胡曉晨，馮苗，曾倩

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院1手術(shù)室，2麻醉科，河南 新鄭 451100

甲狀腺癌是常見的頭頸部腫瘤之一，包括分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化型甲狀腺癌三大類，其中以分化型甲狀腺癌最為常見，在所有甲狀腺癌中占比高達90%[1]。手術(shù)治療是阻止甲狀腺癌進展、延長患者生存期的重要手段。在甲狀腺癌中，改良性頸清掃術(shù)較為常用，該手術(shù)可改善患者頸部外觀及肌肉功能，提高患者生活質(zhì)量，但患者術(shù)后出現(xiàn)面頸部腫脹、頸肩部皮膚感覺缺失等并發(fā)癥的報道屢見不鮮[2]。近年來，相關(guān)研究指出，多功能保留頸清掃術(shù)能在保障頸部良好外觀及完整功能的基礎(chǔ)上對甲狀腺腫瘤進行根治性切除，有利于改善患者生活質(zhì)量[3]。根據(jù)甲狀腺癌的臨床分型，腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部（單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)或上縱隔淋巴結(jié)）即為頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN1b期分化型甲狀腺癌[4]。目前，多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌的臨床研究較少，該手術(shù)方案對患者的療效尚未明確。本研究探討多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌的療效及對復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2018年12月在河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的cN1b期分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后進行手術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為cN1b期分化型甲狀腺癌；②未合并其他部位惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②免疫功能缺陷；③合并血液系統(tǒng)疾病，合并重要器官嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入206例cN1b期分化型甲狀腺癌患者，按照手術(shù)方案的不同分為對照組113例和觀察組93例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完善喉鏡等常規(guī)檢查，術(shù)前1晚禁食禁水，手術(shù)當(dāng)天行局部皮膚清潔，耳后上緣適當(dāng)備皮。采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^稍高腳低位，以枕墊肩，頭后仰，使得頸部充分暴露；于下頸部做一長10～12 cm弧形切口，應(yīng)用高頻電刀緊貼頸闊肌深面進行頸部皮瓣游離。

對照組患者行改良式頸清掃術(shù)。先將可疑結(jié)節(jié)腺葉組織切除，術(shù)中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以甲狀腺全切，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，接著擴大皮瓣范圍，再行頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌。術(shù)后石蠟切片進一步明確病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

觀察組患者予以多功能保留頸清掃術(shù)治療，并對神經(jīng)血管予以保護。①保留枕小神經(jīng)：在分離斜方肌前緣上部時，注意探尋淺面的枕小神經(jīng)，并沿表面清除軟組織、淋巴結(jié)至頸部。②保留耳大神經(jīng)：在游離皮瓣及胸鎖乳突肌后緣中上部時應(yīng)避免損傷該神經(jīng)，并在發(fā)現(xiàn)耳大神經(jīng)后沿神經(jīng)表面鈍性分離、保護。③保留鎖骨上皮神經(jīng)外支：鎖骨上皮神經(jīng)外支源于頸Ⅳ神經(jīng)根，分出數(shù)支至鎖骨下壁及斜方肌下、外表面，扇形展開分為內(nèi)、中、外3支；內(nèi)、外2支神經(jīng)分布于淺表面，術(shù)中難以保留，而外支位于深部，可在斜方肌表面解離，并向上保留至頸Ⅳ神經(jīng)根。④保留頸橫動靜脈：頸橫動靜脈是沿鎖骨上橫過頸根部的并行血管，術(shù)中需結(jié)扎其向上的細小分支，沿血管表面分離，保留動靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查 對兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，包括清掃的淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)量等，按頸部淋巴結(jié)分區(qū)[5]分別予以統(tǒng)計。

1.3.2 臨床療效 以電話隨訪或者來院復(fù)查的方式隨訪2年，隨訪截止時間為2020年12月。比較兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括抬肩困難、咽瘺、頸部變形、周圍神經(jīng)麻木。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果的比較

兩組患者清掃的淋巴結(jié)總數(shù)及陽性淋巴結(jié)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

2.2 臨床療效的比較

隨訪結(jié)果顯示，206例患者隨訪時間為12～24個月，無失訪病例，回訪率為100%。隨訪期間，觀察組有7例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.53%（7/93），對照組有19例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.81%（19/113），觀察組患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.291，P=0.007）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.68%（9/93），低于對照組的20.35%（23/113），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.432，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率不斷升高，在女性人群中多發(fā)，占女性惡性腫瘤的5%[6]。分化型甲狀腺癌屬中低度惡性的腫瘤，生長較慢，該類型腫瘤易侵犯血管，隨著腫瘤生長、轉(zhuǎn)移，會侵犯肺、肝等器官或其他組織，對患者健康危害較大[7]。手術(shù)治療是甲狀腺癌患者最有效的治療方法之一，傳統(tǒng)手術(shù)需清除頸淋巴結(jié)，術(shù)中需切除患者胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后不理想[8]。尋求安全、高效的手術(shù)方案，對保障患者生命安全、改善預(yù)后意義重大。

分析解剖及病理得出，通過將患者局部神經(jīng)、肌肉、血管表面筋膜等完整剝離，并完整切除筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織，可達到最大限度保留功能結(jié)構(gòu)的目的，同時可進行根治性頸清掃術(shù)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，既能達到療效，又提高了患者生活質(zhì)量[9]。本研究對206例患者分別予以改良式頸清掃術(shù)及多功能保留頸清掃術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)效果比較無明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[10]。

相關(guān)研究報道，多功能保留頸清掃術(shù)可最大限度地保留頸橫動脈與靜脈、鎖骨上皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及耳大神經(jīng)，手術(shù)對患者預(yù)后的影響較小[11-12]，而改良式頸清掃術(shù)對上述血管、神經(jīng)均會造成較為嚴(yán)重的損傷，不利于患者預(yù)后。本研究中，觀察組患者并發(fā)癥（抬肩困難、咽瘺、頸部變形、周圍神經(jīng)麻木）總發(fā)生率為9.68%，低于對照組的20.35%，可見多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌安全性更高，與文建壹等[13]研究結(jié)果相符。近年有較多學(xué)者比較了改良式頸清掃術(shù)及多功能保留頸清掃術(shù)的復(fù)發(fā)率及生存率，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方案在復(fù)發(fā)率、生存率方面比較并無明顯差異[13-14]，這與本研究結(jié)果存在一定偏倚。本研究中，采用多功能保留頸清掃術(shù)治療患者的術(shù)后2年復(fù)發(fā)率更低，分析導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚的原因可能為本研究中納入樣本量較少。

綜上所述，對cN1b期分化型甲狀腺癌患者采用多功能保留頸清掃術(shù)治療，根治效果較好，并盡可能地保留了頸部功能，顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。