侯錦路，臧秀

盱眙縣人民醫(yī)院 影像科，江蘇 淮安 211700

0 引言

近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率越來越高，隨著社會壓力的增大，容易引發(fā)內(nèi)分泌的明顯變化，這種變化在女性中多發(fā)，而女性雌激素與甲狀腺關(guān)系密切，改變易刺激結(jié)節(jié)的形成。目前國際上一個非常明確的致病因素是病人在幼兒期頸部有X線照射時，會引起甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的高發(fā)，因?yàn)閄線會引起DNA的改變；一部分可能與現(xiàn)在的檢測技術(shù)發(fā)展有密切的關(guān)系。以前體檢做甲狀腺檢查時，多采取外科觸診的方式，甲狀腺結(jié)節(jié)的位置比較隱蔽，往往難以發(fā)現(xiàn)小的甲狀腺結(jié)節(jié)，還與體檢者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，所以結(jié)節(jié)的檢出率也非常低[1-3]。現(xiàn)代社會甲狀腺檢查普及率增高，對結(jié)節(jié)的檢出率也越來越高；碘過量也會出現(xiàn)結(jié)節(jié)。專家認(rèn)為沿海地區(qū)的居民由于長期進(jìn)食大量含碘的海產(chǎn)品，會比內(nèi)陸地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率要高，特別是我國普及食碘鹽以后，大脖病少了，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的犯病率卻高了。甲狀腺結(jié)節(jié)是非常常見的疾病，它是指局部的甲狀腺細(xì)胞生長異常導(dǎo)致的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)可由多種病因引起：如增生性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，包括碘的過高或過低；甲狀腺的良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫、炎癥性的結(jié)節(jié)，包括急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。甲狀腺結(jié)節(jié)治療的關(guān)鍵點(diǎn)是如何正確診斷良惡性結(jié)節(jié)，主要是因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)良性與惡性預(yù)后差異大、治療方案迥異，因此良惡性結(jié)節(jié)的診斷對患者后期治療至關(guān)重要[4]。本次研究將隨機(jī)選取2018年5月-2021年11月在本科室接受檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者104例作為研究對象，研究探討甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷應(yīng)用多層螺旋CT的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2021年11月在本科室接受檢查的104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為本次研究的對象，所有患者進(jìn)行多層螺旋CT檢查，觀察對比患者CT檢查情況。其中男54例，女50例；結(jié)節(jié)類型及個數(shù)：143枚結(jié)節(jié)，其中79枚良性、64枚惡性。惡性包括：57例乳頭狀癌、6例髓樣癌、1例濾泡性癌。良性14～77歲，平均（54.8±11.3）歲；惡性17～87歲，平均（48.5±14.7）歲。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行多層螺旋CT檢查，采用西門子第二代雙源CT（SOMATOM Definition Flash）多層螺旋CT儀器進(jìn)行檢查，具體步驟、流程如下：醫(yī)生指導(dǎo)患者平躺于檢查床上，充分暴露檢查部位，平掃時，囑咐患者保持平穩(wěn)呼吸，掃描過程中禁止行吞咽動作；增強(qiáng)掃描：平掃結(jié)束后，注射造影劑是歐乃派克300mg/mL，注射完成后延遲15s掃描。掃描結(jié)束后，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT診斷醫(yī)師共同閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

①104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)病理檢查結(jié)果；②多層螺旋CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果比較；③甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷應(yīng)用多層螺旋CT的效果的研究的計量數(shù)據(jù)（）和計數(shù)數(shù)據(jù)（%）輸入到統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）中，用t、χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)病理檢查結(jié)果

104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中有143枚結(jié)節(jié)，其中79枚良性、64枚惡性。惡性包括：57例乳頭狀癌、6例髓樣癌、1例濾泡性癌。

2.2 對比多層螺旋CT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果

104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中CT診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對比多層螺旋CT 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果（n，%）

2.3 對比不同方案甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)

良性結(jié)節(jié)者與惡性結(jié)節(jié)者影像特征對比具有差異，具體特征對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后效果比較[n（%）]

3 討論

在臨床工作中對于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查常常采用超聲波和CT的影像學(xué)方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT的診斷精度逐年提高，結(jié)節(jié)的大小不再是結(jié)節(jié)是否嚴(yán)重的指標(biāo)，局部的血流情況是否有沙粒樣鈣化、形狀是否規(guī)則等，都是判斷結(jié)節(jié)的良性和惡性的影像學(xué)指標(biāo)。甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變概率一般在10%左右：在良性結(jié)節(jié)的隨訪當(dāng)中，通過影像學(xué)檢查高度懷疑惡變的結(jié)節(jié)，最后手術(shù)石蠟切片確認(rèn)是癌性的概率為10%左右?，F(xiàn)在常規(guī)術(shù)前有一種檢查叫超聲引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)檢查，對術(shù)前良惡性定性至關(guān)重要，即使檢查結(jié)果是良性病灶，也有10%假陰性的可能，比如10%檢查結(jié)果是良性病變，其實(shí)是惡性病變，所以這種檢查也不是100%能定性。最終還是通過術(shù)后的石蠟切片做最終定性。所以對于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前通過影像學(xué)初步篩查判定，最終結(jié)果需要根據(jù)石蠟切片進(jìn)行定性。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高，可以達(dá)到20%～70%，而其中甲狀腺結(jié)節(jié)有5%～10%是惡性的，所以得了甲狀腺結(jié)節(jié)一定要重視。甲狀腺結(jié)節(jié)治療重點(diǎn)是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，因?yàn)橹委熐耙鞔_結(jié)節(jié)的性質(zhì)，良惡性的治療方案迥異，如果甲狀腺結(jié)節(jié)大小不超過1.5cm且為良性，可先進(jìn)行觀察，但是良性結(jié)節(jié)相對比較大的情況下，出現(xiàn)了一些壓迫癥狀的情況，如壓迫了氣管，出現(xiàn)呼吸困難，病人覺得憋氣，壓迫了食道，出現(xiàn)吞咽困難，病人吃東西覺得有哽咽感，壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞的情況下，即便是良性結(jié)節(jié)，也需要手術(shù)干預(yù)治療；如果是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以做單側(cè)葉的切除或者甲狀腺的全切；如果是自身免疫性疾病導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)，需要進(jìn)行甲亢或者甲減的治療，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療因人而異，建議在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，首先對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷，在明確性質(zhì)之后再進(jìn)行相應(yīng)的治療。以往對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷通過甲狀腺超聲引導(dǎo)下穿刺病理檢查進(jìn)行判斷，甲狀腺超聲引導(dǎo)下穿刺病理活檢這是檢查甲狀腺的一種方法，是在超聲引導(dǎo)下，用抽血的細(xì)針頭穿刺甲狀腺，抽取一定甲狀腺組織做病理的一種方法。臨床上比較多見于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的篩查。甲狀腺結(jié)節(jié)，已經(jīng)屬于內(nèi)分泌科常見的疾病，大部分都是良性的，但是也有一定的惡性可能。如果是單發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié)，伴有豐富的血流信號，邊界不是很清楚，有明顯的鈣化，有腫大的淋巴結(jié)，都需要排除甲狀腺癌的可能。甲狀腺超聲引導(dǎo)下穿刺活檢分為兩種情況，如果患者較小結(jié)節(jié)：病變較小、血運(yùn)較豐富情況下，細(xì)針進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，稱FNA，通過細(xì)針穿刺活檢，取出部分細(xì)胞進(jìn)行涂片、基因檢測，所取細(xì)胞量較小，不可進(jìn)行免疫組化等進(jìn)一步檢查。如甲狀腺乳頭狀癌可進(jìn)行BRAF基因檢測，觀察有無基因突變，可作為診斷佐證；較大良性結(jié)節(jié)：采用粗針活檢，取組織切片進(jìn)行免疫組化，可獲得最好的病理診斷，但是甲狀腺穿刺活檢屬于有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險，因此確定是否進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺，一定要評估穿刺的必要性、分可行性以及風(fēng)險性，掌握好穿刺的適應(yīng)證和禁忌證；如果患者存在嚴(yán)重的出血傾向，比如合并未治愈的凝血功能障礙性疾病，患者存在尚未糾正的高凝血傾向，有發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓潛在風(fēng)險者，患者存在不穩(wěn)定型的頸動脈斑塊，斑塊有脫落風(fēng)險者、患者因意識障礙或者頸部伸展障礙，還有發(fā)生持續(xù)劇烈咳嗽的患者、難以有效配合穿刺者，以上患者均不建議進(jìn)行穿刺[5-6]。近年來，我國科技飛速發(fā)展，CT技術(shù)也取得不小的成績，64排螺旋CT是目前比較先進(jìn)的一個CT設(shè)備，具有64組探測器，可以同時分別對各自連接的探測器接收的X線所產(chǎn)生的電信號進(jìn)行采集和輸出，64排螺旋CT在1個周期內(nèi)可以獲得64幅的圖像，這樣覆蓋的范圍更長，比如在20s左右就可以完成從胸廓上口到恥骨聯(lián)合整個軀干的掃描，它的掃描時間也進(jìn)一步縮短，掃描的層厚更薄，64排CT可以快速完成0.625mm層厚的心臟掃描[7-10]。CT檢查根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度較高的儀器對人體進(jìn)行測量，隨后電子計算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，即可攝下圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)細(xì)小病變，CT具有掃描時間快、圖像清晰、密度分辨率高、無重疊等特點(diǎn)，可用于多種疾病的檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)一般邊界清楚、表面光滑、包膜完整、形態(tài)規(guī)則、質(zhì)地中等，生長速度較緩慢。惡性結(jié)節(jié)邊界不清楚、表面不光滑、形態(tài)也不規(guī)則、包膜不完整、質(zhì)地比較硬，縱橫比＞1，血流信號豐富，會有一些鈣化，生長速度較快；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)生可以通過甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、直立狀生長以及有沒有鈣化、血流情況初步得出結(jié)論，甲狀腺結(jié)節(jié)4類以上的需要考慮有甲狀腺癌的可能，需要進(jìn)一步行細(xì)針穿刺來明確，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)合BRAF基因檢測可以有力的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，如果甲狀腺結(jié)節(jié)考慮是惡性首選手術(shù)治療，相對可以選擇開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)，均能達(dá)到較好的臨床效果且預(yù)后非常好。針對CT考慮良性結(jié)節(jié)需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小做出合理選擇，部分結(jié)節(jié)比較小的只需要觀察，每半年進(jìn)行復(fù)查就可以，對于比較大的良性結(jié)節(jié)可以考慮手術(shù)治療或者微波消融治療，都能得到好的治療效果。所以出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要過分擔(dān)心，甲狀腺結(jié)節(jié)即使是惡性的，預(yù)后也非常好，遇到問題需要及時到甲狀腺外科就診，根據(jù)醫(yī)生的意見結(jié)合自身需求選擇合理的治療方式[11-14]。本次研究將隨機(jī)選取2018年5月-2021年11月在本科室接受治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者104例作為本次研究的對象，研究探討甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷應(yīng)用多層螺旋CT的效果，數(shù)據(jù)顯示104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中結(jié)節(jié)類型及個數(shù)：143枚結(jié)節(jié)，其中79枚良性、64枚惡性。惡性包括：57例乳頭狀癌、6例髓樣癌、1例濾泡性癌。104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中CT檢出甲狀腺良性結(jié)節(jié)76枚（96.20%）、漏診3枚（3.80%），甲狀腺惡性結(jié)節(jié)61枚（95.31%）、漏診3枚（3.80%），CT診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；良性結(jié)節(jié)者與惡性結(jié)節(jié)者影像特征對比具有差異，具體特征對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在李麗[15]研究中就分析了多層螺旋CT在甲狀腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值，在其研究中對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行病理學(xué)診斷以及多層螺旋CT掃描診斷，研究結(jié)果顯示186例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中良性164枚，惡性62枚，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的細(xì)顆粒鈣化，病灶單發(fā)的比例更低；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者中出現(xiàn)包膜，增強(qiáng)后邊緣清晰以及邊緣清晰的比例更高，和本研究結(jié)果類似，能夠說明多層螺旋CT技術(shù)具有很高的優(yōu)越性，在臨床上有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，值得臨床推廣和應(yīng)用。

綜上所述，多層螺旋CT檢查早鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中運(yùn)用效果十分顯著，檢查準(zhǔn)確較高，通過對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的有效鑒別，為患者后期治療提高科學(xué)指導(dǎo)，是一種非常科學(xué)有效的檢查方式，具有很高的臨床價值，值得臨床應(yīng)用推廣。