王 炯

(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科,湖南 郴州 423000)

隨著近幾年來(lái)因?yàn)楦鞣N跌落事故、交通事故以及其他事故的頻發(fā),導(dǎo)致臨床上創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷的發(fā)病率正在不斷增加。創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷成為了臨床外科常見(jiàn)的疾病之一,該疾病會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷到患者的脊椎椎體,并累及周?chē)捻g帶和附件,將會(huì)影響患者的日常生活,并對(duì)于患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。臨床上檢查創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者主要是采用X線(xiàn)片(conventional radiographs,CR)方式,但是這一方式顯示患者的頸椎骨折的清晰度不夠,因此患者可能會(huì)被誤診。而核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)則是臨床上的新型檢查方式之一,能夠直接顯示椎間盤(pán)、韌帶復(fù)合體以及脊髓情況等,對(duì)于診斷具有重要的價(jià)值。應(yīng)用MRI檢查創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷可以提示患者脊髓受壓情況,并且表現(xiàn)出異常信號(hào)[2]。而影響創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者預(yù)后的因素非常多,但探索創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷預(yù)后的研究相對(duì)較少。目前已有報(bào)道MRI參數(shù)能夠用于預(yù)測(cè)頸椎脊髓損傷導(dǎo)致的癥狀的,但是MRI參數(shù)能夠?qū)?chuàng)傷性頸椎脊髓損傷進(jìn)行預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還需要進(jìn)一步證實(shí)。本研究將MRI檢查應(yīng)用在創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者中,使臨床相關(guān)疾病診斷、治療獲得依據(jù)作為參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取本院2020年8月-2021年3月50例創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者。男性26例,女性24例,年齡25-78歲,平均年齡為(47.51±2.04)歲。統(tǒng)計(jì)所有患者的受傷原因,其中,高空墜落傷10例,砸傷19例,交通意外傷19例,其他2例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者對(duì)研究知情;一般資料完整;傷后出現(xiàn)不同程度頸髓損傷;X線(xiàn)和CT檢查顯示,無(wú)明顯骨折或脫位。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在腦血管疾病;嚴(yán)重顱腦外傷;合并精神障礙;傷前曾實(shí)施頸部手術(shù)治療;合并慢性阻塞性肺疾病與糖尿病;不能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。

2 方法:使用德國(guó)的Siemens3.0TSkyra磁共振儀,對(duì)全部患者進(jìn)行MRI檢查。設(shè)置MRI參數(shù)為:(1)Se序列矢狀面T1WI:TR/TE為300ms/16ms;(2)TSE序列T2WI:TR/TE為3000ms/120ms;(3)橫軸位置:TR/TE為4100ms/132ms;層厚5mm,間距1mm。在對(duì)患者進(jìn)行掃描過(guò)程中,根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況來(lái)選擇橫斷型、冠狀型;GRE序列:TR/teminms450/full(23);SE序列T1WI與FIR序列檢查,TR/TE:2450ms/37.5ms。矩陣256×256。所有檢查內(nèi)容和項(xiàng)目均由專(zhuān)業(yè)影像學(xué)醫(yī)師實(shí)施,獲取患者的MRI圖像后,選擇2名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析,確保結(jié)果分析的準(zhǔn)確性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0分析數(shù)據(jù),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)以中位數(shù)及95%置信區(qū)間表示。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)用于評(píng)估觀察者及觀察者間的可靠性。Fisher精確檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)用于評(píng)價(jià)和對(duì)比組內(nèi)性別。Mann WhitneyU檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)分別用于比較組間不同與組內(nèi)不同。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)主要是用來(lái)對(duì)于變量之間的相干性進(jìn)行分析。而ROC曲線(xiàn)則主要是用來(lái)對(duì)SCI相關(guān)參數(shù)的精確分類(lèi)進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估。陰性預(yù)測(cè)值表示測(cè)試結(jié)果為陰性,并且診斷正確的患者所占比例;而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值代表測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性且診斷正確的患者所占比例。陽(yáng)性似然比為假陽(yáng)性率除以敏感性,陰性似然比為假陰性率除以特異性。

4 結(jié)果:對(duì)50例的創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者進(jìn)行研究,調(diào)查所有患者的臨床表現(xiàn):急性期25例(50%),亞急性期患者20例(40%),慢性期5例(10%)。其中不完全癱瘓的患者44例(88%)。而在這部分患者中,5例為中央脊髓綜合征,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為患者的上肢無(wú)力,5例伴尿失禁;在經(jīng)過(guò)治療之后,15例患者的癥狀得到顯著改善,癥狀發(fā)生改善者23例,無(wú)改善者6例。其余6例(12%)已經(jīng)完全癱瘓的患者,經(jīng)過(guò)治療,出現(xiàn)死亡1例,其余患者的癥狀未得到顯著改善。(1)患者M(jìn)RI表現(xiàn):①1例患者脊髓受壓萎縮變細(xì),并且MRI掃描為等信號(hào)變化。患病后,患者的樞椎與齒突結(jié)合處出現(xiàn)陳舊性骨折,并且存在脫位情況,而脊髓前后徑距離已經(jīng)達(dá)到2mm,甚至還出現(xiàn)萎縮癥狀。在對(duì)患者實(shí)施治療措施之后,肢體功能并未出現(xiàn)明顯的改善,且四肢不完全癱瘓。②42例脊髓水腫及增粗患者,T1WI為等低信號(hào),T2WI呈局灶性高信號(hào)。3個(gè)椎體節(jié)段水腫的有10例患者,其中6例亞急性期、6例急性期。在治療之后,患者得到一定的改善。2個(gè)椎體節(jié)段水腫20例,在實(shí)施治療措施后,好轉(zhuǎn)的患者有10例(亞急性4例,急性6例);1個(gè)椎體節(jié)段水腫的有11例患者,治療后顯著改善。③4例脊髓出血,T1WI稍高信號(hào),T2WI呈高信號(hào),患者完全癱瘓。④2例脊髓橫斷患者,在實(shí)施MRI檢查之后發(fā)現(xiàn),患者的脊髓斷端已經(jīng)分離,并且發(fā)生移位情況,T1WI為低信號(hào),T2WI呈不均勻高信號(hào),四肢癱瘓,出現(xiàn)死亡病例1例。另1例肢體功能無(wú)明顯的改善。⑤急性期脊髓呈等信號(hào)變化的1例,患者的癥狀得到顯著改善。(2)脊髓損傷合并頸椎骨折脫位情況:50例患者中,出現(xiàn)25例(50.00%))頸椎骨折脫位。其中,20例伴有不同程度的椎間盤(pán)突出;經(jīng)過(guò)MRI掃描之后,發(fā)現(xiàn)骨折脫位24例,MRI顯示率為96.00%;1例(4.00%)C1椎體后弓骨折未顯示。24例患者在經(jīng)過(guò)MRI掃描檢查之后,發(fā)現(xiàn)1例枕寰關(guān)節(jié)半脫位情況;1例患者出現(xiàn)齒突樞椎體結(jié)合部陳舊骨折,具體表現(xiàn)為脊髓受壓導(dǎo)致的萎縮;1例C2、C3椎體骨折導(dǎo)致的脊柱橫斷;1例C3椎體骨折;2例C3、C4椎體骨折;1例C4骨折;3例C4、C5骨折;2例C5、C6骨折;1例C6、C7移位性骨折。(3)伴脊髓外損傷患者臨床表現(xiàn)情況:50例創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者共出現(xiàn)3例硬膜外血腫,經(jīng)過(guò)MRI掃描提示T2W1呈現(xiàn)出梭形高信號(hào)且壓迫脊髓;1例棘突間韌帶損傷水腫;10例為椎旁軟組織水中,并且經(jīng)過(guò)MRI掃描提示T2W1呈片狀高信號(hào)。(4)椎間盤(pán)突出情況:50例創(chuàng)傷性脊髓損傷患者中,24例(48.00%)出現(xiàn)頸椎骨折脫位,其中20例患者合并不同程度的椎間盤(pán)突出癥;22例(44.00%)患者無(wú)骨折脫位情況,并且患者均存在不同程度的椎間盤(pán)突出。50例患者中存在44例(88.00%)椎間盤(pán)突出;其中22例存在單節(jié)間盤(pán)突出,雙節(jié)突出13例,3節(jié)突出9例。44例中頸椎生理曲度消失7例,過(guò)度屈曲11例。

討 論

近年來(lái),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,交通運(yùn)輸行業(yè)和建筑業(yè)獲得了迅速發(fā)展,交通事故和高處墜落傷事故發(fā)生率也在不斷上升,其導(dǎo)致的創(chuàng)傷性頸椎骨折脫位情況日益增加,并且患者常伴有脊髓損傷,導(dǎo)致患者的臨床治療難度持續(xù)上升[3]?；诖饲闆r下,創(chuàng)傷性脊髓損傷是臨床上一種常見(jiàn)病,脊髓損傷指的是人體脊髓功能與結(jié)構(gòu)在各種情況下受到嚴(yán)重的損傷,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙和自主神經(jīng)損傷等。創(chuàng)傷性脊髓損傷的特點(diǎn)為致殘率高、致死率高、預(yù)后效果差等。創(chuàng)傷性脊髓損傷患者是因?yàn)樯眢w受到重?fù)?所以受創(chuàng)區(qū)域十分容易出現(xiàn)椎間盤(pán)突出和破裂損傷,導(dǎo)致脊髓受壓;而患者出現(xiàn)的上臂軟弱情況嚴(yán)重程度比下肢更加高,甚至患者可能還會(huì)伴有膀胱障礙和感覺(jué)障礙。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療之后,創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者的各項(xiàng)功能得到了顯著恢復(fù),這意味著損傷為可逆狀態(tài)[4]。

磁共振成像(MRI)是利用原子核,在強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)發(fā)生共振產(chǎn)生的信號(hào),并且經(jīng)過(guò)圖像重建之后,獲取圖像。磁共振成像屬于核物理現(xiàn)象。1946年,哈佛大學(xué)的愛(ài)德華·珀賽爾最早提出核磁共振現(xiàn)象[5]。在這一物理現(xiàn)象下出現(xiàn)后,經(jīng)過(guò)進(jìn)一步深入研究發(fā)明了磁共振成像技術(shù)。1972年,保羅·勞特伯提出了一種對(duì)MRI信號(hào)進(jìn)行空間編碼的技術(shù),并基于此重建人體圖像。在化學(xué)、物理領(lǐng)域中,核磁共振作為一種分析手段,具有非常高的應(yīng)用率。但是直到1973年之后,才開(kāi)始在臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)中應(yīng)用核磁共振。為了避免核磁共振和核醫(yī)學(xué)中的放射成像技術(shù)混淆,后命名為磁共振成像術(shù)。因此,磁共振成像就是在靜態(tài)磁場(chǎng)中,通過(guò)一定頻率的射頻脈沖,在患者中應(yīng)用,可以刺激人體內(nèi)的氫質(zhì)子,并產(chǎn)生磁共振現(xiàn)象。脈沖停止后,質(zhì)子可以產(chǎn)生MR信號(hào)。通過(guò)處理空間編碼、MR信號(hào)的接收以及圖像重建,能夠產(chǎn)生MR信號(hào)[6]。一些專(zhuān)家則選擇采用1.5tmr掃描儀檢查了27例創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者,并且在MRI上發(fā)現(xiàn)了3種不同類(lèi)型的信號(hào)變化。I型為出血型,軸位T2WI顯示中心的大低信號(hào)區(qū)圍以較小范圍高信號(hào)環(huán),在急性期可見(jiàn)雙側(cè)灰白質(zhì)交界處類(lèi)圓形局灶性低信號(hào),也可以稱(chēng)之為“豬鼻征”。灰白質(zhì)交界處容易出血的原因可能是灰白質(zhì)交界處有大量毛細(xì)血管,此型沒(méi)有神經(jīng)功能恢復(fù),預(yù)后最差。II型為水腫型,矢狀位軸位T2WI在損傷區(qū)中心和周?chē)@示高信號(hào)。這種類(lèi)型的神經(jīng)恢復(fù)是最好的,至少是2次恢復(fù)或幾乎完全恢復(fù)。Ⅲ型為挫傷型。T2WI顯示,中心低信號(hào)區(qū)被大范圍的高信號(hào)環(huán)包圍。神經(jīng)功能恢復(fù)介于I型和II型之間。神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于髓內(nèi)出血量。出血較多的患者恢復(fù)較差,否則情況會(huì)更好,但至少可以改善一個(gè)水平。國(guó)外學(xué)者則對(duì)于8對(duì)12只SD大鼠采用撞擊法制作脊髓損傷模型,研究了神經(jīng)損傷、定量MRI與最終病理的關(guān)系。結(jié)果表明,早期MRI改變是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期功能喪失的必要指標(biāo)。其他人用Allen法在大鼠身上建立了不同程度的脊髓損傷。結(jié)果顯示,MRI顯示病變長(zhǎng)度與體質(zhì)量減輕高度的半平方根之間存在顯著相關(guān)性。認(rèn)為MRI顯示病灶長(zhǎng)度是判斷Allen法脊髓損傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。這些研究均證實(shí)MRI能反映脊髓損傷的程度[7-8]。本研究所選取的50例患者中,5例為中央脊髓綜合征,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為患者的上肢無(wú)力,5例伴尿失禁;在經(jīng)過(guò)治療之后,15例患者的癥狀得到顯著改善,癥狀發(fā)生改善者23例,無(wú)改善者6例。本次研究對(duì)于創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者采用MRI掃描頸椎骨折脫位患者,其中1例(4.00%)C1椎體后弓骨折未顯示;在經(jīng)過(guò)MRI掃描檢查之后發(fā)現(xiàn)1例枕寰關(guān)節(jié)半脫位。臨床上對(duì)于頸椎脊髓損傷的正確診斷過(guò)程中,觀察患者創(chuàng)傷性椎間盤(pán)突出可以起到重要的參考作用。脫垂、硬膜外出血等均會(huì)導(dǎo)致患者的脊髓受到損傷,甚至是出現(xiàn)四肢癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。另外,過(guò)度屈曲損傷還會(huì)侵犯單個(gè)或是多個(gè)椎間盤(pán),從而導(dǎo)致椎體后縱韌帶破損等。本次研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)度屈曲損傷患者有11例,44例中頸椎生理曲度消失7例。當(dāng)頸椎脊髓損傷患者受到損傷之后,脊髓內(nèi)出血、軟組織壞死等均是常見(jiàn)的損傷情況,并且這種病理改變?yōu)椴豢赡嫘該p傷。在本次研究中,脊髓出血4例,T1WI稍高信號(hào),T2WI呈高信號(hào),均表現(xiàn)為患者完全癱瘓。通過(guò)對(duì)于患者采取對(duì)癥治療措施之后,并無(wú)任何改善。另外,創(chuàng)傷性脊髓水腫預(yù)后和其水中分布情況存在一定的關(guān)聯(lián),并且1個(gè)椎體范圍經(jīng)過(guò)有效治療措施之后能夠得到顯著改善。本研究通過(guò)采用低場(chǎng)MRI能夠?yàn)榛颊叩膿p傷程度和損傷部位進(jìn)行有效評(píng)估,從而為臨床患者的治療提供一定參考,有利于患者評(píng)估預(yù)后。但是難以有效顯示患者的脊髓纖維束完整性,并且對(duì)于部分信號(hào)顯示不明顯,從而導(dǎo)致在創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者中應(yīng)用MRI存在一定的局限性。而基于脊髓外損傷患者臨床表現(xiàn)情況:50例創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者共出現(xiàn)硬膜外血腫3例,T2W1呈現(xiàn)出梭形高信號(hào),且壓迫脊髓;1例棘突間韌帶損傷水腫;10例為椎旁軟組織水腫,并且經(jīng)過(guò)MRI掃描提示T2W1呈片狀高信號(hào)。這意味著高磁場(chǎng)的MRI能夠?qū)⒒颊叩淖倒軆?nèi)結(jié)構(gòu)更好地顯示出來(lái),較好地顯示患者脊髓纖維束的完整性,能夠?qū)⒒颊叩膿p傷部位、損傷程度等情況有效反映出來(lái)。創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷常見(jiàn)的損傷主要包括:髓內(nèi)出血、脊髓水腫、脊髓受壓、脊髓橫斷等。Kakulas等對(duì)創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷的尸體進(jìn)行解剖,發(fā)現(xiàn)脊髓損傷之后脊髓組織會(huì)裂解破裂、出血,并且在短短幾分鐘之內(nèi)發(fā)生水腫,1-2個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的癥狀。而出血部位主要出現(xiàn)在灰質(zhì)中,完好的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,受到損傷的毛細(xì)血管血流減少,缺血,代謝產(chǎn)物聚集,從而出現(xiàn)吞噬細(xì)胞,脫髓鞘改變。經(jīng)過(guò)24小時(shí)之后,膠質(zhì)細(xì)胞增多,5-7天后將會(huì)形成膠質(zhì)纖維。也有專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為,完全性脊髓損傷主要發(fā)生在創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者受到創(chuàng)傷之后的0.5-1小時(shí),病變呈現(xiàn)出進(jìn)行性或持續(xù)性加重,6小時(shí)出血并累及全灰質(zhì),12小時(shí)發(fā)展至白質(zhì),24小時(shí)之后灰質(zhì)與周?chē)陌踪|(zhì)均已經(jīng)完全壞死。脊髓的壞死組織、退行性變組織將會(huì)被吞噬細(xì)胞移出。不全性脊髓損傷則主要呈現(xiàn)出灰質(zhì)片狀出血,但是損傷程度較輕,并且不是持續(xù)進(jìn)行的狀態(tài)[9]。白質(zhì)出血較少,神經(jīng)纖維完整,神經(jīng)細(xì)胞不完全退行性變。輕微的創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷后會(huì)導(dǎo)致灰質(zhì)小的出血灶,白質(zhì)無(wú)出血水腫,但是將會(huì)有少量的神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維出現(xiàn)退行性改變,不形成壞死區(qū)。而輕微的頸椎脊髓損傷自臨床中與脊髓振蕩非常相似。國(guó)家學(xué)者對(duì)于創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷在急性期的出血進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),主要是灰質(zhì)出血,但是也見(jiàn)于白質(zhì),而白質(zhì)則主要是圍繞著出血的灰質(zhì)表現(xiàn)為多種損傷,包括髓磷脂斷裂、軸突膨大、染色減少。通常情況下,白質(zhì)的損傷區(qū)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)原發(fā)灶,特別是在后柱。但當(dāng)前還尚未有任何證據(jù)標(biāo)明有大出血的阻塞。包括脊髓前、后動(dòng)脈以及溝動(dòng)脈。但是,在變形的白質(zhì)后柱上有閉塞的脊髓靜脈[10]。

綜上所述,創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者通過(guò)采用MRI進(jìn)行臨床診斷檢查,可以獲得良好的診斷效果。對(duì)于患者實(shí)施臨床MRI檢查,MRI表現(xiàn)可以明確顯示患者的臨床癥狀,為創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者的預(yù)后提供依據(jù)。本研究主要是基于患者的住院情況來(lái)觀察和評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,該研究結(jié)果是否符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步依舊還需要深入研究。因此,為了獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),可以采集更多的樣本,通過(guò)對(duì)不同型號(hào)的磁共振儀器進(jìn)行分析和對(duì)比,得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,相信創(chuàng)傷性頸椎脊髓損傷患者可以得到更好的治療。通過(guò)本研究還可以了解MRI在創(chuàng)傷性脊髓損傷中的作用,對(duì)患者預(yù)后可以起到一定的價(jià)值。但因?yàn)楸狙芯渴遣捎没仡櫺苑治鲅芯?所以研究結(jié)果可能會(huì)存在一定的片面性問(wèn)題。