孟憲麗 曹潔 程欣 祁春香 郝一茹 陸小英

護(hù)理學(xué)是集科學(xué)性與實(shí)踐性一體的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)期間的實(shí)踐是實(shí)習(xí)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)護(hù)生）成為合格的臨床護(hù)士的必經(jīng)之路。實(shí)習(xí)護(hù)生在泌尿外科實(shí)習(xí)過(guò)程中需要經(jīng)歷較密集的涉及患者隱私部位的護(hù)理操作，如膀胱沖洗、導(dǎo)尿管牽引、會(huì)陰護(hù)理、灌腸等[1]。實(shí)習(xí)期是護(hù)生正確職業(yè)觀形成的重要時(shí)期，實(shí)習(xí)護(hù)生在執(zhí)行涉及患者隱私部位的護(hù)理操作時(shí)往往存在復(fù)雜的心理體驗(yàn)，如處理不當(dāng)將對(duì)護(hù)生的職業(yè)觀產(chǎn)生不良影響[2-3]。本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過(guò)深度訪談收集資料，探討實(shí)習(xí)護(hù)生在泌尿外科為患者執(zhí)行隱私部位護(hù)理的感受，以期為實(shí)習(xí)護(hù)生涉及隱私部位護(hù)理的教育與臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣的方法，選擇2020 年9 月—12 月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：在泌尿外科實(shí)習(xí)過(guò)；單獨(dú)執(zhí)行過(guò)涉及患者隱私部位的護(hù)理操作；自愿參與本研究；能充分表達(dá)內(nèi)心感受。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。樣本量以無(wú)新主題出現(xiàn)，信息達(dá)到飽和為止。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

通過(guò)文獻(xiàn)回顧并結(jié)合研究目的制定初步的訪談提綱，咨詢(xún)1 名長(zhǎng)期從事質(zhì)性研究的護(hù)理教研室專(zhuān)家、2 名副高級(jí)職稱(chēng)的護(hù)理教育專(zhuān)家對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂，在正式訪談前先進(jìn)行預(yù)訪談，調(diào)整語(yǔ)句后確定最終訪談提綱。①你初次執(zhí)行涉及患者隱私部位護(hù)理的感受?②你希望帶教老師如何指導(dǎo)你進(jìn)行這項(xiàng)操作?③你在學(xué)校學(xué)習(xí)涉及隱私部位護(hù)理的方式?

1.2.2 資料收集方法

在實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)期間進(jìn)行一對(duì)一的深度訪談，采用個(gè)人深度訪談法收集資料。訪談約定在示教室內(nèi)，提前與護(hù)生約定時(shí)間。訪談?wù)咴谠L談前做自我介紹，解釋訪談的目的、持續(xù)的時(shí)間，同時(shí)收集訪談對(duì)象的一般資料。訪談全程同步錄音，持續(xù)時(shí)間為30～60 min。訪談過(guò)程中，訪談?wù)咦屑?xì)傾聽(tīng)，始終保持中立態(tài)度，注意觀察受訪者的語(yǔ)氣、神態(tài)、情緒以及動(dòng)作變化，并記錄在備忘錄中。

1.2.3 資料分析方法與質(zhì)量控制

每次訪談結(jié)束后，24 h 內(nèi)把語(yǔ)音轉(zhuǎn)化為文字，轉(zhuǎn)錄完后將轉(zhuǎn)錄文本返回給受訪者確認(rèn)。分析資料和收集資料同時(shí)進(jìn)行，以人工編碼為主，質(zhì)性分析軟件Nvivo 11 為輔進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。2 名研究者獨(dú)立編碼，出現(xiàn)編碼不一致時(shí)找第3 位研究者判斷。采用Colaizzi 7 步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，得出結(jié)論并歸納、提煉主題。研究人員具有良好的溝通技巧，研究者攻讀碩士學(xué)位時(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)質(zhì)性研究的相關(guān)內(nèi)容半年，畢業(yè)后多次參加海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系舉辦的質(zhì)性研究工作坊，熟練掌握提問(wèn)、追問(wèn)、移情等訪談技巧，可保證研究的順利進(jìn)行。

2 結(jié)果

本次研究共訪談12 名護(hù)生，累計(jì)訪談575 min，轉(zhuǎn)錄138 310 字，編碼36 次。訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)資料分析，泌尿外科護(hù)生在執(zhí)行涉及隱私部位護(hù)理操作時(shí)的心理體驗(yàn)可歸納為2 個(gè)主題：對(duì)涉及隱私部位護(hù)理的認(rèn)知體驗(yàn)（教育缺失、護(hù)理質(zhì)量被關(guān)注度低）；對(duì)涉及隱私部位護(hù)理的態(tài)度體驗(yàn)（積極主動(dòng)與承受壓力、應(yīng)對(duì)無(wú)效與回避、缺乏提升動(dòng)力）。

2.1 對(duì)涉及隱私部位護(hù)理的認(rèn)知體驗(yàn)

2.1.1 教育缺失

本次訪談的實(shí)習(xí)護(hù)生普遍反映在校期間關(guān)于涉及患者隱私的護(hù)理理論課及操作課偏少或缺失。多數(shù)護(hù)生是在泌尿外科開(kāi)始實(shí)踐涉及患者隱私部位的護(hù)理，本次研究中12 名實(shí)習(xí)護(hù)生均表示，在泌尿外科實(shí)習(xí)過(guò)程中，涉及患者隱私的護(hù)理技術(shù)帶教缺乏規(guī)范性。L：“學(xué)習(xí)導(dǎo)尿術(shù)的時(shí)候，女生學(xué)習(xí)女性患者，男孩子被老師帶到另一個(gè)教室，學(xué)習(xí)男患者的操作，我們班女學(xué)生都沒(méi)有在課堂學(xué)習(xí)過(guò)男患者的導(dǎo)尿術(shù)?！盞:“我們幾個(gè)男孩子，在學(xué)校里都沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)女患者會(huì)陰護(hù)理，書(shū)上雖然有流程，但是老師從來(lái)沒(méi)有講過(guò)。”J：“我們學(xué)習(xí)會(huì)陰護(hù)理、灌腸、導(dǎo)尿的課時(shí)比較少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于鼻飼、鋪床、無(wú)菌技術(shù)這些操作?！盇：“在泌尿外科學(xué)習(xí)會(huì)陰護(hù)理的時(shí)候，帶教老師把我們聚在一起，一共7 個(gè)人，口頭講解了一下‘4～5 個(gè)棉球擦一擦導(dǎo)尿管、尿道口周?chē)难E就好了’。”E：“會(huì)陰護(hù)理、膀胱沖洗我都是在泌尿外科學(xué)習(xí)的，進(jìn)入泌尿外科實(shí)習(xí)之前，我以為老師會(huì)將我們帶至患者床邊逐一示教會(huì)陰護(hù)理，但會(huì)陰護(hù)理的示教與其余操作一樣，老師放視頻，然后分解步驟現(xiàn)場(chǎng)示教，最后讓我們自己練習(xí)。雖然操作過(guò)程非常簡(jiǎn)單，我希望老師能多給我講講怎么能跟患者有效溝通、怎么能不尷尬?！?/p>

2.1.2 護(hù)理質(zhì)量被關(guān)注度低

本次訪談發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)生是泌尿外科涉及患者隱私部位護(hù)理操作的主要執(zhí)行者。臨床護(hù)士對(duì)于涉及患者隱私部位護(hù)理的質(zhì)量關(guān)注度較低。D：“我們?cè)诿谀蛲饪茖?shí)習(xí)期間，給患者做得最多的就是會(huì)陰護(hù)理和口腔護(hù)理，每天早上大概有十幾個(gè)患者要做，我在泌尿外科實(shí)習(xí)期間做的會(huì)陰護(hù)理超過(guò)我整個(gè)實(shí)習(xí)期的90%?！盕:“泌尿外科幾乎每個(gè)患者都留導(dǎo)尿管，每個(gè)患者都是2 次/日會(huì)陰護(hù)理，這些基本上都是我們實(shí)習(xí)生完成的。”F:“剛實(shí)習(xí)那會(huì)兒我換水，帶我的教員都會(huì)跟到床尾，生怕我換錯(cuò)床，但是她卻同時(shí)給我?guī)讉€(gè)患者會(huì)陰護(hù)理需要的東西，讓我獨(dú)自完成?！?G:“老師對(duì)于我們執(zhí)行會(huì)陰護(hù)理沒(méi)有太多關(guān)注，一般只關(guān)注我們有沒(méi)有做完，床尾有沒(méi)有打鉤，護(hù)士老師交接班的時(shí)候很少關(guān)注會(huì)陰護(hù)理質(zhì)量，除非尿道口出血特別嚴(yán)重的，家屬來(lái)反饋的?！盕:“在科里實(shí)習(xí)的時(shí)候，雖說(shuō)會(huì)陰護(hù)理是泌尿外科的護(hù)理常規(guī)，（但）帶我的老師不太去關(guān)注操作質(zhì)量，只關(guān)注我有沒(méi)有做完，用過(guò)的物品有沒(méi)有收好?！?/p>

2.2 對(duì)涉及隱私部位護(hù)理的態(tài)度體驗(yàn)

2.2.1 積極主動(dòng)與承受壓力

本次訪談發(fā)現(xiàn)護(hù)生在執(zhí)行涉及患者隱私部位的護(hù)理操作時(shí)會(huì)經(jīng)歷與常規(guī)護(hù)理操作不同的心理活動(dòng)。護(hù)生不抵觸為患者執(zhí)行涉及隱私部位的護(hù)理操作，但會(huì)運(yùn)用自己的方式提高操作效率，或者保持沉默來(lái)減少與患者溝通。D:“在真人操作之前，我反復(fù)在腦海中背誦操作流程，實(shí)際執(zhí)行的時(shí)候，我有一種說(shuō)不出的緊迫感，我就想快一點(diǎn)做完?！盚:“我是一名準(zhǔn)護(hù)士，患者在我面前我應(yīng)該一視同仁，沒(méi)有性別之分，做這種操作的時(shí)候我都提前給自己心里暗示，所以我操作時(shí)都會(huì)表現(xiàn)得很鎮(zhèn)定（笑），但其實(shí)我會(huì)尷尬，雖然我覺(jué)得這是不應(yīng)該的?！盙：“我在做會(huì)陰護(hù)理的時(shí)候從不跟患者交流，只是機(jī)械地擦?xí)幉?，擦?dǎo)尿管，不知道說(shuō)啥，說(shuō)完更尷尬?！盋:“我是真的不喜歡會(huì)陰護(hù)理這項(xiàng)操作，泌尿外科的患者男性青壯年占大多數(shù)，給他們做會(huì)陰護(hù)理，我是真心覺(jué)得別扭，所以我會(huì)把流程練習(xí)得非常熟練，這樣我就能在做操作時(shí)快速完成。”

2.2.2 應(yīng)對(duì)無(wú)效與回避

訪談中有2 名護(hù)生談到進(jìn)行涉及患者隱私護(hù)理操作時(shí)的顧慮和擔(dān)心，比如患者拒絕，怕被別人看不起等，所以在工作中會(huì)盡量回避此類(lèi)操作。K：“我遇到過(guò)患者拒絕接受會(huì)陰護(hù)理的情況，雖然我知道在泌尿外科會(huì)陰護(hù)理很重要，但是我發(fā)現(xiàn)自己不知道怎么勸說(shuō)他接受這項(xiàng)操作，作為護(hù)士，出于對(duì)他健康的考慮，我應(yīng)該說(shuō)服他，但是他堅(jiān)決拒絕之后，我竟然覺(jué)得莫名的輕松。”L：“我最怕在執(zhí)行會(huì)陰護(hù)理、灌腸之類(lèi)操作時(shí)，患者家屬在場(chǎng)會(huì)說(shuō)一些類(lèi)似‘小姑娘家家的做這個(gè)，嘖嘖，很辛苦哦’的話(huà)，我覺(jué)得心里非常不舒服，但是我又沒(méi)辦法鼓起勇氣跟家屬說(shuō)這些操作對(duì)治療很重要之類(lèi)的?！?B：“在科里做完會(huì)陰護(hù)理，心里會(huì)覺(jué)得不舒服，因?yàn)榕⒆勇?，看到跟自己年齡相仿的男性的隱私部位……另一方面覺(jué)得自己是護(hù)士，學(xué)了3 年的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，不應(yīng)該有這種尷尬，所以整個(gè)人比較矛盾，比較糾結(jié)，心里不舒服，不知道跟誰(shuí)討論這種事情，跟帶教老師聊了一下，老師覺(jué)得我做得太少，多操作幾次就習(xí)慣了，聽(tīng)完我更郁悶了?！?/p>

2.2.3 缺乏提升動(dòng)力

實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)于護(hù)理操作的認(rèn)識(shí)存在一定差異，更愿意去執(zhí)行短時(shí)間能夠出現(xiàn)效果的護(hù)理操作。對(duì)于涉及患者隱私的操作缺乏提升動(dòng)力。J:“如果成功實(shí)施一次靜脈穿刺，我會(huì)覺(jué)得自己一天干活都非常有動(dòng)力，我也會(huì)更用心地去工作，因?yàn)槲矣X(jué)得靜脈輸液技術(shù)含量高，也更容易得到患者認(rèn)同，我就更愿意多練習(xí)，提升注射技術(shù)，減少穿刺時(shí)患者的疼痛，提升舒適度，但是會(huì)陰護(hù)理、灌腸、導(dǎo)尿做得再好，也沒(méi)有一個(gè)患者會(huì)因此夸我?！盠:“實(shí)習(xí)開(kāi)始、結(jié)束，靜脈輸液都是必考內(nèi)容，我們練得都很認(rèn)真，如會(huì)陰護(hù)理、灌腸，很多科室都用不著這些操作，考得很少，我們練習(xí)得也就比較少?！?/p>

3 討論

3.1 泌尿外科應(yīng)成為護(hù)生執(zhí)行涉及患者隱私部位護(hù)理操作教學(xué)與實(shí)踐的關(guān)鍵科室

本次參與研究的護(hù)生提到，在學(xué)校學(xué)習(xí)期間對(duì)于涉及患者隱私部位護(hù)理的理論學(xué)習(xí)及技能操作的課時(shí)安排均少于其他護(hù)理技術(shù)，泌尿外科成為他們執(zhí)行涉及患者隱私操作的主要科室。涉及患者隱私部位護(hù)理教學(xué)存在較多難點(diǎn)：①護(hù)生在學(xué)習(xí)異性隱私部位相關(guān)知識(shí)或觀看相關(guān)視頻、圖片時(shí)常出現(xiàn)難為情、無(wú)奈等情況；13%的護(hù)生不想觀看，20%的護(hù)生會(huì)刻意避開(kāi)涉及異性私密部位的片段[4]。②部分帶教護(hù)士對(duì)患者隱私保護(hù)的真正需求缺乏明確認(rèn)識(shí)，兩性觀念存在缺陷，因而在護(hù)理工作中易導(dǎo)致對(duì)患者隱私保護(hù)不到位，存在回避涉及異性隱私部位的護(hù)理操作等情況[5-9]。這些情況均會(huì)影響涉及患者隱私部位護(hù)理的帶教質(zhì)量。泌尿外科關(guān)注患者泌尿生殖系統(tǒng)疾患，會(huì)陰護(hù)理、膀胱沖洗、膀胱牽引、灌腸、導(dǎo)尿等涉及患者隱私部位的護(hù)理操作在泌尿外科較為多見(jiàn)；同時(shí)由于泌尿外科患者傷口或者手術(shù)部位多與隱私部位相關(guān)，對(duì)于涉及患者隱私部位護(hù)理的接受度相對(duì)較高，為此類(lèi)操作的教學(xué)與實(shí)踐提供便利[10-11]。因而泌尿外科應(yīng)成為護(hù)生執(zhí)行涉及患者隱私部位護(hù)理教學(xué)與實(shí)踐的關(guān)鍵科室。

3.2 加強(qiáng)對(duì)涉及患者隱私部位護(hù)理質(zhì)量的關(guān)注，提升整體護(hù)理質(zhì)量

由于隱私部位護(hù)理操作的特殊性，對(duì)于涉及患者隱私部位護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估常被忽視。對(duì)于泌尿外科患者來(lái)說(shuō)，隱私部位的護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后緊密相關(guān)：會(huì)陰護(hù)理質(zhì)量與導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生率息息相關(guān)；膀胱沖洗的質(zhì)量直接影響泌尿外科手術(shù)患者的預(yù)后[12-13]。護(hù)理管理者應(yīng)增強(qiáng)對(duì)涉及患者隱私部位護(hù)理質(zhì)量的關(guān)注，制定切實(shí)有效的評(píng)估手段與方法，規(guī)范評(píng)估內(nèi)容，從而提升患者的整體護(hù)理質(zhì)量。

3.3 選擇恰當(dāng)?shù)膸Ы谭椒ㄒ龑?dǎo)護(hù)生實(shí)現(xiàn)關(guān)注重點(diǎn)從自身向患者的轉(zhuǎn)移

訪談中發(fā)現(xiàn)，由于涉及患者隱私部位護(hù)理操作的特殊性，實(shí)習(xí)護(hù)生在執(zhí)行此類(lèi)操作時(shí)關(guān)注點(diǎn)多集中在自己身上，從而忽略患者的情況，這與基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的初衷相違背，也不利于病情觀察。向家艮等[14-15]通過(guò)指導(dǎo)護(hù)生記錄反思日記、進(jìn)行小組角色扮演等方法，有效地提高了護(hù)生的觀察能力、把控情緒能力、共情能力，并幫助護(hù)士養(yǎng)成了換位思考的習(xí)慣。王靜等[16]采用情景教學(xué)法，運(yùn)用真實(shí)的臨床病例、實(shí)拍的患者圖片、仿真的教學(xué)模型與教學(xué)環(huán)境，使護(hù)生產(chǎn)生豐富的情感體驗(yàn)，在教學(xué)過(guò)程中教師有意識(shí)地關(guān)注護(hù)生的心理感受，消除其性別顧慮，樹(shù)立正確的性別觀念，以此提高護(hù)生執(zhí)行涉及身體隱私部位護(hù)理操作的質(zhì)量。

3.4 使護(hù)生形成對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作項(xiàng)目的正確認(rèn)知，提升其涉及患者隱私部位操作的成就感

本次訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)生對(duì)成功執(zhí)行涉及患者隱私部位護(hù)理的成就感低，主要是由于實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目重要性的認(rèn)知存在偏頗，對(duì)治療性護(hù)理內(nèi)容認(rèn)同率高，并且愿意學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理方法，但對(duì)于短期內(nèi)較難觀察到效果的護(hù)理操作產(chǎn)生不了學(xué)習(xí)的興趣。促進(jìn)護(hù)生形成對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作項(xiàng)目的正確認(rèn)知能有效促進(jìn)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)思想和實(shí)踐行為的發(fā)展[17-19]。在護(hù)生進(jìn)入臨床的早期就積極引導(dǎo)護(hù)生，使之對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目和現(xiàn)代護(hù)理理念有正確的理解，臨床操作中為護(hù)生樹(shù)立良好的榜樣，不斷滲透專(zhuān)業(yè)知識(shí)和奉獻(xiàn)精神，為護(hù)生成為合格的臨床護(hù)士打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

綜上所述，泌尿外科是實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)和實(shí)踐涉及患者隱私部位護(hù)理的主要科室；實(shí)習(xí)護(hù)生在執(zhí)行這項(xiàng)操作時(shí)產(chǎn)生了復(fù)雜的心理體驗(yàn)，也遇到了諸多問(wèn)題。涉及患者隱私部位的護(hù)理操作是泌尿外科的常規(guī)護(hù)理操作，也直接關(guān)系到患者醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，但其操作質(zhì)量常被忽視。提升涉及患者隱私部位護(hù)理的質(zhì)量，是提升患者整體護(hù)理質(zhì)量的重要措施。