王梓旭，方芳，李強(qiáng)翔

1. 南華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 衡陽 421000；2. 寧夏老年疾病臨床研究中心，寧夏 銀川 750001； 3. 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，寧夏 銀川 750001；4.湖南省人民醫(yī)院省老年醫(yī)學(xué)研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410016；5. 湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421000；6. 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育管理處，寧夏 銀川 750001

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)突發(fā)疫情是對(duì)大型公立醫(yī)院門診管控的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，也是對(duì)大型公立醫(yī)院門診應(yīng)急管控的重大考驗(yàn)。大型公立醫(yī)院門診病患及出入人流數(shù)量巨大、病種復(fù)雜多樣、人流扎堆聚集，不做管控引導(dǎo)，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)會(huì)。疫情發(fā)展到現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)不同大型公立醫(yī)院門診都各自實(shí)施了應(yīng)對(duì)新冠疫情的管控方式，也取得了現(xiàn)今國(guó)內(nèi)疫情穩(wěn)定防控的成果。為此，針對(duì)國(guó)內(nèi)不同地域、部分大型公立醫(yī)院的門診管控措施的不同進(jìn)行分析和研究。

1 疫情下的門診管控

1.1 疫情全面爆發(fā)后醫(yī)療秩序的恢復(fù)、重建

2020年初，湖北省各大型公立醫(yī)院面對(duì)疫情突發(fā)經(jīng)歷了從最初醫(yī)療資源緊張直至醫(yī)療秩序奔潰，最后在國(guó)家統(tǒng)一指揮調(diào)度全國(guó)各地醫(yī)療資源和部分國(guó)際醫(yī)療的援助下，因地制宜迅速建立了雷神山、火神山、方艙醫(yī)院等緊急醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)，加之各地醫(yī)護(hù)人員的馳援下，逐步恢復(fù)了正常醫(yī)療救治秩序的過程。造成這種局面的原因還是早期對(duì)新冠肺炎疫情認(rèn)識(shí)的不足，即使在武漢這樣大型公立醫(yī)院資源豐富的地方醫(yī)療資源也會(huì)不足緊張，其他醫(yī)療資源不如武漢的地域面對(duì)同樣的疫情，將會(huì)更加難以承受。然而醫(yī)療資源總體是有限的，突發(fā)疫情是未知的，如何利用好現(xiàn)有醫(yī)療資源是控制疫情發(fā)展的關(guān)鍵。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院作為湖北具有代表性的大型公立醫(yī)院，吸取疫情最初的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在科室設(shè)置上，通過在門診管控實(shí)行預(yù)檢分診制，有效分流病人，保障了正常醫(yī)療秩序，降低了交叉感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識(shí)和應(yīng)變溝通能力都有提升。與此同時(shí)醫(yī)院還配套發(fā)熱門診措施，率先在全省成立首個(gè)發(fā)熱門診歷史黨支部，組建發(fā)熱門診科室。以黨建同業(yè)務(wù)工作相結(jié)合，抽調(diào)精兵強(qiáng)將組建隊(duì)伍，凸顯院黨委的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)意識(shí)，從組織機(jī)制上建立了應(yīng)急管理體系。在人員管理上，以三線班制度保障醫(yī)護(hù)的正常輪休，同時(shí)加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的可能感染。在運(yùn)行機(jī)制上，根據(jù)疫情實(shí)際情況和措施反饋效果調(diào)整落實(shí)門診預(yù)檢分診和發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)措施，采取門診治療、留觀治療、集中隔離和住院治療的方式分流病患。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)開展發(fā)熱門診線上診療功能，免費(fèi)提供醫(yī)療咨詢幫助，減少人員聚集醫(yī)院。強(qiáng)化應(yīng)對(duì)疫情變化不斷調(diào)整的服務(wù)方式和問診模式，集中各領(lǐng)域?qū)＜?，設(shè)立發(fā)熱門診兒童專區(qū)、檢驗(yàn)專區(qū)、影像專區(qū)及心理支持專區(qū)等，滿足不同人群需要。為了更進(jìn)一步的緩解線下就診壓力，適時(shí)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)視頻問診為正常門診就診及復(fù)診提供方便。為降低醫(yī)院門診就診后其它醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，還通過開具電子處方與第三方物流公司合作，提供藥品發(fā)放配送便捷服務(wù)[1-6]。

1.2 外部風(fēng)險(xiǎn)輸入導(dǎo)致疫情反彈復(fù)發(fā)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院為保障疫情期間普通門診的正常服務(wù)，建立了門診防控方案和應(yīng)急反應(yīng)體系。結(jié)合普通門診的現(xiàn)狀，重視落實(shí)預(yù)檢分診、患者流行病學(xué)調(diào)查、門診流量、醫(yī)院人員管理和就診環(huán)境管理等這一系列配套措施。通過建立預(yù)檢分診流程對(duì)普通門診患者的有效管理。發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，以視頻問診開具處方，快遞配送藥物減少來院病患數(shù)，控制門診流量。同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)全員培訓(xùn)上崗，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)院感防控完善就診環(huán)境，在平時(shí)的工作中著重關(guān)注了院感防控的監(jiān)管力度和精細(xì)化管理。嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)是成本最低卻最有效果的管理手段。同省的附屬第四醫(yī)院則在發(fā)熱門診上做了不少創(chuàng)新強(qiáng)化工作。如設(shè)置室外分診(前預(yù)診)，將發(fā)熱門診分成普通發(fā)熱門診和疫區(qū)相關(guān)發(fā)熱門診來隔離管控患者防止交叉感染。又設(shè)置一體化檢查檢驗(yàn)中心，對(duì)患者的各類檢驗(yàn)、檢查均可在發(fā)熱門診完成[7-8]。

四川大學(xué)華西醫(yī)院評(píng)估門診人流量，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際做了醫(yī)護(hù)人員合理分層安排、防疫物資的計(jì)劃統(tǒng)籌發(fā)放。組建疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，從門診空間布局優(yōu)化入手，以微信等網(wǎng)絡(luò)工具創(chuàng)建醫(yī)院業(yè)務(wù)管理群作為協(xié)調(diào)溝通平臺(tái)，聯(lián)動(dòng)多部門對(duì)門診出入口、各主次通道進(jìn)行特殊規(guī)劃，保留出入口，關(guān)閉不必要的院內(nèi)通道，嚴(yán)格監(jiān)控對(duì)各級(jí)預(yù)檢分診臺(tái)對(duì)出入醫(yī)院人員進(jìn)行管控篩查。門診部統(tǒng)籌人力資源，充分利用各類人員最大效能，對(duì)接醫(yī)院其他職能科室并加強(qiáng)預(yù)檢分診宣傳和人員引流。在預(yù)檢分診環(huán)節(jié)明確崗位職責(zé)，進(jìn)行線上直播培訓(xùn)避免人員聚集，做好分診人員的后勤服務(wù)工作，為三級(jí)預(yù)檢分診嚴(yán)格高效的落實(shí)提供了堅(jiān)強(qiáng)后盾。在對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)職員的具體管理上，根據(jù)個(gè)人情況由院感部門進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)籌安排來院上班、隔離觀察等相關(guān)事宜；使用微信宣傳平臺(tái)對(duì)職工下班后不聚會(huì)不聚餐、節(jié)約使用防護(hù)用品等生活工作行為進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。在患者的具體管控上進(jìn)行號(hào)源合理管控，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的信息化優(yōu)勢(shì)減少患者來院就診，線上對(duì)患者解答新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)知識(shí)、心理、防控等方面的問題，免除掛號(hào)費(fèi)、發(fā)藥配送費(fèi)，宣傳指導(dǎo)來院患者做好基礎(chǔ)個(gè)人防護(hù)，結(jié)合醫(yī)院感染防控，針對(duì)新型冠狀病毒的特性做好日常消毒、通風(fēng)、換氣，確保安全，避免聚集交叉感染，最后監(jiān)督落實(shí)門診管控措施[9-10]。

黑龍江省所轄綏芬河口岸的境外輸入病例持續(xù)增多。該省為應(yīng)對(duì)日益增大的防疫壓力,參考之前防疫經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)在綏芬河開建方艙醫(yī)院,主要用于收治輕癥和無癥狀感染者。與此同時(shí)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院南院進(jìn)行改建，通過信息化云平臺(tái)技術(shù)，建設(shè)省級(jí)小湯山模式的疫情救治醫(yī)療中心[11-12]。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立確保了黑龍江省內(nèi)的疫情防控，同時(shí)也對(duì)境外輸入的風(fēng)險(xiǎn)做了針對(duì)性的檢測(cè)隔離，防止境外疫情帶來的疫情再次反彈。

1.3 醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)對(duì)疫情防控救治

位于西北部的新疆應(yīng)對(duì)疫情有著先天的困難，地域?qū)拸V醫(yī)療資源分布不均，全疆患者文化素質(zhì)差異大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療救治能力發(fā)展不均衡，對(duì)緩解新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院這類三級(jí)綜合大型公立醫(yī)院的壓力提供的支持很有限度，這類大型公立醫(yī)院不僅要提供普通正常醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還要應(yīng)對(duì)突發(fā)的疫情。為了應(yīng)對(duì)疫情，醫(yī)院也在門診管控上做了調(diào)整，彈性設(shè)立門診排班周計(jì)劃確保每個(gè)專業(yè)每天都有診室接診。復(fù)工后采取分批次開診，堅(jiān)持不冒進(jìn)原則，前進(jìn)—摸索—調(diào)整至完全正常開放。簡(jiǎn)化就醫(yī)流程實(shí)行預(yù)約管理，加強(qiáng)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)發(fā)揮社區(qū)在防護(hù)宣傳的作用，利用信息網(wǎng)絡(luò)手段開展線上問診[13]。由于醫(yī)療資源現(xiàn)狀和地處邊境的原因，期間因境外輸入出現(xiàn)疫情反彈的局面，這也將進(jìn)一步考驗(yàn)了公共醫(yī)療體系。因此結(jié)合實(shí)際，在做好相關(guān)疫情反控措施的前提下，提升新疆基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)生整體救治水平，是今后新疆的當(dāng)務(wù)之急。

通過對(duì)上述幾個(gè)不同地區(qū)應(yīng)對(duì)疫情所采取的措施及效果分析，還是能從中羅列出一些共性的經(jīng)驗(yàn)，如：(1)醫(yī)院管理層和決策層的政治擔(dān)當(dāng)、門診防控意識(shí)得到體現(xiàn)；(2)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，出臺(tái)相應(yīng)的防控措施；(3)嚴(yán)格執(zhí)行一系列科學(xué)抗疫防控流程；(4)總結(jié)并應(yīng)用以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件的成果經(jīng)驗(yàn)，快速轉(zhuǎn)換成切實(shí)可行的防控舉措。這幾所大型公立醫(yī)院疫情下的門診管控，在全國(guó)范圍內(nèi)可以說具有一定的代表性、普遍性，也有各自的特殊差異性。對(duì)其調(diào)查了解，能從中獲得不少疫情防控方面的參考借鑒經(jīng)驗(yàn)。

2 門診管控現(xiàn)狀研究分析

分析研究上述各大型公立醫(yī)院門診管控方式，可以了解不同醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力、網(wǎng)絡(luò)信息資源在疫情期間的調(diào)配組織。結(jié)合評(píng)估人流量、空間結(jié)構(gòu)、崗位和人力、防護(hù)資源幾個(gè)層面，優(yōu)化門診空間布局，統(tǒng)籌人力安排。地域存在差異、就診人群病種復(fù)雜多樣以及醫(yī)院學(xué)科發(fā)展情況的不同，具體面對(duì)的疫情嚴(yán)重態(tài)勢(shì)也各有不同這些情況基本代表了國(guó)內(nèi)疫情防控的難點(diǎn)和現(xiàn)狀，醫(yī)院門診在面對(duì)疫情，制定管控各項(xiàng)組織措施的現(xiàn)狀，還存在時(shí)態(tài)性、地域性的相同和不同之處。

相同之處在于，其一，如何結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件，評(píng)估所在地區(qū)現(xiàn)有或預(yù)測(cè)將來疫情的可能發(fā)展態(tài)勢(shì)；其二，權(quán)衡考量作出相應(yīng)的調(diào)整，同時(shí)還要保證醫(yī)院提供正常的門診接診救治功能；其三，評(píng)估疫情防控背景下，醫(yī)院門診績(jī)效對(duì)于醫(yī)院整體績(jī)效的影響，以及后續(xù)醫(yī)院的資源投入與自身業(yè)務(wù)發(fā)展需要。不同之處在于各自的防控措施在結(jié)合實(shí)際情況下，所做出的的調(diào)整、完善和補(bǔ)充諸如設(shè)置預(yù)檢分診、體溫測(cè)量、核酸檢測(cè)的頻率和方式等不同之處。

疫情防控最后的成效是檢驗(yàn)評(píng)估各項(xiàng)防控措施是否有效的重要定性指標(biāo)。同樣的防控措施在不同的地域可能因經(jīng)濟(jì)水平和生活習(xí)慣差異，也會(huì)取得不同的效果。應(yīng)對(duì)疫情防控，醫(yī)院如何利用自身優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的調(diào)配優(yōu)化。無論從醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展效益、綜合績(jī)效考核管理、公共資源合理運(yùn)用上來看，都有賴于醫(yī)院制定的實(shí)施措施。因此，通過對(duì)門診管控的研究就是為更好整合資源，對(duì)比得出更合理的防控措施。通過分析現(xiàn)狀可以總結(jié)防控措施如下：(1)評(píng)估當(dāng)?shù)匾咔閼B(tài)勢(shì)，作出可行的應(yīng)對(duì)措施；(2)設(shè)立應(yīng)急管理、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、體溫監(jiān)測(cè)等常態(tài)化防控組織與措施；(3)對(duì)于醫(yī)療資源的使用既符合疫情防控也要保障正常醫(yī)療秩序。

疫情隨時(shí)都在發(fā)展和變化，一成不變應(yīng)對(duì)策略顯然是不夠的。對(duì)疫情防控的具體措施進(jìn)行深入對(duì)比研究，對(duì)整個(gè)門診管控工作的把握，分析研究其內(nèi)在的因果關(guān)系，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)成果，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化防控措施。才能在常態(tài)化防控的基礎(chǔ)上，加入靈活性、創(chuàng)造性，因時(shí)因地的去開展防控工作。提高疫情期間醫(yī)療防控救治效率。

3 結(jié)語

從新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)至今，最大程度防止疫情傳播，遏制疫情蔓延態(tài)勢(shì)，大型公立醫(yī)院的地位可謂舉足親重。門診部是整個(gè)醫(yī)院應(yīng)對(duì)疫情防控戰(zhàn)斗的第一線，科學(xué)有效地做好疫情防控工作，必須因時(shí)因地因勢(shì)制定各項(xiàng)防控措施辦法，協(xié)調(diào)配置好各方資源力量，將成為疫情防控常態(tài)化在醫(yī)院防控工作的首要安全屏障。而研究疫情期間的門診管控工作，旨在以患者為中心，通過探索在國(guó)內(nèi)疫情期間優(yōu)化醫(yī)療資源供給與配置模式，更加合理地進(jìn)行門診管控工作，緩解因地域醫(yī)療資源分布發(fā)展不均衡所帶來的局限壓力，降低病人、醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，在資源有限供給的情況下，降低不必要的醫(yī)療物資損耗，將醫(yī)療資源的利用效率達(dá)到最優(yōu)。為今后我國(guó)大型公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大突發(fā)疫情制定科學(xué)有效的防控方法提供參考借鑒。

利益沖突無