顏佳鳳，陳本寶

(舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

隱匿性骨折是指骨折斷裂不明顯的細(xì)微骨折，常見于骨骼形態(tài)特殊和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位[1]。踝關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置特殊，在遭受外力時(shí)易發(fā)生隱匿性骨折[2]。臨床上采用X線診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折極易漏診或誤診[3]。對于隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折，如不能及時(shí)診斷，會(huì)影響治療方案的制定，延誤病情[4]。多層螺旋CT分辨率高、圖像清晰，且能應(yīng)用三維重建技術(shù)對檢查部位進(jìn)行立體顯像，可避免組織重疊，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，但其對軟組織損傷、骨小梁微骨折的診斷效果較差[5]。MRI具有較高的軟組織分辨率，診斷骨髓腔出血和骨髓水腫的靈敏度較高，有利于微骨折的診斷[6]。因此，采用多層螺旋CT聯(lián)合MRI，理論上能夠進(jìn)一步提高診斷隱匿性骨折的靈敏性和準(zhǔn)確性。為了探討多層螺旋CT聯(lián)合MRI在隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了該項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月在舟山市中醫(yī)院就診的足踝部外傷患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①有明確外傷史，就診時(shí)足踝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限；②X線檢查為陰性，但臨床高度懷疑踝關(guān)節(jié)骨折；③行多層螺旋CT及MRI檢查；④影像學(xué)檢查均在受傷后5 d內(nèi)進(jìn)行；⑤采用手術(shù)治療，且術(shù)中明確踝關(guān)節(jié)是否骨折；⑥病例資料完整，影像圖片清晰。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并先天性踝關(guān)節(jié)畸形者；②病例資料存在常識(shí)性或邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 多層螺旋CT檢查方法采用美國GE620型124層螺旋CT行踝關(guān)節(jié)平掃。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，螺距1.375。掃描完成后在工作站進(jìn)行多平面重建、容積重建、表面遮蓋顯示等后期處理，選擇最佳圖像用于臨床診斷。

2.2 MRI檢查方法采用安科SuperVan1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)掃描踝關(guān)節(jié)，分別采用T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)和T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。T1WI：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)500 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)20 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣512×512。T2WI：TR 4300 ms，TE 90 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣512×512。

2.3 影像資料分析方法由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專業(yè)醫(yī)師分3次查閱患者的影像資料，然后進(jìn)行模擬診斷。第1次模擬診斷僅查閱患者的多層螺旋CT資料，第2次模擬診斷僅查閱患者的MRI資料，第3次模擬診斷同時(shí)查閱患者的多層螺旋CT和MRI資料，3次模擬診斷時(shí)間間隔1周。2名醫(yī)師獨(dú)立記錄各自的診斷結(jié)果，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見。診斷過程中所有影像資料均隱藏臨床資料和確診結(jié)果。根據(jù)手術(shù)確診結(jié)果，計(jì)算并比較多層螺旋CT、MRI及多層螺旋CT聯(lián)合MRI 3種診斷方法診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3種檢查方法靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。多層螺旋CT聯(lián)合MRI和多層螺旋CT、多層螺旋CT聯(lián)合MRI和MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度的組間比較均采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)；多層螺旋CT和MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度的組間比較均采用卡方檢驗(yàn)；3種檢測方法特異度的兩兩比較均采用Fisher確切概率法；采用Bonferroni法校正α，校正后α′=0.017。

3 結(jié) 果

共納入90例患者。男48例，女42例。年齡20～70歲，中位數(shù)39歲。受傷至影像學(xué)檢查時(shí)間為(3.27±1.21)d。經(jīng)手術(shù)確診，踝關(guān)節(jié)骨折患者83例。多層螺旋CT診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度為87.95%(73/83)、特異度為14.29%(1/7)、準(zhǔn)確度為82.22%(74/90)；MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度為92.77%(77/83)、特異度為42.86%(3/7)、準(zhǔn)確度為88.89%(80/90)；多層螺旋CT聯(lián)合MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度為98.80%(82/83)、特異度為85.71%(6/7)、準(zhǔn)確度為97.78%(88/90)。見表1。3種方法診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.702，P=0.021；χ2=7.255，P=0.027；χ2=10.432，P=0.001)；多層螺旋CT聯(lián)合MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于多層螺旋CT(χ2=6.231，P=0.013；P=0.008；χ2=10.432，P=0.001)，多層螺旋CT聯(lián)合MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和MRI比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.386，P=0.122；P=0.266；χ2=4.375，P=0.036)，多層螺旋CT診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和MRI比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.107，P=0.431；P=0.559；χ2=1.618，P=0.203)。典型病例圖片見圖1。

表1 不同方法診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的結(jié)果 單位：例

圖1 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折影像圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床常見骨折，由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨骼不規(guī)則，對于骨折斷裂不明顯的細(xì)微骨折，臨床診斷易發(fā)生漏診或誤診。踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折漏診或誤診會(huì)影響治療方案的制定，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活[7]。臨床診斷踝關(guān)節(jié)骨折的影像學(xué)檢查主要有X線、CT和MRI。對于隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折，骨皮質(zhì)和骨小梁均為微斷裂，而踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨骼不規(guī)則，加之軟組織損傷、血腫、血塊的干擾，X線檢查基本無法檢出，極易發(fā)生漏診或誤診[8-9]。多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、圖像清晰等特點(diǎn)，且能夠進(jìn)行多角度、多方位立體掃描，經(jīng)過后期三維成像處理，可以對骨折部位進(jìn)行全面觀察，在一定程度上能夠提高診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的準(zhǔn)確度[10]。然而，多層螺旋CT對于軟組織損傷的辨識(shí)效果一般，不能通過軟組織損傷診斷微骨折。因此，多層螺旋CT診斷隱匿性骨折存在一定的漏診率[11-12]。MRI對于骨髓腔內(nèi)出血和水腫異常敏感，骨折端充血、出血以及周圍水腫在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)[13-14]。臨床上可以根據(jù)局部血液和組織液改變引起的MRI異常信號(hào)診斷微骨折[15-16]。多層螺旋CT和MRI的成像原理不同，檢查的重點(diǎn)亦有差異，二者聯(lián)合使用能夠相互補(bǔ)充，更加全面地反映患者病情，進(jìn)而提高診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏性和準(zhǔn)確性[17-18]。但本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用多層螺旋CT聯(lián)合MRI診斷隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于多層螺旋CT，但與MRI相當(dāng)。本研究結(jié)論尚需開展大樣本多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。