級指標(biāo)。對重復(fù)出現(xiàn)的、內(nèi)容雷同的指標(biāo)進(jìn)行了合并，如：“尿素清除指數(shù)”和“肌酐清除指數(shù)2項(xiàng)均為溶質(zhì)清除指標(biāo)，合并為1項(xiàng)；“肱三頭肌皮褶厚度”與“上臂肌圍”均為營養(yǎng)測量指標(biāo)，合并為1項(xiàng)；“關(guān)閉風(fēng)扇”與“關(guān)閉門窗”相近，合并為1項(xiàng)；“血性透析液處理”“透出液渾濁處理”合并為“異常透析液處理”；“檢查透析液性狀”與“透析液性狀判別正確”意義相近，進(jìn)行了合并；“紫外線消毒房間”與“消毒時(shí)間30～60 min”合并為“紫外線消毒房間30～60 min”；“流動(dòng)水、洗手液洗手”與“洗手時(shí)間≥1 min”合并為“流動(dòng)水、洗手液洗手≥1 min”。第2輪專家咨詢后，修改了3個(gè)一級指標(biāo)，將“依從性”改為“治療隨訪依從性”，將“運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理”改為“運(yùn)動(dòng)康復(fù)”，將“心理與生活質(zhì)量”改為“心理康復(fù)”；修改了1個(gè)三級指標(biāo)，將“PET評估”改為“PET試驗(yàn)評估”。最終形成了包括6個(gè)一級指標(biāo)、24個(gè)二級指標(biāo)和87個(gè)三級指標(biāo)的慢性腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系，通過層次分析法計(jì)算出一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及三級指標(biāo)的權(quán)重,詳見表2、表3。

表2 腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系一級、二級指標(biāo)咨詢結(jié)果

表3 腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系三級指標(biāo)咨詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可信性

本研究通過文獻(xiàn)回顧法分析、結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)小組討論后初步擬定指標(biāo)體系的初稿，嚴(yán)格按照德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢。研究小組認(rèn)真討論每輪專家的意見，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建了腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系，同時(shí)，采用矩陣層次分析法計(jì)算各層級指標(biāo)的權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性比率均<0.1，表明各層級指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理[9]，研究方法及過程具有較好的科學(xué)性。專家的選擇是德爾菲法的關(guān)鍵步驟[10]，本研究采用目的抽樣法，遴選的專家具有豐富的腎臟病內(nèi)科、腹膜透析臨床醫(yī)療及護(hù)理、護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，長期從事腹膜透析及延續(xù)隨訪相關(guān)工作及研究，其中醫(yī)療專家占20%，護(hù)理專家占80%，副高級及以上職稱者占75%，具有較好的代表性。德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性主要是通過專家來源、積極系數(shù)、協(xié)調(diào)程度、權(quán)威程度等指標(biāo)體現(xiàn)[11]。本次研究中，2輪咨詢專家積極系數(shù)分別為95%、100%，且有多名專家對指標(biāo)提出修改建議，說明專家對本研究的積極性和關(guān)注度較高。2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.936，0.938，說明專家的權(quán)威性較高，研究結(jié)果可信。2輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.101，0.087，說明專家對指標(biāo)評價(jià)意見一致。因此，本研究構(gòu)建的腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可信性。

3.2 腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系的實(shí)用性

腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系包含6個(gè)一級指標(biāo)、24個(gè)二級指標(biāo)、87個(gè)三級指標(biāo)，全面涵蓋了腹膜透析病人隨訪時(shí)需要評估，進(jìn)而實(shí)施管理的內(nèi)容。權(quán)重體現(xiàn)了指標(biāo)的重要程度[12]，一級指標(biāo)根據(jù)權(quán)重系數(shù)排序?yàn)椋褐委熾S訪依從性>透析充分性評估=并發(fā)癥管理>心理康復(fù)>運(yùn)動(dòng)康復(fù)。①治療隨訪依從性排在第1位，權(quán)重系數(shù)0.175，重要性賦值均數(shù)為5分，可見治療隨訪依從性是腹膜透析病人管理最核心、最重要的指標(biāo)，直接影響病人生存質(zhì)量[13]。其下屬二級指標(biāo)中治療依從性權(quán)重為0.341、重要性賦值均數(shù)為5.00分，隨訪依從性權(quán)重為0.337，飲食依從性權(quán)重為0.322。說明在腹膜透析隨訪管理過程中，嚴(yán)密跟蹤隨訪可促進(jìn)病人遵醫(yī)囑執(zhí)行腹膜透析方案，服藥是首要任務(wù)，同時(shí)督促指導(dǎo)病人定期復(fù)查、控制飲食是控制疾病進(jìn)展的重要途徑[14]，按要求隨訪能提高腹膜透析病人的生存率[15]。②透析充分性評估排在第2位，權(quán)重系數(shù)為0.172，重要性賦值均數(shù)為4.89分，包含臨床評估、尿素清除指數(shù)、肌酐清除指數(shù)、毒素評估。通過準(zhǔn)確評估腹膜透析病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、尿素清除指數(shù)和肌酐清除指數(shù)。實(shí)時(shí)調(diào)整透析方案,是保證透析充分性的關(guān)鍵所在[16]。透析充分性達(dá)標(biāo)能保護(hù)殘腎功能，可以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減緩心室重塑，減慢心功能水平的下降[17]，病人生活質(zhì)量得到明顯提高,生存期顯著延長。③并發(fā)癥管理與透析充分性評估并列排在第2位，權(quán)重系數(shù)為0.172，重要性賦值均數(shù)為4.89分，表明專家認(rèn)為并發(fā)癥管理是腹膜透析病人隨訪管理重要內(nèi)容之一。腹膜透析常見并發(fā)癥包括貧血、營養(yǎng)不良、甲旁亢、容量超負(fù)荷、相關(guān)性感染并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥管理等[18]。④腹膜透析病人再評估/再培訓(xùn)排在第4位，權(quán)重系數(shù)為0.170，其下屬二級指標(biāo)中換液操作權(quán)重為0.146，重要性賦值均數(shù)均為4.94分，表明專家認(rèn)為換液操作的再評估、再培訓(xùn)最重要，是保證腹膜透析順利進(jìn)行的根本保障，是減少透析相關(guān)性感染的前提[19-20]，同時(shí)，要做好出口護(hù)理、換液環(huán)境準(zhǔn)備、個(gè)人衛(wèi)生、透出液異常處理的再評估、再培訓(xùn)，為此，對病人再評估、再培訓(xùn)應(yīng)貫穿始終[21-22]。⑤心理康復(fù)排在第5位，權(quán)重系數(shù)為0.160，包含生活質(zhì)量評估和心理評估。抑郁焦慮在腹膜透析病人中的發(fā)病率較高,合并抑郁焦慮癥狀的腹膜透析病人治療依從性差、合并癥多、營養(yǎng)不良的發(fā)生率高[23]。因此，納入腹膜透析病人的隨訪管理，通過重視腹膜透析病人的抑郁焦慮可提高腹膜透析的質(zhì)量。⑥運(yùn)動(dòng)康復(fù)排在第6位，權(quán)重系數(shù)為0.152，包含運(yùn)動(dòng)康復(fù)評估和運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。在腹膜透析病人中運(yùn)動(dòng)能力下降普遍存在[24]。因此，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對腹膜透析病人來說均日趨重要。為此，將運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入腹膜透析病人的隨訪管理，幫助腹膜透析病人把運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練長久地進(jìn)行下去，旨在恢復(fù)病人日常生活活動(dòng)能力，改善心理健康，提高生活質(zhì)量，促使病人重新回歸社會(huì)[25]。

4 小結(jié)

本研究在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲法及層次分析法構(gòu)建了腹膜透析病人隨訪管理指標(biāo)體系，包括了6個(gè)一級指標(biāo)、24個(gè)二級指標(biāo)、87個(gè)三級指標(biāo)，具有較好的科學(xué)性、可信性、實(shí)用性，有利于腹膜透析?？谱o(hù)士對病人管理能力的整體提升。目前，已經(jīng)開展該指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用，收集信息，進(jìn)行實(shí)證研究，將根據(jù)數(shù)據(jù)對指標(biāo)體系進(jìn)行深入的修改和完善，形成一套較為全面、可行的評價(jià)工具，為醫(yī)院開展住院-門診-居家三位一體的腹膜透析病人隨訪管理提供參考。