葉瑩 閆城 胡碩婷 賀艷 李幸 周秋紅 韓輝武

我國糖尿病患病率達(dá)11.2%[1]，其中需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者人數(shù)約占糖尿病總患病人數(shù)的25%[2]。低血糖是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，不僅會增加患者的門診就醫(yī)次數(shù)和住院費(fèi)用，加重醫(yī)療負(fù)荷與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使患者低血糖恐懼感增加、駕駛意外事件增多[3]，甚至使患者的心血管事件發(fā)生率和全因病死率增加[4-5]，這些都嚴(yán)重影響患者的疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。研究顯示，糖尿病患者在圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者[6]。這可能是由于糖尿病患者胰島功能受損使得血糖控制效果不佳，同時(shí)手術(shù)會導(dǎo)致患者呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，血糖波動(dòng)范圍增加；2 型糖尿病患者存在嚴(yán)重的胰島素抵抗和胰島素分泌高峰后延，導(dǎo)致其更易發(fā)生低血糖。糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生率高[7]、危害大，需要重點(diǎn)關(guān)注，做好早期預(yù)警工作。然而，圍手術(shù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖的影響因素還尚不明確。因此，本研究旨在分析2 型糖尿病患者圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的影響因素，以指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐中早期預(yù)警圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度，為有效預(yù)防低血糖發(fā)生、促進(jìn)患者圍手術(shù)期安全提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年7 月—12 月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院行擇期手術(shù)的2 型糖尿病患者的電子病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲、符合美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]且行擇期手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)、移植手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、行2 次及以上手術(shù)；②無住院期間血糖監(jiān)測結(jié)果者；③病歷資料缺失40%以上者。按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入1 442 例糖尿病擇期手術(shù)患者，因部分患者臨床資料不完整，最終納入1 410 例患者，將圍手術(shù)期發(fā)生低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）的糖尿病患者作為低血糖組，其余作為對照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：2019121178）。

1.2 研究工具及相關(guān)指標(biāo)

1.2.1 糖尿病患者圍手術(shù)期調(diào)查表

調(diào)查組在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)了糖尿病患者圍手術(shù)期調(diào)查表，包括一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量、居住地、糖尿病病程、接受學(xué)歷教育年限、糖尿病家族史、高血壓病史等）、血糖管理情況（測定血糖值、是否有尿糖、糖化血紅蛋白值、術(shù)前降糖方案、手術(shù)日降糖方案及是否發(fā)生低血糖等）及圍手術(shù)期信息（手術(shù)分類、麻醉方式、是否禁食等）。

1.2.2 低血糖發(fā)生率

本研究將血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，以血糖≤2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。低血糖（或嚴(yán)重低血糖）發(fā)生率=糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖（或嚴(yán)重低血糖）發(fā)生總?cè)藬?shù)/糖尿病圍手術(shù)期住院患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）

BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。本研究參考我國成年人BMI 分類標(biāo)準(zhǔn)，＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重。

1.2.4 血糖變異性

血糖變異性又稱血糖波動(dòng)性，指血糖在高、低值之間動(dòng)態(tài)變化的非穩(wěn)定狀態(tài)[11]。血糖變異性常用血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation of Blood Glucose，SDBG）來進(jìn)行衡量[12]。SDBG 能夠反映血糖波動(dòng)情況[13]，本研究使用入院時(shí)血糖值、入院第2 天空腹血糖值、手術(shù)當(dāng)日術(shù)前血糖值、術(shù)后第1 次血糖值、出院時(shí)血糖值共5 次血糖測量值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差。綜合以往研究和本研究患者年齡大、糖尿病病程長、經(jīng)歷手術(shù)的特點(diǎn)，以SDBG ≥3 mmol/L為血糖變異性大[14-16]。

1.3 資料收集方法

通過網(wǎng)絡(luò)信息中心，運(yùn)用關(guān)鍵詞“2 型糖尿病”和“擇期手術(shù)”搜索2019 年7月至12 月電子病歷首頁，篩選出符合2 個(gè)條件的全部患者信息，調(diào)查組經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查登記表，通過ID 識別號收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷資料，并計(jì)算出BMI 和SDBG。本院所有血糖儀均采用質(zhì)量檢查合格的品牌，并定期進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析確定2 型糖尿病患者圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的主要影響因素，以優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR) 及95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。α入=0.10，α出=0.15，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入1 410 名2 型糖尿病患者，年齡為23～85（62.16±10.67)歲，住院日為7（5，13）天，患者圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生率為10.7%（151/1 410），嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率為1.8%（26/1 410）。

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在年齡、糖尿病病程、BMI 及居住地方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者血糖管理及手術(shù)情況的比較

兩組患者在手術(shù)分類、麻醉方式、術(shù)前是否禁食、術(shù)前降糖方案、手術(shù)日降糖方案、SDBG 方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 圍手術(shù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖的logistic 回歸分析

以是否發(fā)生低血糖（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、居住地、糖尿病病程、BMI、手術(shù)分類、麻醉方式、術(shù)前是否禁食、術(shù)前降糖方案、手術(shù)日降糖方案、SDBG）作為自變量納入Logistic多因素回歸分析，各變量賦值詳見表3。結(jié)果顯示，糖尿病病程10 年及以上、SDBG ≥3 mmol/L、術(shù)前降糖方案（口服降糖藥、皮下注射胰島素）及手術(shù)分類（五官科、婦科手術(shù)）是圍手術(shù)期患者發(fā)生低血糖的主要影響因素；BMI ≥18.5 kg/m2是圍手術(shù)期患者低血糖發(fā)生的保護(hù)因素，詳見表4。

3 討論

Meneghini 等[17]的研究表明，約有一半的糖尿病患者一生至少要進(jìn)行1 次手術(shù)。糖尿病患者接受手術(shù)時(shí)發(fā)病率和死亡率都有所增加，其圍手術(shù)期死亡率比非糖尿病患者高出50%，這與血糖管理不良有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生率高達(dá)10.7%，因此，對圍手術(shù)期糖尿病患者進(jìn)行有效的血糖管理，預(yù)防低血糖的發(fā)生是至關(guān)重要的，而其低血糖的發(fā)生是許多混雜因素共同作用的結(jié)果。

3.1 病程超過10 年的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程達(dá)10 年以上的患者圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是病程不足10 年者的2.345 倍，病程越長，2 型糖尿病患者越有可能發(fā)生低血糖，這與張敏等[19]的研究結(jié)果一致。糖尿病患者病程超過10 年時(shí)，血液處于長期高糖狀態(tài)，對胰島功能造成負(fù)反饋調(diào)節(jié)，胰島素分泌障礙愈發(fā)嚴(yán)重[20]；同時(shí)，病程越長，糖尿病患者越容易出現(xiàn)腎功能損害及更多的并發(fā)癥，血糖管理難度加大，更容易出現(xiàn)低血糖。

3.2 接受五官科手術(shù)、婦科手術(shù)的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究顯示，手術(shù)類型是圍手術(shù)期患者發(fā)生低血糖的影響因素，以低血糖發(fā)生率最低的介入診療手術(shù)作為參照，五官科手術(shù)、婦科手術(shù)的患者圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了3.114 和8.421 倍。研究顯示，接受耳鼻喉手術(shù)的患者術(shù)前禁食易使患者出現(xiàn)頭暈、心悸等低血糖癥狀，甚至發(fā)生突發(fā)性昏厥[21]；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)中也較易發(fā)生低血糖，可能與手術(shù)時(shí)間較長，影響患者正常進(jìn)食有關(guān)[22]。應(yīng)加強(qiáng)對患者的術(shù)前健康教育，充分考慮糖尿病的疾病特點(diǎn)，控制好術(shù)前禁食時(shí)間、合理安排手術(shù)時(shí)間，從而有效避免圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生，保證手術(shù)順利完成。接受婦科手術(shù)的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的原因之一可能是女性患者內(nèi)心情感較為細(xì)膩，對事物比較敏感，較男性更易產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖恐懼感[23]，不利于良好的血糖管理。因此對糖尿病手術(shù)患者尤其是女性患者應(yīng)做好術(shù)前教育及心理護(hù)理，減輕患者對手術(shù)和低血糖發(fā)生的恐懼感。

3.3 術(shù)前使用口服降糖藥和皮下注射胰島素降血糖的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究結(jié)果顯示，不同術(shù)前降糖方案是圍手術(shù)期患者發(fā)生低血糖的影響因素。相比于術(shù)前采用胰島素泵降血糖的患者，術(shù)前使用口服降糖藥和皮下注射胰島素降血糖的患者圍手術(shù)期低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，分別為5.939 倍和10.318 倍。一些口服降糖藥（磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑）和胰島素均容易引起低血糖，而胰島素泵能模擬人體分泌胰島素模式持續(xù)輸注胰島素，使糖尿病患者的低血糖癥狀發(fā)生率低，因此安全性較高[24]。應(yīng)紀(jì)祥等[25]的研究表明，采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素比每日多次皮下注射胰島素方式低血糖發(fā)生率更低。此外，患者采用胰島素泵降糖方案時(shí)更加便于臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者血糖變化，增加血糖監(jiān)測頻率。因此，對于術(shù)前采用口服降糖藥以及皮下注射胰島素方式控制血糖的患者，應(yīng)注意患者是否禁食和輸注液體情況，關(guān)注不同降糖藥物的血藥濃度峰值時(shí)間，并做好圍手術(shù)期血糖監(jiān)測；必要時(shí)擇期手術(shù)患者術(shù)前可暫時(shí)改變降糖方案，以預(yù)防和減少糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生。

3.4 血糖變異性大的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高

在本研究中，SDBG≥3 mmol/L的糖尿病患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是SDBG＜3mmol/L 患者的2.686 倍，與一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)論相似[26]。因此，在圍手術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注患者的血糖波動(dòng)情況，采取個(gè)體化的血糖分層管理方案，有效、穩(wěn)定地將患者血糖控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)，避免圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生。

3.5 BMI＜18.5 kg/m2 的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究結(jié)果顯示，BMI＜18.5 kg/m2是圍手術(shù)期患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。以BMI＜18.5 kg/m2為參照，BMI 位于18.5～23.9 kg/m2與BMI ≥24 kg/m2的患者發(fā)生圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)均有所降低；隨著BMI 升高，圍手術(shù)期低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，這與多個(gè)研究的結(jié)果一致[3，27]。Yun 等[27]、左丹等[3]的研究均得出BMI 與2 型糖尿病患者低血糖的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)?？赡艿脑?yàn)锽MI 較低的患者肝糖原儲存能力較差，升糖激素分泌減少，導(dǎo)致肝糖原利用率降低，葡萄糖逆調(diào)節(jié)機(jī)制受損[28]；同時(shí)，多數(shù)肥胖患者體內(nèi)存有不同程度的胰島素抵抗，可以對低血糖的發(fā)生起到一定的保護(hù)性作用，脂肪組織還會分泌腎上腺素，也對血糖起到一定調(diào)節(jié)作用[20]。在臨床實(shí)踐中，為患者制定血糖監(jiān)測方案和降糖方案時(shí)應(yīng)充分考慮患者的體質(zhì)指數(shù)，盡可能避免低血糖的發(fā)生。

3.6 本研究的局限性

本研究尚存在不足之處：本研究樣本量來自同一家醫(yī)院，并且數(shù)據(jù)僅來源于電子病歷系統(tǒng)，缺乏部分術(shù)中詳細(xì)資料，導(dǎo)致納入分析的影響因素可能不夠全面，結(jié)果可能會存在偏倚。未來還需要進(jìn)一步推進(jìn)多中心、前瞻性的高質(zhì)量研究，在研究中納入“手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血糖、術(shù)中輸液量、術(shù)中胰島素配比”等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步研究確定血糖變異性大的參考值，以更深入地探究患者圍手術(shù)期低血糖情況。同時(shí)可構(gòu)建糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型和預(yù)測評分表，以更有效的指導(dǎo)臨床工作。

4 小結(jié)

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)將糖尿病病程10 年以上、SDBG≥3 mmol/L、BMI＜18.5 kg/m2、采用口服降糖藥及皮下注射胰島素降糖方案、接受五官科、婦科手術(shù)的圍手術(shù)期糖尿病患者作為重點(diǎn)關(guān)注對象，尤其對于有累積2 種或2 種以上因素的患者更加要關(guān)注。臨床護(hù)理人員可參考本研究結(jié)果在術(shù)前對糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估、預(yù)警并有效干預(yù)，對高風(fēng)險(xiǎn)人群采取個(gè)體化的血糖管理方案，維持穩(wěn)定的血糖水平，提供有效營養(yǎng)支持，以降低圍手術(shù)期低血糖的發(fā)生率，保障患者圍手術(shù)期的安全。