魯永紅 于 濤(通訊作者)

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院,天津 300040)

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床骨折的一種常見(jiàn)類型,大多發(fā)生于老年人群體,這種骨折主要是指髖關(guān)節(jié)周圍骨組織出現(xiàn)骨折,例如骨盆髖臼、股骨頸、股骨頭。中老年人在髖部關(guān)節(jié)受到損傷的情況下就會(huì)導(dǎo)致骨折,骨折之后如果沒(méi)有過(guò)早的進(jìn)行干預(yù),身體會(huì)受到一些并發(fā)癥的影響,例如在髖部骨折患者進(jìn)行保守治療期間,患者需要進(jìn)行臥床牽引,而中老年人臥床時(shí)極易導(dǎo)致肺內(nèi)感染以及褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等,因此一般情況下都是采用手術(shù)進(jìn)行治療,將骨折部位進(jìn)行固定或者是將髖關(guān)節(jié)給予置換[1]。而腰叢神經(jīng)阻滯是手術(shù)過(guò)程中的常用麻醉方式,這種方式主要用于下肢手術(shù)和鎮(zhèn)痛,也屬于局麻的范圍,腰叢神經(jīng)是由多根腰椎神經(jīng)從椎管內(nèi)發(fā)出,經(jīng)過(guò)腰大肌表面或深層逐漸形成叢,然后形成不同的分支。通過(guò)局部注射麻醉藥,進(jìn)入相應(yīng)的神經(jīng)叢麻醉,這種方式具有止痛效果確切、術(shù)后患者康復(fù)快、沒(méi)有毒副作用的優(yōu)點(diǎn)[2]。由于中老年患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較慢,而且手術(shù)過(guò)程中極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,隨著社會(huì)的逐漸進(jìn)步以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)于身體健康也更加重視,因此對(duì)于手術(shù)室護(hù)理方面的要求也越來(lái)越高。手術(shù)室護(hù)理過(guò)程中,除了要求醫(yī)務(wù)人員有專業(yè)素養(yǎng)之外,還要以患者為中心進(jìn)行護(hù)理服務(wù),對(duì)其心理狀態(tài)、手術(shù)室護(hù)理以及其他護(hù)理方面等進(jìn)行細(xì)節(jié)性護(hù)理,從而幫助患者縮短康復(fù)時(shí)間,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,減輕痛苦感[3]?，F(xiàn)綜述如下。

1術(shù)前護(hù)理

1.1 首先醫(yī)護(hù)人員要全面掌握患者的基本資料,包括病例、年齡、身體狀況,并向患者詳細(xì)介紹自己,講解手術(shù)的治療方案以及手術(shù)方法、麻醉方法,以及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng),幫助患者提前做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備[4]。提前與患者進(jìn)行溝通交流,掌握其心理狀態(tài)。由于骨折大多為意外突發(fā)事件所致,大多數(shù)患者無(wú)法接受現(xiàn)實(shí),而且由于腫脹疼痛以及功能受限等對(duì)于手術(shù)產(chǎn)生高度緊張,要及時(shí)幫助患者調(diào)整心態(tài),對(duì)于患者不懂的問(wèn)題要耐心解答。由于患者的文化程度不同,所以在講解過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解答,幫助患者充分理解相關(guān)知識(shí),并且建立起積極的治療心態(tài),配合醫(yī)務(wù)人員工作,確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行[5]。此外中老年患者還患有高血壓以及糖尿病等病史,外傷后活動(dòng)量減少,還會(huì)導(dǎo)致血壓、血糖升高,因此在護(hù)理過(guò)程中我們要協(xié)助患者保持適當(dāng)體位,對(duì)于患肢進(jìn)行冷敷,72小時(shí)后進(jìn)行熱敷,監(jiān)測(cè)生命各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 預(yù)防并發(fā)癥:由于髖關(guān)節(jié)骨折早期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大,而且發(fā)生較急,常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸衰竭、脂肪栓塞、失血性休克等,因此我們一定要保證患者患肢正確擺放,不能隨意搬動(dòng),而且要時(shí)刻觀察患者的生命體征變化[6]。如果出現(xiàn)呼吸困難的患者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早治療,并且做好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,配合醫(yī)師進(jìn)行搶救,降低出現(xiàn)肺炎以及褥瘡、泌尿感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前24小時(shí)應(yīng)幫助指導(dǎo)患者修剪指甲、清洗皮膚,8小時(shí)內(nèi)根據(jù)手術(shù)需要,對(duì)麻醉部位進(jìn)行備皮,保證其皮膚處于完好無(wú)損狀態(tài),防止出現(xiàn)破損。此外護(hù)理人員要查看患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)是否齊全,是否處于正常狀態(tài),如果需要配血的患者應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相應(yīng)血型,備血,監(jiān)測(cè)患者血壓血糖等[8]。術(shù)前晚餐應(yīng)指導(dǎo)家屬幫助患者準(zhǔn)備一些易消化、清淡食物,術(shù)前6小時(shí)內(nèi)要禁止飲食飲水,此外還應(yīng)該練習(xí)床上大小便,同時(shí)保持精神放松,注意保暖防寒。夜間盡早休息,保持充足睡眠。手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)監(jiān)測(cè)其生命體征,下肢牽引患者要去除牽引裝置并給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前半小時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)放靜脈通道[9]。

2術(shù)中護(hù)理

2.1 手術(shù)患者需要采用留置針穿刺,一般手術(shù)患者選擇18-20G,大手術(shù)患者選擇16-18G,暴露靜脈,選擇粗直、彈性較好而且容易固定的靜脈進(jìn)行穿刺,在距離穿刺點(diǎn)10cm處扎壓脈帶。對(duì)穿刺皮膚進(jìn)行全面消毒,皮膚消毒使用碘伏試劑,范圍直徑大約為6-8cm,穿刺點(diǎn)為中心,由內(nèi)向外緩慢擦拭。手背進(jìn)行靜脈穿刺時(shí),要囑咐患者自然放松被穿刺手,而且將手背朝上操作時(shí),還應(yīng)該用左手緊握被穿刺的手指,使患者手掌彎曲成弧形狀[10]。而操作者使用拇指縱向或者斜向拉緊穿刺部位的皮膚,在其他部位穿刺時(shí),操作者左手還應(yīng)該將患者穿刺部位的皮膚綁緊,并且也傾斜30°左右角進(jìn)入皮膚,降低進(jìn)針的角度,直接從血管上方進(jìn)入血管,觀察血液回流情況,血流速度較慢時(shí),可以稍作停頓,將留置針繼續(xù)沿著血管前行2-3mm。右手推針芯2-3mm,順著血管的方向送入外套管,并且松壓脈帶和調(diào)節(jié)器,退出針芯。

2.2 手術(shù)室護(hù)士及醫(yī)生需要使用外科消毒方法進(jìn)行消毒,取2ml免洗手消毒劑于左手掌心處,兩手互相揉搓后消毒右手前臂,再使用洗手消毒劑,按照6步洗手法揉搓雙手,直致洗手液完全干燥。而手術(shù)人員外科手消毒達(dá)到要求后,還需要符合其他無(wú)菌操作[11],例如手術(shù)衣在穿的過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)選擇寬敞處站立,穿上后應(yīng)系好背部系帶,并且攜帶無(wú)菌手套。手術(shù)過(guò)程中,器械臺(tái)應(yīng)當(dāng)建立無(wú)菌操作臺(tái),護(hù)士雙手消毒后,穿手術(shù)衣帶無(wú)菌手套,并且檢查所有使用器械包的名稱以及化學(xué)指示是否符合要求,并且檢查器械資料的完整性,按順序整齊擺放的器械,覆蓋暫時(shí)不使用的無(wú)菌物品。手術(shù)過(guò)程中如果有一些需要增減的物品,應(yīng)當(dāng)由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士及時(shí)對(duì)器械進(jìn)行清點(diǎn)并做好相關(guān)記錄[12]。患者手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉體腔前,還應(yīng)當(dāng)提醒醫(yī)師取出體腔內(nèi)的敷料以及手術(shù)用物,整理手術(shù)過(guò)程中的使用物品,關(guān)閉體腔后縫合皮膚前,還應(yīng)該核對(duì)所有的器械、物料數(shù)量,保證其完整性[13]。

2.3 手術(shù)過(guò)程時(shí),一般采取患者健側(cè)臥位為手術(shù)體位,在患者髖部或者腋下方加一些軟枕,能夠幫助保護(hù)腋下神經(jīng)以及髖部皮膚,同時(shí)還應(yīng)該根據(jù)手術(shù)相關(guān)要求調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)適宜溫度和濕度,溫度大致在23℃-25℃,濕度應(yīng)該在40%-60%之間?；颊咻斎胍后w溫度為37℃,應(yīng)在最大程度時(shí)使患者無(wú)不適感[14]?；颊卟捎醚鼌采窠?jīng)阻滯麻醉方法,護(hù)理人員應(yīng)該調(diào)整患者正確麻醉體位,保持呼吸道順暢,同時(shí)保持機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)[15]。操作時(shí)動(dòng)作輕柔,術(shù)中護(hù)理人員也應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的身體指標(biāo)變化情況,例如心率、體溫、血壓、血液、呼吸等,由于手術(shù)過(guò)程在患者清醒狀態(tài)下完成,因此手術(shù)室要保持安靜,避免大聲喧嘩。患者注射完麻醉藥物后,要立刻觀察血壓變化狀況,防止血壓幅度過(guò)大時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管疾病,增加治療風(fēng)險(xiǎn)[16]。同時(shí)還要做好充足的氧氣供給,保持患者需氧量和供氧量處于平衡狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程中,護(hù)理人員除配合醫(yī)生完成相關(guān)器械和設(shè)備傳遞工作外,還應(yīng)該協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行周圍組織皮膚清理等工作,保持手術(shù)視野處于清晰狀態(tài)[17]。

3術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后對(duì)于患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理:髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉藥物過(guò)后大多處于清醒狀態(tài),因此應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,觀察患者患肢的皮膚溫度、顏色以及血液流動(dòng)情況,詢問(wèn)患者有無(wú)特殊疼痛感,同時(shí)還應(yīng)該保持尿管、引流管處于通暢狀態(tài),如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)妥善處理。而患肢一側(cè)可以稍微抬高一定角度,保持血液流通,女性患者應(yīng)幫助其保持會(huì)陰部清潔[18]。

3.2 飲食護(hù)理:患者術(shù)后進(jìn)食少量溫水,如無(wú)其他異常癥狀時(shí),可以逐漸恢復(fù)一些清淡流質(zhì)食物,術(shù)后2天后可進(jìn)食普通食物,但是應(yīng)多食用易消化、富含鈣、磷、蛋白質(zhì)的食物和新鮮水果等增強(qiáng)免疫力,強(qiáng)壯筋骨,幫助骨質(zhì)愈合,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),此外還應(yīng)該保持床單被罩干凈整潔,定期清潔皮膚,避免出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染[19]。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練:根據(jù)不同患者身體狀況制定詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃。(1)全身鍛煉:為防止患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮,應(yīng)幫助其按摩肌肉,促進(jìn)下肢血液循環(huán)提高免疫力,在床上可以做一些力所能及的運(yùn)動(dòng),包括按摩肩部、頸部、背部以及腿部等[20]。有痰時(shí),應(yīng)幫助患者盡量咳出,此外還可以使用床上拉手進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng),將身軀抬高一定角度后增加肺活量和血液流動(dòng)。(2)局部鍛煉方式:術(shù)后可以指導(dǎo)患者進(jìn)行趾間關(guān)節(jié)背伸活動(dòng),疼痛感較輕時(shí),可以將關(guān)節(jié)完全伸直并練習(xí)抬腿運(yùn)動(dòng),鍛煉股四頭肌,每天可適當(dāng)練習(xí)5次左右[21]。

3.4 術(shù)后送患者回到病房時(shí),護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與麻醉師一起將患者平穩(wěn)放置于床上,動(dòng)作緩慢輕巧,使患者頭能夠偏向一側(cè),術(shù)后除了常規(guī)護(hù)理和密切觀察之外,還需要觀察患肢末端血液運(yùn)輸情況以及下肢溫度和水腫情況、足背搏動(dòng)強(qiáng)度等,如果發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告[22]。傷口及時(shí)放置負(fù)壓引流管,保持通暢,避免出現(xiàn)扭曲受壓,要保持負(fù)壓引流處于負(fù)壓狀態(tài),避免血塊堵塞引流管。而對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,還應(yīng)當(dāng)使患者處于外展中立位,并穿“丁”字鞋,防止后脫位。同時(shí)還要將患肢抬高15°-30°左右,以便靜脈回流,防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[23]。

4討論:髖關(guān)節(jié)骨折在中老年群體中具有較高的發(fā)病率,而且大部分為突發(fā)性創(chuàng)傷,中老年患者身體承受力較差,身心應(yīng)激反應(yīng)大,嚴(yán)重影響其正常生活質(zhì)量。目前髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療方法主要為切開(kāi)、外固定系統(tǒng)、閉合復(fù)位、人工髖關(guān)節(jié)置換等[24],但各類方法都存在自身的不足之處,而且患者由于骨質(zhì)疏松,免疫力較低等導(dǎo)致治療難度大,而且治療后需要長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng),多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等消極心態(tài),進(jìn)一步降低生活質(zhì)量,因此我們對(duì)探討合適的手術(shù)護(hù)理方法對(duì)于提高患者的治愈率非常重要。護(hù)理過(guò)程中還應(yīng)該嚴(yán)格把握每位患者的個(gè)人情況,以及綜合考慮患者的年齡、骨折類型、發(fā)病原因等情況,盡量做到個(gè)性化服務(wù)[25]。

手術(shù)室護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行細(xì)節(jié)性護(hù)理,如今隨著醫(yī)療水平的提高,單純的進(jìn)行常規(guī)護(hù)理工作,已經(jīng)不能滿足患者的要求,如何提高護(hù)理質(zhì)量,在手術(shù)室過(guò)程中提高手術(shù)的成功率,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),幫助患者改善一些不良情緒,積極配合醫(yī)師順利進(jìn)行手術(shù)尤為重要[26]。因此本研究提出采取專業(yè)手術(shù)室護(hù)理措施,減少護(hù)理過(guò)程中的相關(guān)差錯(cuò),避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。由于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的痊愈率也相對(duì)較低,而且骨折的位置具有特殊性,會(huì)給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的不良影響,需要長(zhǎng)時(shí)間臥床,還會(huì)增加其他的骨科并發(fā)癥,以及一些一般并發(fā)癥的發(fā)生率,包括深靜脈血栓、人工髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭缺血性壞死等這些并發(fā)癥的發(fā)生。主要是由于靜脈血液流通受到阻礙,骨靜脈供血不足,以及在手術(shù)后患者下肢活動(dòng)減少而導(dǎo)致。此外由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床時(shí),還會(huì)出現(xiàn)一般并發(fā)癥,例如肺部感染、便秘、褥瘡等。褥瘡是由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚組織供血減少,進(jìn)而導(dǎo)致組織壞死。此外由于患處疼痛而且不方便活動(dòng),增加了褥瘡的感染率。而便秘是因?yàn)榛颊咴谧≡浩陂g不注意調(diào)整飲食,食物長(zhǎng)期在胃腸部聚集,從而導(dǎo)致便秘。肺部感染主要是由于老年患者的免疫力降低[27]。長(zhǎng)期臥床時(shí),患者不能與外界進(jìn)行良好的溝通,有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁、自閉等心理,而且對(duì)于治療成功缺乏信心,產(chǎn)生多種不良情緒,缺乏相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)師,患者也不愿意下床多走動(dòng),加強(qiáng)功能鍛煉等或者是鍛煉方法不正確,反而導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重,因此這些因素都會(huì)導(dǎo)致臨床治療難度大大增加,降低了手術(shù)成功率,給患者的術(shù)后恢復(fù)也帶來(lái)了很大的影響。與常規(guī)性護(hù)理相比,手術(shù)室護(hù)理也強(qiáng)調(diào)給予患者全程綜合性的服務(wù)[28],通過(guò)加強(qiáng)觀察患者在臥床期間的身體及心理變化,及時(shí)給予其服務(wù),例如調(diào)整睡姿給予必要的按摩,幫助其加強(qiáng)下肢活動(dòng),降低褥瘡發(fā)生率。此外還要對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),包括建立科學(xué)飲食食譜,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)患者各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù),而且還要通過(guò)加強(qiáng)與患者家屬的溝通,增強(qiáng)其對(duì)于手術(shù)治療的信心。由于髖關(guān)節(jié)位于人體的會(huì)陰部,因此大小便也成為髖部骨折的首要護(hù)理任務(wù),要做到保持二便的通暢,保持會(huì)陰部的清潔,髖關(guān)節(jié)骨折會(huì)造成下肢血液回流出現(xiàn)障礙,因此醫(yī)生在術(shù)后還需要指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練,防止肌肉萎縮,另一方面防止血栓出現(xiàn),而且也為下一步康復(fù)做好充分的護(hù)理準(zhǔn)備[29]。同時(shí)髖部關(guān)節(jié)骨折之后,患者的翻身和坐起也會(huì)受到很大程度的限制,翻身的時(shí)候,下肢軀干部要同時(shí)翻身,而且受傷的肢體也應(yīng)當(dāng)使用軟枕墊起之后與軀干保持一個(gè)水平。坐起的時(shí)候也要指導(dǎo)患者雙上肢和另外一條肢體適當(dāng)用力,避免受傷。髖部關(guān)節(jié)骨折之后,患者為了減少對(duì)于家屬或者護(hù)理人員的依賴,有時(shí)候在飲食上也會(huì)受到很多的限制,為了患者的康復(fù),要鼓勵(lì)患者進(jìn)行恢復(fù)正常的飲食狀態(tài),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),為以后的康復(fù)做好充足的準(zhǔn)備[30]。這種護(hù)理操作方法強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù)理念,以患者為中心,采取一系列措施積極與患者溝通,告知其手術(shù)的相關(guān)信息,能夠幫助患者提高認(rèn)識(shí)程度。護(hù)理人員在平時(shí)也要加強(qiáng)培訓(xùn),學(xué)習(xí)相應(yīng)的專業(yè)護(hù)理知識(shí),同時(shí)也要端正自己的姿態(tài),與患者以耐心、柔和的語(yǔ)言進(jìn)行溝通,拉近醫(yī)患之間關(guān)系。同時(shí)還要通過(guò)評(píng)估患者的心理狀態(tài),列舉臨床中的成功治療案例,幫助患者減輕恐懼心理,從而樹(shù)立積極治療的信心,提高配合程度,以保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要幫助患者了解醫(yī)院的環(huán)境和手術(shù)方法,使其以最佳心態(tài)迎接,同時(shí)還應(yīng)該保證手術(shù)使用的相關(guān)器械和設(shè)備全面消毒殺菌,降低患者機(jī)體出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外,手術(shù)過(guò)程中,病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置合適的溫度和濕度,給予患者被褥以及保溫毯等,避免導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中機(jī)體溫度過(guò)低,出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后幫助患者清潔皮膚,連接好各種管道,給予其全面專業(yè)的護(hù)理措施,使患者感受到溫暖和呵護(hù)感,降低焦慮等情緒,提高護(hù)理滿意度[31]。

綜上所述,基于人性化護(hù)理服務(wù)理念的手術(shù)室護(hù)理在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者采腰叢神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中發(fā)揮效果顯著,能夠幫助患者減輕消極情緒,提高護(hù)理滿意度和護(hù)理質(zhì)量,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。