金少楓，蘇坤陽，陳畢能，林友聰，呂輝照

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院，福建 泉州 362000)

橈骨遠端骨折是老年人常見的骨折之一。閉合性橈骨遠端骨折多采用手法復位石膏、支具或夾板外固定治療，可獲得滿意的臨床療效[1]；但也有部分患者因治療后未進行及時有效的功能鍛煉，殘留腕部指淺、深屈肌腱粘連，從而出現(xiàn)手指屈伸功能障礙[2-3]。對于腕部指淺、深屈肌腱粘連非手術(shù)治療失敗的患者，往往需要通過手術(shù)進行干預，但手術(shù)后肌腱粘連可能還會加重或出現(xiàn)復發(fā)[4]。如何減少肌腱粘連松解術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷和降低復發(fā)率，一直是學界研究和關(guān)注的熱點。隨著肌骨超聲技術(shù)的不斷普及和推廣，該技術(shù)對肌腱粘連的診斷逐漸獲得醫(yī)生的認可，但臨床上有關(guān)超聲引導下經(jīng)皮松解術(shù)治療肌腱粘連的報道較少。為了探討超聲引導下經(jīng)皮松解術(shù)治療老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年3月至2021年1月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院住院治療的老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連患者為研究對象。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①年齡≥55歲；②橈骨遠端骨折骨痂已愈合，骨折對位對線滿意；③符合《手外科手術(shù)學》中腕部指淺、深屈肌腱粘連的診斷標準[5]；④B型超聲檢查顯示肌腱移動度減少，肌腱周圍有粘連帶；⑤同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①精神疾病者；②術(shù)后不配合完成康復訓練者；③合并嚴重骨質(zhì)疏松癥者；④腕部或手指有外傷史者；⑤合并嚴重的心腦血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；⑥腕部皮膚有感染者；⑦腕部有皮膚病者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)入組順序，采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為經(jīng)皮松解組和切開松解組。

2.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患者取平臥位，上肢常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌巾。

2.2.1經(jīng)皮松解組 采用超聲引導下經(jīng)皮肌腱粘連松解術(shù)治療。于前臂掌側(cè)正中腕橫紋上方3～5 cm處做一長約0.5 cm的橫形切口，采用蚊氏鉗鈍性分離皮下組織、屈肌筋膜，于切口內(nèi)置入手外科15°斜角肌腱剝離器直達屈肌間室。被動屈伸活動患者手指，確定需松解的肌腱。以中指為例，將便攜式超聲診斷儀(索諾星科技有限公司生產(chǎn)，線性探頭頻率設(shè)為 7.5～10.0 MHz，探測深度設(shè)為3～4 cm)的探頭平行腕橫紋并壓緊皮膚，屈伸活動中指，超聲下確定中指淺、深屈肌腱位置；然后將探頭方向調(diào)整至平行肌腱，肌腱剝離器沿中指淺屈肌腱緩慢推進，到達超聲指示的粘連帶時，將中指置于最大伸直位，剝離器改為包繞肌腱緩慢旋轉(zhuǎn)推進，直至完全通過粘連帶。采用同樣方法剝離中指深屈肌腱后，被動伸直中指，若中指可達輕度背伸位即提示肌腱松解成功。其余手指采用與中指相同的方法行經(jīng)皮肌腱粘連松解術(shù)。術(shù)后無菌敷料包扎。

2.2.2切開松解組 采用切開肌腱粘連松解術(shù)治療。自前臂掌側(cè)正中腕橫紋中點向近端做S形切口，長5～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、腕橫韌帶，注意保護正中神經(jīng)，逐條探查腕管內(nèi)屈肌腱，銳性切除肌腱粘連帶。被動屈伸手指，若手指可達輕度過伸位即提示肌腱松解成功。吻合腕橫韌帶后，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每日1次，每次75 mg。術(shù)后第1天開始緩慢屈伸患指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，在最大限度屈曲位和伸直位各保持30 s，每次2～3組，每天3～4次，持續(xù)4 d。術(shù)后第5天開始佩戴手部動力支具背伸牽引，配合掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉，每天佩戴6～8 h；不佩戴支具期間，逐漸增加患指主、被動屈伸鍛煉次數(shù)和強度，直至掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動屈伸活動度接近被動屈伸最大限度?？祻湾憻捁?2周。

2.4 療效評定方法分別于術(shù)前和術(shù)后1周，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價手指疼痛程度；分別于術(shù)前和術(shù)后3個月，采用手指關(guān)節(jié)總主動活動度(total active movement，TAM)[6]評價手指活動能力，采用手部功能獨立性量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)評價手指日常生活活動能力[7]，采用明尼蘇達手靈巧度測驗(Minnesota manual dexterity test，MMDT)[8]評價手指靈巧度，通過超聲測量肌腱移動度和粘連帶厚度以評價肌腱粘連程度[9]；并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。手指關(guān)節(jié)TAM測量采用手部屈曲功能測量器測量近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)、遠指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)和掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joint，MP)的屈伸活動度，手指關(guān)節(jié)TAM為PIP、DIP和MP主動屈曲度之和減去PIP、DIP和MP主動伸直受限度之和。手部FIM評估內(nèi)容包括進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁等6項內(nèi)容，每項最高分為7分、最低分為1分，總分最高42分、最低6分，分值越高手指日常活動能力越好。MMDT包括放置測驗和翻轉(zhuǎn)測驗，放置測驗：記錄患手將60枚厚度1.8 cm、直徑3.6 cm的棋子按規(guī)定順序從指定位置放到另一位置所花費的時間；翻轉(zhuǎn)測驗：記錄雙手將60枚棋子按規(guī)定順序從一面翻至另一面所花費的時間。將超聲診斷儀調(diào)整至適當頻率和深度，在縱軸上觀察屈肌腱，并在其圖像上找一處比較明顯的位置設(shè)為標志點，無痛范圍內(nèi)被動屈伸患指，測量標志點的移動距離，即為肌腱移動度；包裹肌腱的混雜中或低信號超聲影像寬度，即為肌腱粘連帶厚度。根據(jù)肌腱移動度和粘連帶厚度，將肌腱粘連程度分為輕度(肌腱移動度≥20 mm，肌腱粘連帶厚度≤4.0 mm)、中度(9 mm<肌腱移動度<20 mm，4.0 mm<肌腱粘連帶厚度<5 mm)和重度(0≤肌腱移動度≤9 mm，肌腱粘連帶厚度≥5.0 mm)。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、橈骨遠端骨折AO分型、肌腱粘連程度、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較及手指疼痛VAS評分、手指關(guān)節(jié)TAM、手部FIM評分、MMDT中放置測驗所需時間、MMDT中翻轉(zhuǎn)測驗所需時間、肌腱移動度、肌腱粘連帶厚度的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入58例患者，其中經(jīng)皮松解組33例、切開松解組25例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的基線資料

3.2 療效和安全性評價結(jié)果

3.2.1手指疼痛VAS評分 術(shù)前，2組患者的手指疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后1周，經(jīng)皮松解組的VAS評分與術(shù)前的差異無統(tǒng)計學意義，切開松解組的VAS評分高于術(shù)前，經(jīng)皮松解組的VAS評分低于切開松解組(表2)。

表2 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手指疼痛視覺模擬量表評分

3.2.2手指關(guān)節(jié)TAM 術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的手指關(guān)節(jié)TAM比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的手指關(guān)節(jié)TAM均高于術(shù)前(表3)。

表3 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手指關(guān)節(jié)總主動活動度

3.2.3手部FIM評分 術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的手部FIM評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的手部FIM評分均高于術(shù)前(表4)。

表4 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的手部功能獨立性量表評分

3.2.4MMDT結(jié)果 術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的放置測驗所需時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的放置測驗所需時間均短于術(shù)前(表5)。術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的翻轉(zhuǎn)測驗所需時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的翻轉(zhuǎn)測驗所需時間均短于術(shù)前(表6)。

表5 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的放置測驗所需時間

表6 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的翻轉(zhuǎn)測驗所需時間

3.2.5肌腱移動度和粘連帶厚度 術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的肌腱移動度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的肌腱移動度均大于術(shù)前(表7)。術(shù)前和術(shù)后3個月，2組患者的肌腱粘連帶厚度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，2組患者的肌腱粘連帶厚度均小于術(shù)前(表8)。

表7 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的肌腱移動度

表8 2組老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連患者的肌腱粘連帶厚度

3.2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 經(jīng)皮松解組1例出現(xiàn)切口淺表感染，1例出現(xiàn)切口延遲愈合，1例出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)換藥后感染得到控制、切口得以愈合、血腫自行消失；1例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后神經(jīng)功能得以恢復；1例出現(xiàn)腕部肌腱再粘連，給予切開肌腱粘連松解術(shù)治療后粘連得以解除。切開松解組2例出現(xiàn)切口淺表感染，1例出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)換藥后感染得到控制、血腫自行消失；3例出現(xiàn)切口延遲愈合，其中2例經(jīng)換藥后切口愈合，1例行清創(chuàng)縫合術(shù)后切口愈合；1例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后神經(jīng)功能得以恢復；5例出現(xiàn)腕部屈肌腱再粘連，其中2例經(jīng)二期切開肌腱粘連松解后粘連得以解除，3例經(jīng)二期切開肌腱粘連松解后仍殘留不同程度屈肌腱粘連。經(jīng)皮松解組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開松解組(χ2=7.408，P=0.006)。

3.3 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1、圖2。

圖1 腕部指屈肌腱粘連超聲引導下經(jīng)皮松解手術(shù)前后圖片

圖2 腕部指屈肌腱粘連切開松解手術(shù)前后圖片

4 討 論

老年橈骨遠端閉合性骨折經(jīng)非手術(shù)治療后，部分患者會出現(xiàn)腕部或前臂肌腱粘連，一旦出現(xiàn)嚴重肌腱粘連則需要手術(shù)進行干預[11-13]。對于腕部嚴重屈肌腱粘連，經(jīng)典的手術(shù)方法是直視下切開肌腱松解，但該方法需要打開腕橫韌帶和腱鞘，組織損傷較大，而且若術(shù)后功能鍛煉不到位，還會出現(xiàn)肌腱再次粘連、切口感染等并發(fā)癥，這些都將影響切開肌腱粘連松解術(shù)后的效果[14]。本研究中，切開松解組5例出現(xiàn)腕部屈肌腱再粘連，考慮與術(shù)中松解時廣泛剝離和切除鞘管失去潤滑作用有關(guān)。除了提高肌腱松解剝離過程中的精細程度[15]，或使用防粘連產(chǎn)品外[16-18]，國內(nèi)外報道中尚未見到其他減少術(shù)后肌腱粘連的方法，因此如何減少松解過程中的繼發(fā)損傷和提高松解效率已成為骨科和康復科醫(yī)生需要面臨的問題。

隨著肌骨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前臨床上已經(jīng)可以通過超聲技術(shù)來精準定位肌腱病損的部位和程度[19-20]。有學者[21]采用超聲引導下經(jīng)皮切除腕管支持帶治療腕管綜合征，并取得了滿意的臨床療效。Bruder等[22]研究發(fā)現(xiàn)，尺橈骨骨折后前臂肌腱粘連的原因為骨折后腱鞘破裂，包繞肌腱的血腫肌化和瘢痕化所致，這與肌腱斷裂吻合后肌腱纖維增生粘連有所不同[23]。腕部肌腱粘連在超聲下表現(xiàn)為肌腱移動度小于(22.6±7.1)mm，粘連帶厚度增加，與周圍組織分界不清，回聲雜亂[24]。目前肌骨超聲下定位腕部屈肌腱粘連部位已具有可行性，因此臨床上我們嘗試采用超聲引導下經(jīng)皮松解術(shù)治療老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指淺、深屈肌腱粘連，并發(fā)現(xiàn)該類型粘連與肌腱斷裂吻合口粘連難以剝離不同，此類粘連通過肌腱剝離器緩慢旋轉(zhuǎn)推進可以完全剝離粘連的組織。雖然在推進肌腱剝離器時也存在一定的阻力，但該阻力適中，一旦突破粘連帶邊緣，就能輕松剝離整個粘連組織。超聲下可見剝離器瞬間突破粘連帶，退出剝離器后可見肌腱與周圍組織之間出現(xiàn)寬約1 mm的線性低信號帶。這可能與血腫形成的粘連瘢痕中包含的膠原纖維較少有關(guān)，而且由于腱鞘的阻隔，突入腱鞘內(nèi)的粘連組織厚度較薄，導致瘢痕與肌腱粘連的程度有限，可以通過鈍性操作進行剝離。

在超聲引導下通過精準定位粘連的肌腱，并結(jié)合術(shù)中動態(tài)觀察肌腱的滑動，我們僅通過長約0.5 cm的切口置入手外科15°斜角肌腱剝離器就可以沿腱鞘等自然腔隙直達粘連處。此方法對非粘連段肌腱和周圍腱鞘的損傷或干擾較小，術(shù)后疼痛相應減輕，而且術(shù)后再次出現(xiàn)肌腱粘連的概率也較小。此外，在超聲引導下可以根據(jù)術(shù)前制定的松解肌腱方案，針對性地松解粘連的肌腱，無需過多地翻找探查所有肌腱，而且剝離器可以精準剝離粘連帶，無需過多干擾正常區(qū)域的肌腱，這也可以減少術(shù)后肌腱再粘連的發(fā)生。

Plotkin等[25]研究發(fā)現(xiàn)，骨折所導致的肌腱粘連帶并非360°環(huán)繞肌腱，MRI表現(xiàn)為部分片狀或點狀粘連。我們發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮肌腱松解過程中剝離器在環(huán)繞推進剝離粘連帶時，屈肌腱周圍并非360°都存在阻力，而是在某些方向有阻力。腕管內(nèi)部分肌腱重疊會影響超聲對肌腱進行360°探查，因此無法在超聲下證實上述觀點。當然，這種肌腱部分粘連的形式也降低了經(jīng)皮肌腱松解的難度。但超聲引導下經(jīng)皮肌腱松解術(shù)也有其局限性。首先，超聲下腕管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的分辨與直視下完全不同，需要醫(yī)生具備熟練的超聲操作技能；其次，雖然經(jīng)皮肌腱剝離術(shù)屬鈍性松解，但仍需在超聲下明確定位需松解的肌腱才可進行操作，否則仍存在過度剝離損傷腱鞘引起繼發(fā)性肌腱粘連的風險。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導下經(jīng)皮松解術(shù)與切開松解術(shù)治療老年橈骨遠端骨折非手術(shù)治療后腕部指屈肌腱粘連的療效相當，但前者較后者創(chuàng)傷更小、安全性更高。