李金花 陳婕君 李星鳳 李旭英 袁忠 雷靜 肖羽喬 于娣華

經(jīng)手臂靜脈完全植入式靜脈輸液港簡(jiǎn)稱(chēng)手臂輸液港，是一種以手臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等作為穿刺靜脈置入導(dǎo)管，港座完全埋入手臂皮下的靜脈輸液裝置[1]。目前乳腺癌已成為全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[2]，化療在乳腺癌患者治療中占據(jù)重要的地位，輸液港或PICC為需要化療的乳腺癌患者提供安全可靠的靜脈通路。與PICC 不同，手臂輸液港的港座可植入皮下，藏于手臂內(nèi)側(cè)，切口小、位置更隱蔽，既能有效保護(hù)乳腺癌患者隱私，又能滿(mǎn)足患者的美觀需求，更能減輕患者的病恥感[3]。但由于手臂輸液港導(dǎo)管路徑長(zhǎng)于胸壁輸液港，術(shù)中極易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，置港后必須確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確才能使用，從而保證輸液安全并減少導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。2021 年2 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[6]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）中明確提出，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P 波變化，以判斷導(dǎo)管位置的實(shí)時(shí)導(dǎo)管尖端定位技術(shù)。準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端位置是導(dǎo)管安全使用的前提。雖然目前已有研究者將鹽水導(dǎo)電法、導(dǎo)絲導(dǎo)電法等心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)應(yīng)用于手臂輸液港植入中[7-8]，但如何實(shí)現(xiàn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在手臂輸液港置管的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、管理規(guī)范化亟須探討。目前《標(biāo)準(zhǔn)》主要針對(duì)PICC 導(dǎo)管尖端定位，針對(duì)手臂輸液港的尖端定位國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范。手臂輸液港植入過(guò)程中，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至上腔靜脈。其中導(dǎo)管長(zhǎng)度的測(cè)量、血管的選擇與穿刺、導(dǎo)管置入流程、導(dǎo)管尖端到達(dá)位置的要求均與PICC 導(dǎo)管置入操作相同，而且手臂輸液港的導(dǎo)絲相較PICC 導(dǎo)絲更粗且具有親水涂層，能引導(dǎo)出穩(wěn)定的心電圖，P 波更清晰可辨[9]。為更好地確定手臂輸液港導(dǎo)管尖端位置，促進(jìn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在手臂輸液港應(yīng)用的流程標(biāo)準(zhǔn)化，我院自2020 年開(kāi)始對(duì)定位技術(shù)操作流程和方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，并應(yīng)用于手臂輸液港導(dǎo)管尖端定位，目前已初步形成較為合理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究選取2020 年6月至2021 年12 月入住本院乳腺科的乳腺癌化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為乳腺癌，需要經(jīng)靜脈通道行全身化療；②年齡大于18 周歲，活動(dòng)自如，意識(shí)清醒，能耐受手臂輸液港植入術(shù)；③預(yù)植入手臂輸液港上肢無(wú)創(chuàng)傷、血栓、感染等；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)預(yù)植入手臂輸液港材質(zhì)有可能過(guò)敏的患者；②心律異?；蛴行呐K起搏器及心臟外科術(shù)后等可能影響P 波改變的患者。

1.2 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的手臂輸液港植入組織管理

1.2.1 成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

本研究成立由外科醫(yī)生、靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士、心電圖室醫(yī)生及放射科醫(yī)生共同組成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)手臂輸液港導(dǎo)管置入及心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)操作。外科醫(yī)生和靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士共同查看心電圖波形，判斷導(dǎo)管置入位置，并進(jìn)行輸液港底座的放置、固定和縫合，處理置港與定位過(guò)程中的突發(fā)情況。心電圖室醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助查看特殊患者的心電圖波形，指導(dǎo)心腔內(nèi)電圖定位。放射科醫(yī)生為定位中無(wú)法引出P 波及置港后導(dǎo)管位置的判斷提供支持。

1.2.2 制定相關(guān)流程及應(yīng)急預(yù)案

多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)人員共同參與制定“心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的手臂輸液港植入標(biāo)準(zhǔn)化管理流程”（圖1）、“無(wú)特征性P波改變處理流程”（圖2）、“心腔內(nèi)電圖定位中患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案”（圖3）。

1.2.3 多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)

組織團(tuán)隊(duì)成員參與心電圖波形的識(shí)別、心電圖干擾排除方法、心電定位操作手法改進(jìn)等內(nèi)容的培訓(xùn)和文獻(xiàn)閱讀，操作指南和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，對(duì)制定的“心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的手臂輸液港植入標(biāo)準(zhǔn)化管理流程”“心腔內(nèi)電圖定位中患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案”及“無(wú)特征性P 波改變處理流程”進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，將各種心電圖波形制作成比對(duì)手冊(cè)幫助外科醫(yī)生和行置港操作的護(hù)士判斷導(dǎo)管置入位置，提高操作人員對(duì)心腔內(nèi)電圖定位操作流程與標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知水平。

1.3 實(shí)施心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)手臂輸液港植入標(biāo)準(zhǔn)化管理流程

1.3.1 心腔內(nèi)電圖定位前

定位前的相關(guān)工作主要包括以下4 個(gè)環(huán)節(jié)。①準(zhǔn)備用物：便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)、前端開(kāi)口式輸液港套件（4.8Fr導(dǎo)管）、無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線、電極片、置港穿刺包、生理鹽水等。監(jiān)護(hù)儀、超聲儀等儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，有定期檢測(cè)、維護(hù)記錄。②評(píng)估患者：查看患者擬安放電極片部位皮膚情況，避開(kāi)皮膚破損、疤痕、傷口處等，用酒精清潔皮膚；醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者是否符合手臂輸液港置港條件，評(píng)估心臟節(jié)律、心率、有無(wú)心律失常病史、心電圖上有無(wú)可觀察的P 波；評(píng)估是否植入心臟起搏器；如出現(xiàn)特殊類(lèi)型心電圖，請(qǐng)心電圖室醫(yī)生協(xié)助，評(píng)估患者是否適合采用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。取下患者身上的金屬物品，手機(jī)或其他電子設(shè)備不帶入置港室。③環(huán)境準(zhǔn)備：置港室空氣消毒2 小時(shí)，臺(tái)面用酒精擦拭一遍。④健康宣教：置港護(hù)士指導(dǎo)患者觀看相關(guān)操作的動(dòng)畫(huà)視頻，減輕患者緊張、焦慮情緒對(duì)心電圖波形的影響，外科醫(yī)生和置港護(hù)士共同告知患者操作中存在的風(fēng)險(xiǎn)及需要配合的注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，取得患者理解與配合。

1.3.2 心腔內(nèi)電圖定位中

定位中的相關(guān)工作主要包括以下3 個(gè)環(huán)節(jié)。①調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀：連接心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，右上肢、左上肢、左下肢電極片分別貼于右鎖骨下窩靠近右臂、左鎖骨下窩靠近左肩、左下腹肋弓下緣，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀為手術(shù)模式，選擇Ⅱ?qū)?lián)，測(cè)試觀察患者基礎(chǔ)心電圖并保存圖片。②置入導(dǎo)管：嚴(yán)格按照手臂輸液港置港流程操作，置入前將引導(dǎo)導(dǎo)絲完全放入導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)體外測(cè)量方法（從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度加3～5 cm）將導(dǎo)管送至預(yù)置港長(zhǎng)度，挪開(kāi)B 超探頭或關(guān)閉B 超機(jī)以免干擾心電圖波形。③定位：將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線連接輸液港導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲和右臂導(dǎo)聯(lián)，觀察心腔內(nèi)電圖P 波形態(tài)，緩慢送管，當(dāng)P 波逐漸高尖至最大振幅后，繼續(xù)送管至P 波呈負(fù)正雙向時(shí)回撤導(dǎo)管，P 波恢復(fù)最大振幅后再回撤1～2 cm，保留心電圖圖片，確定導(dǎo)管位置。

1.3.3 心腔內(nèi)電圖定位后

定位后的相關(guān)工作主要包括以下3 個(gè)環(huán)節(jié)。①外科醫(yī)生建立皮下隧道，隧道長(zhǎng)度和預(yù)留導(dǎo)管的長(zhǎng)度保持一致；在修剪導(dǎo)管時(shí)盡量避免導(dǎo)管移動(dòng)；將導(dǎo)管退出2 cm 連接鎖扣，連接完畢后再送入導(dǎo)管時(shí)檢查導(dǎo)管是否打折、彎曲等；將輸液港底座植入囊袋中與周?chē)浗M織縫合固定，預(yù)防導(dǎo)管位移；縫合傷口后進(jìn)行局部包扎，拍攝X 線片確定導(dǎo)管尖端位置。②健康教育：通過(guò)口頭宣教結(jié)合圖文、視頻與健康教育資料告知患者帶港期間的注意事項(xiàng)。③隨訪：護(hù)士在患者每次出院后1 周內(nèi)進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括導(dǎo)管維護(hù)及使用情況、穿刺部位皮膚及肢體有無(wú)腫脹或疼痛等；有無(wú)感染、堵管、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邘Ц燮陂g出現(xiàn)異常情況可隨時(shí)通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等與護(hù)士聯(lián)系，必要時(shí)由護(hù)士聯(lián)系多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)解決處理。

1.4 心腔內(nèi)電圖定位過(guò)程中異常情況的處理流程

當(dāng)無(wú)特征性P 波改變時(shí)，按照“無(wú)特征性P 波改變處理流程”進(jìn)行處理。當(dāng)定位中發(fā)生病情變化時(shí)，立即啟動(dòng)“心腔內(nèi)心電定位中患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案”，積極配合醫(yī)生處理。

1.5 評(píng)價(jià)方法

（1）置港成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)穿刺成功置入導(dǎo)管，并拍攝胸部X 線片確定導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈最佳位置，輸液港港座與導(dǎo)管連接正確，港座埋植于上臂內(nèi)側(cè)。

（2）導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率[6]：經(jīng)上腔靜脈置入導(dǎo)管，X 線定位顯示導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈下1/3 段或接近上腔靜脈與右心房交界處判定為導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確。如導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下 1/3 段及以上部位判斷為導(dǎo)管置入過(guò)淺，如導(dǎo)管尖端位于右心房或右心室則判定為導(dǎo)管置入過(guò)深。導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率=置港患者中導(dǎo)管達(dá)到最佳位置的例數(shù)/置港患者總例數(shù)×100%。

（3）特征性P 波引出率[7]：心腔內(nèi)電圖顯示P 波達(dá)到其正向波幅的最高振幅（即P 波與QRS 波群平齊或超過(guò)QRS 波群）則判斷為出現(xiàn)特征性P 波。若未出現(xiàn)P 波振幅與QRS 波群平齊或超過(guò)QRS 波群，則判定為未出現(xiàn)特征性P 波。特征性P 波引出率=置港患者中出現(xiàn)特征性P 波的例數(shù)/置港患者總例數(shù)×100%。

（4）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]：包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞，按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/置港患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及置港情況

320 例手臂輸液港植入的乳腺癌患者均由外科醫(yī)生和靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士協(xié)作完成，全部一次置港成功。在置港過(guò)程中有2 例（0.6%）患者出現(xiàn)心慌、心悸癥狀，經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)，患者一般資料詳見(jiàn)表1。

2.2 導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率及特征性P 波引出率

在心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)實(shí)施過(guò)程中，患者心電圖基線穩(wěn)定，波形清晰可讀。320 例患者中有4 例（1.2%）未出現(xiàn)特征性P 波，特征性P 波引出率為98.8%。所有患者置港后拍攝X 線片，其中309 例（96.6%）患者顯示手臂輸液港導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置；5 例（1.6%）患者手臂輸液港導(dǎo)管尖端過(guò)淺，位于上腔靜脈上段；6 例（1.9%）患者手臂輸液港導(dǎo)管尖端過(guò)深，位于右心房?jī)?nèi)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

320 例患者在置港中、置港后發(fā)生并發(fā)癥22例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%。置港期間有12 例（3.8%）患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，發(fā)生堵管時(shí)間為置港后38.0～424.0 [96.5（47.0，273.5) ]天；5 例（1.6%）患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，發(fā)生時(shí)間為置港后7.0～176.0 [32.0（47.0，139.5) ] 天，5 例（1.6%）患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，發(fā)生血栓時(shí)間為置港后4.0～471.0 [39.0（5.5，264.0) ]天。

3 討論

3.1 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程適用于手臂輸液港導(dǎo)管尖端定位

因乳腺癌患者行乳房切除術(shù)或胸壁需要放療等影響以及胸壁輸液港穿刺過(guò)程中可能導(dǎo)致血?dú)庑氐葐?wèn)題，導(dǎo)致胸壁輸液港在乳腺癌患者應(yīng)用中具有局限性。而手臂輸液港因其小巧、隱蔽及穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離胸腔等特點(diǎn)成為乳腺癌化療患者優(yōu)選的靜脈導(dǎo)管方案[12]。但由于手臂輸液港導(dǎo)管途經(jīng)路徑長(zhǎng)，更易發(fā)生導(dǎo)管異位，如手臂輸液港置港縫合后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位則需要重新拆開(kāi)傷口調(diào)整導(dǎo)管，不但帶來(lái)二次傷害，增加患者的痛苦，也增加感染的機(jī)會(huì)。所以保持導(dǎo)管尖端定位的精準(zhǔn)性是輸液港應(yīng)用中的關(guān)鍵問(wèn)題之一，操作過(guò)程中的導(dǎo)管移動(dòng)程度和心電圖圖像的穩(wěn)定性影響著導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性[13-14]。有研究指出心電導(dǎo)聯(lián)可作為引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的評(píng)定依據(jù)[15]。2021 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《標(biāo)準(zhǔn)》，為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管流程的規(guī)范化提供支持。但該《標(biāo)準(zhǔn)》主要適用于成人PICC 置管尖端定位[6]。魏海玲等[16]研究顯示心電定位與X 線定位在手臂式輸液港導(dǎo)管尖端位置方面無(wú)優(yōu)劣之分，準(zhǔn)確率均為100%。本研究考慮經(jīng)上臂植入手臂輸液港的置管途徑、導(dǎo)管尖端所達(dá)到位置與PICC 置管一致，團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[7-8,17]制定了適用于手臂輸液港導(dǎo)管尖端定位的心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程。在標(biāo)準(zhǔn)化流程中明確多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)[18]，同時(shí)細(xì)化置港過(guò)程中的細(xì)節(jié)，在多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的參與下，320 例患者全部一次置港成功，309 例患者顯示手臂輸液港導(dǎo)管尖端處于最佳位置，導(dǎo)管尖端位置正確率96.6%，高于顧麗英等[19]的結(jié)果研究（92%），可能與本研究多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展心電圖波形的識(shí)別、心電圖干擾排除方法、心電定位操作手法改進(jìn)及心電定位的標(biāo)準(zhǔn)化流程有關(guān)。但是本研究中的導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率低于胡麗娟等[7,16]研究結(jié)果（100%），考慮原因可能與心電信號(hào)需要在血液、導(dǎo)管導(dǎo)絲和導(dǎo)聯(lián)線等多種媒介中傳遞，信號(hào)傳遞導(dǎo)致定位位置出現(xiàn)偏差有關(guān)。郭玲等[20-21]的研究也證實(shí)了心腔內(nèi)電圖定位受多因素影響。

本研究多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的有效合作使團(tuán)隊(duì)資源得到高效和充分使用，從而提高服務(wù)質(zhì)量和效率[22]?！稑?biāo)準(zhǔn)》中PICC 置管時(shí)，P 波恢復(fù)最大振幅后再回撤0.5～1 cm[6]。有研究顯示，在P 波恢復(fù)最大振幅后將導(dǎo)管后撤2～3 cm 時(shí)，導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3 處的理想的位置[23]；也有研究指出經(jīng)不同的靜脈植入導(dǎo)管及定位時(shí)，穿刺側(cè)肢體擺放與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)[24]。本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)多學(xué)科討論、分析，最終決定在P 波恢復(fù)最大振幅后根據(jù)具體情況回撤導(dǎo)管1～2 cm，并將該條目納入標(biāo)準(zhǔn)化流程中。

3.2 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程有助于實(shí)時(shí)識(shí)別與處理置港中的異常情況

乳腺癌根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體，不宜進(jìn)行同側(cè)置管[25]，乳腺癌患者僅有健側(cè)一側(cè)肢體可以置港，對(duì)穿刺置港成功率要求高。而標(biāo)準(zhǔn)化流程可提高工作效率，提升工作質(zhì)量，提高置港成功率。魏麗麗等[26]制定的疼痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程降低了顱腦術(shù)后患者中重度疼痛的發(fā)生。徐海萍等[27]研究證實(shí)了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程可及時(shí)解決操作中不良狀況，保證置管的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管尖端位置過(guò)淺或異位，容易引起靜脈血栓、纖維蛋白鞘、堵管；而導(dǎo)管尖端位置過(guò)深，如置入右心房或右心室，容易引起心慌、心悸、心律失常等異常情況[28]。本研究中置港醫(yī)護(hù)人員均接受了心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)，熟練掌握異常情況處理流程，在置港過(guò)程中有2 例患者出現(xiàn)心悸、心慌等異常癥狀，立即啟動(dòng)輸液港植入的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案等，保障置港操作順利及患者安全。同時(shí)，我院將各種心電圖波形制作成比對(duì)手冊(cè)，幫助手術(shù)醫(yī)生和置港護(hù)士判斷導(dǎo)管置入位置，將多學(xué)科動(dòng)態(tài)評(píng)估融入置管的全過(guò)程和各環(huán)節(jié)，并從患者安全角度出發(fā)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者置港過(guò)程中的心電圖變化，盡早地識(shí)別和分析出置港中的問(wèn)題。心電圖和放射科醫(yī)生協(xié)助特殊患者心電圖波形、無(wú)法引出P 波時(shí)導(dǎo)管位置的評(píng)估和判斷，增加尖端定位的準(zhǔn)確性。但本研究有4 例患者未出現(xiàn)特征性P 波，其中3 例為導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過(guò)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)討論，給予患者去枕，頭偏向?qū)?cè)，后撤導(dǎo)管，用B 超探頭壓迫頸內(nèi)靜脈法，重新送管，超聲判斷無(wú)導(dǎo)管異位后，再進(jìn)行心腔內(nèi)電圖定位[29]。

3.3 心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程簡(jiǎn)便實(shí)用，有利于手臂輸液港的安全留置

植入式輸液港避免了導(dǎo)管外露引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，為乳腺癌患者治療提供較為安全的輸液通路[30]。徐海萍等[31]研究顯示，對(duì)于乳腺癌化療患者，手臂輸液港是較好的靜脈治療工具。但手臂輸液港在血管內(nèi)的導(dǎo)管較長(zhǎng)，容易增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。本研究顯示22 例并發(fā)癥中，導(dǎo)管堵塞占比最多，發(fā)生了12 例，分析可能與使用開(kāi)口式導(dǎo)管有關(guān)，研究顯示在導(dǎo)管類(lèi)型上，開(kāi)口式導(dǎo)管的堵管發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管堵管率高[33]。另外，本研究有5 例患者在帶港期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，這可能與乳腺癌化療患者自身抵抗病菌能力減弱有關(guān)[34]。使用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)，實(shí)時(shí)確定導(dǎo)管尖端位置，替代常規(guī)置港后簡(jiǎn)單包扎再行X 線定位或術(shù)中床邊X線定位方法，減少了人力、物力、時(shí)間成本等。同時(shí)減少了乳腺癌患者行胸部X 線攝影的體表入射劑量，避免了X 線攝片過(guò)程中產(chǎn)生的二次污染以及X 線定位結(jié)果反饋延遲而耽誤患者的治療；減少因再次調(diào)整尖端位置而增加患者機(jī)械性靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[35]。操作者直接術(shù)中定位后完成輸液港底座植入、傷口縫合、包扎等流程，無(wú)需患者預(yù)約排隊(duì)X 線定位后再繼續(xù)操作，明顯縮短患者因等候拍片定位和置管部位暴露的時(shí)間，節(jié)約了拍片完成后續(xù)操作需要重新建立無(wú)菌區(qū)、更換無(wú)菌衣及無(wú)菌手套等的時(shí)間及成本，更減少患者導(dǎo)管異位后二次打開(kāi)囊袋再縫合的創(chuàng)傷，降低囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)，在保障安全置管的前提下縮短置管操作時(shí)間[23,32]。

4 小結(jié)

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)指引心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的正確、規(guī)范應(yīng)用起到較好的推動(dòng)作用，但針對(duì)手臂輸液港的尖端定位國(guó)內(nèi)還未出現(xiàn)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的管理規(guī)范。手臂輸液港可以滿(mǎn)足乳腺癌化療患者輸液治療的需要，但因其無(wú)菌要求高，術(shù)后需要縫合，操作比PICC 復(fù)雜，將心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)運(yùn)用于手臂式輸液港的植入術(shù)中能做到準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)定位，減少因置管部位長(zhǎng)時(shí)間暴露所增加的感染概率及導(dǎo)管異位后重新切開(kāi)帶來(lái)的二次傷害等問(wèn)題，作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、成本低的操作技術(shù)，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)多學(xué)科評(píng)估，開(kāi)展定位技術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)化管理，可為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在手臂輸液港中的應(yīng)用推廣提供依據(jù)。但考慮到本研究?jī)H在一家醫(yī)院應(yīng)用，未來(lái)可開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，擴(kuò)大樣本量，不斷完善心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理策略。