蔣琪霞 歐玉蘭 于金美 趙靜 索惠娟 彭青 李冬梅 李霞 王光揚(yáng) 趙會(huì)蓮 李博 竇薇 張曉蓉 孫穎 王敏

隨著人口老齡化進(jìn)展，老年人皮膚問題日漸突出，皮膚干燥癥（xerosis cutis）作為皮膚衰老、全身功能退化和慢性疾病等多因素綜合作用的結(jié)果，增加了皮膚撕裂傷、壓力性損傷和潮濕相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，其主要臨床表現(xiàn)為局部或全身皮膚干燥、粗糙和鱗屑樣，常伴有瘙癢和皮膚裂紋與脫屑，是影響老年人生活質(zhì)量的主要因素之一[4-6]。德國一項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，養(yǎng)老院和綜合醫(yī)院老年患者皮膚干燥癥現(xiàn)患率分別為41.2%和55.2%[4]，主要表現(xiàn)為皮膚干燥和瘙癢，嚴(yán)重影響了睡眠和生活質(zhì)量，也增加了皮膚損傷的概率[7-8]。如何預(yù)防和護(hù)理老年患者皮膚干燥癥成為亟待解決的問題[4]。但我國尚缺乏相關(guān)研究，為此，本研究旨在通過多中心橫斷面調(diào)研，分析老年患者皮膚干燥癥發(fā)生現(xiàn)況和危險(xiǎn)因素，為我國臨床有效干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2020NZKY-028-01)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100042893）。2021 年1 月課題組采用公開招募、課題組審核和簽署雙向研究協(xié)議的方式，納入江蘇、安徽、廣東等16 個(gè)省，廣西壯族自治區(qū)和內(nèi)蒙古自治區(qū)以及上海和重慶兩個(gè)直轄市共52 所醫(yī)院作為多中心研究單位，其中綜合醫(yī)院44 所（84.6%），康復(fù)醫(yī)院和老年醫(yī)院各3 所（5.8%），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2 所（3.8%）。樣本量估算：采用橫斷面調(diào)查樣本量估算公式n=t2αPQ/d2[9]。根據(jù)預(yù)調(diào)研1 351 例≥60 歲住院患者獲得的皮膚干燥癥現(xiàn)患率40%的結(jié)果，設(shè)定調(diào)查的容許誤差d 為0.8%，按照公式計(jì)算所需樣本量約12 734 例，考慮可能有10%的無效應(yīng)答，則調(diào)查14 149 例可以滿足要求?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①入住綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥24 h；②年齡≥60歲；③生命體征穩(wěn)定；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疾病處于臨終關(guān)懷階段；②若翻身可能引起生命體征不穩(wěn)定或因其他原因不能翻身接受從頭到腳的皮膚檢查；③自身免疫疾病所致的皮膚干燥如已經(jīng)確診的干燥綜合征；④簽署知情同意書后，又要求退出研究；⑤不配合接受從頭到腳皮膚檢查。

1.2 調(diào)研工具

課題組根據(jù)前期多中心調(diào)研研制的皮膚損傷調(diào)研工具[10]，結(jié)合皮膚干燥癥定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4，7-8]，研究形成了新的調(diào)研工具，內(nèi)容如下。①一般資料：醫(yī)院名稱和醫(yī)院類型；患者年齡、性別、民族、住院時(shí)間。②患者健康狀況資料：本次住院診斷、既往慢性疾病史、最近1 個(gè)月用藥情況、血清白蛋白和血紅蛋白檢查結(jié)果。③Braden 評(píng)分：采用Braden量表和標(biāo)準(zhǔn)操作流程[11]，從感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝入和摩擦與剪切力6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，≤16 分為有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，＞16 分為無壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。④皮膚檢查資料：采取詢問皮膚有無瘙癢和檢查全身皮膚的方法識(shí)別是否有皮膚干燥癥表現(xiàn)，凡是符合2017年德國Lechner 等[7]提出的“皮膚粗糙、有皮屑脫落或裂紋樣改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)皮膚皸裂、炎癥、出血和疼痛，甚至繼發(fā)感染”的定義的患者判斷為存在皮膚干燥癥。預(yù)調(diào)研1 351 例老年患者獲得工具的Cronbach’sα值為0.86，表明工具可靠，并采用“問卷星”網(wǎng)站形成工具鏈接。

1.3 調(diào)研護(hù)士的培訓(xùn)和考核

課題組對(duì)來自52 所醫(yī)院共計(jì)1 075 名調(diào)研護(hù)士通過智能化辦公平臺(tái)，線上進(jìn)行調(diào)研工具內(nèi)容、調(diào)研流程、檢查皮膚的流程與方法、皮膚干燥癥的定義標(biāo)準(zhǔn)和判斷標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后組織護(hù)士針對(duì)課題組提供的以皮膚干燥癥照片為題干的考試卷進(jìn)行在線考核、提交答案，滿分100 分，≥90 分為合格。最終1 067 名護(hù)士考試合格，具備參與調(diào)研的資格。

1.4 調(diào)研方法

采用目標(biāo)人群整群抽樣，凡符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)者均為研究對(duì)象。所有參與調(diào)研的醫(yī)院按照研究計(jì)劃，于2021 年3 月31 日8：00—18：00 統(tǒng)一調(diào)研，將考核合格的調(diào)研護(hù)士分為2～3人一組，先獲得患者或家屬的知情同意，后使用相同的工具和方法收集入選者的相關(guān)資料，對(duì)皮膚干燥癥判斷有分歧者拍攝照片，發(fā)至課題組成立的多中心調(diào)研質(zhì)量管理微信群中，由來自52 所醫(yī)院的71名國際造口治療師和傷口治療師進(jìn)行會(huì)診決定，確保結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。最后雙人確認(rèn)結(jié)果并簽名，調(diào)研結(jié)束后一周內(nèi)采用手機(jī)鏈接上傳至“問卷星”網(wǎng)站。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。皮膚干燥癥現(xiàn)患率（%）=調(diào)研當(dāng)日發(fā)現(xiàn)符合皮膚干燥癥表現(xiàn)的總?cè)藬?shù)/調(diào)研納入總例數(shù)×100%。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用二分類Logistic 回歸分析研究皮膚干燥癥的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者皮膚干燥癥發(fā)生現(xiàn)況

共獲得14 675 例患者的有效資料，共發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥患者5 691 例，總現(xiàn)患率為38.8%，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者現(xiàn)患率為78.5%（161/205），老年醫(yī)院現(xiàn)患率為47.8%（195/408）、康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)患率為45.6%（235/515），綜合醫(yī)院現(xiàn)患率為37.6%（5 100/13 547）。在2 種及以上慢性病共存的患者（7 847 例，占53.5%）中的皮膚干燥癥現(xiàn)患率為43.5%（3 411 例）。好發(fā)部位為下肢（3 156 例，占55.5%）、上肢合并下肢（2 279 例，占40.0%）。皮膚瘙癢為常見伴隨癥狀的占22.6%（1 286 例）。

2.2 老年患者皮膚干燥癥的單因素分析

14 675 例患者年齡為60～102（73.53±8.99）歲，中位住院時(shí)間為7 天。其余資料見表1。以是否發(fā)生皮膚干燥癥分組，對(duì)人口學(xué)特征（民族、性別、年齡）、健康資料（住院時(shí)間、慢性病種類、用藥品種、血清白蛋白和血紅蛋白值）和Braden 評(píng)分結(jié)果進(jìn)行單因素分析，見表1。

2.3 老年患者皮膚干燥癥的多因素分析

以是否發(fā)生皮膚干燥癥為因變 量（0=無，1=有），將 表1 中P＜0.05的變量設(shè)為自變量分別賦值，見表2。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，男性，Braden 評(píng)分≤16 分，患有心血管疾病、糖尿病，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、利尿劑，年齡≥71 歲和住院時(shí)間≥8 天為老年患者發(fā)生皮膚干燥癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

將表3 中兩種慢性疾病和3 種藥物分別設(shè)置交互變量，以是否發(fā)生皮膚干燥癥為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，心血管疾病和糖尿病的交互變量β=0.066，t=0.128，P=0.898；抗生素與利尿劑的交互變量β=0.013，t=1.196，P=0.232；抗生素與糖皮質(zhì)激素的交互變量β=-0.044，t=-3.589，P＜0.001；糖皮質(zhì)激素與利尿劑的交互變量β=0.021，t=2.142，P=0.032。

3 討論

3.1 皮膚干燥癥是老年患者常見的皮膚問題

2012 年—2017 年，法國和德國率先報(bào)告了老年皮膚衰老所致的皮膚干燥癥現(xiàn)況的多中心研究結(jié)果[2，7-8，12-14]，認(rèn)為隨著年齡增加，老年人細(xì)胞更新減緩，出現(xiàn)衰老性皮膚改變，皮膚屏障功能下降，皮膚對(duì)外源性因素易感性增加，常常導(dǎo)致皮膚疾病和皮膚損傷[15]。2018 年美國佛羅里達(dá)州醫(yī)學(xué)中心皮膚科博士Dyer 等[16]提出了“老年人皮膚慢性脆弱癥”（Chronic Skin Fragility of Aging，CSFA）的概念，又稱皮膚松弛癥（dermatoporosis），主要特征包括皮膚松弛、脆性增加，皮膚萎縮變薄伴有白色鱗狀皮屑等，皮膚干燥、彈性下降，容易繼發(fā)皮膚撕裂傷、擦傷、壓力性損傷等，并延遲傷口愈合。我國的人口快速老齡化也帶來了同樣的挑戰(zhàn)，為了解我國老年患者皮膚干燥癥發(fā)生現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素，本研究首次在國內(nèi)大范圍招募了全國綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4 類醫(yī)療機(jī)構(gòu)52 所，并納入云南、內(nèi)蒙古、廣西、重慶等地的19 個(gè)少數(shù)民族老年患者，以體現(xiàn)我國多民族國家的多元文化特色。結(jié)果顯示，我國老年患者皮膚干燥癥總現(xiàn)患率為38.8%，低于德國10 所養(yǎng)老院橫斷面研究報(bào)告的223 例老年人皮膚干燥癥現(xiàn)患率為99.1%的結(jié)果[7-8]，也低于德國另一項(xiàng)多中心橫斷面研究報(bào)告的1 662 例養(yǎng)老院老年患者皮膚干燥癥現(xiàn)患率為41.2%和1 486 例綜合醫(yī)院老年患者皮膚干燥癥現(xiàn)患率為55.2%的結(jié)果[4]，可能與人種、文化背景、飲食、病情和國情差異有關(guān)。分析我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老年患者皮膚干燥癥的現(xiàn)患率，2 所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者皮膚干燥癥現(xiàn)患率（78.5%）高于老年醫(yī)院（47.8%）患者，可能與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者年齡較老年醫(yī)院患者更大、住院時(shí)間更長有一定關(guān)系。本研究結(jié)果表明，年齡增大和住院時(shí)間延長將增加皮膚干燥癥發(fā)生的危險(xiǎn)。本研究中，老年醫(yī)院（47.8%）和康復(fù)醫(yī)院（45.6%）患者的現(xiàn)患率接近，但高于綜合醫(yī)院老年患者皮膚干燥癥現(xiàn)患率（37.6%），可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的病情不同、慢性病種類和數(shù)量不同、用藥不同以及皮膚護(hù)理方法不同等因素密切相關(guān)[17-19]。國外已有研究表明，做好皮膚清潔和保護(hù)、使用10%尿素霜和天然提取物潤膚霜或免洗皮膚清洗劑等能夠有效保持皮膚濕度、預(yù)防皮膚干燥和瘙癢[17-18]。我國對(duì)老年患者的皮膚干燥癥研究剛剛開始，除了需要持續(xù)監(jiān)測不同環(huán)境老年患者皮膚干燥癥的流行特征外，還需要探索危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素等，以便確立重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，構(gòu)建有效的預(yù)防干預(yù)方案。

3.2 老年患者皮膚干燥癥是多因素綜合作用的結(jié)果

3.2.1 男性和年齡增高可能增加皮膚干燥癥發(fā)生的危險(xiǎn)

男性發(fā)生皮膚干燥癥的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.12 倍（OR=1.12），分析原因，可能與男性慢性疾病患病種類和用藥品種多于女性有一定關(guān)系。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患有心血管疾病和糖尿病，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和利尿劑均會(huì)不同程度增加皮膚干燥癥的發(fā)生危險(xiǎn)。此結(jié)果提示，男性是皮膚干燥癥的重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增高，皮膚干燥癥的危險(xiǎn)也增加，71～80歲組和＞80 歲組患皮膚干燥癥的危險(xiǎn)分別是60～70 歲組的1.39 倍和1.78 倍?？赡芘c隨著年齡增加，皮膚衰老加劇、皮膚屏障功能下降有關(guān)[1-2]。

3.2.2 有壓力性損傷危險(xiǎn)者皮膚干燥癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

有壓力性損傷危險(xiǎn)者（Braden評(píng)分≤16 分）發(fā)生皮膚干燥癥的風(fēng)險(xiǎn)是無危險(xiǎn)者（Braden 評(píng)分＞16 分）的1.20 倍（OR=1.20），德國同類研究報(bào)告，皮膚干燥癥因皮膚脫水、缺乏彈性、抵抗壓力和摩擦與剪切力的能力下降，從而使老年患者更容易發(fā)生壓力性損傷[7]。但尚缺乏研究報(bào)道有壓力性損傷危險(xiǎn)者增加皮膚干燥癥的發(fā)生危險(xiǎn)，推測可能的原因是有壓力性損傷危險(xiǎn)者大都存在感知能力下降、皮膚潮濕度增加、活動(dòng)和移動(dòng)能力下降、營養(yǎng)攝入不足等壓力性損傷危險(xiǎn)因素[20]，這些危險(xiǎn)因素的綜合作用降低了老年患者皮膚的營養(yǎng)狀態(tài)和耐受性，從而增加了發(fā)生皮膚干燥癥的危險(xiǎn)。提示對(duì)有壓力性損傷危險(xiǎn)的老年患者在預(yù)防壓力性損傷的同時(shí)也要采取潤膚和護(hù)膚措施預(yù)防皮膚干燥癥[15-18]。

3.2.3 慢性疾病增加皮膚干燥癥發(fā)生危險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，心、腦血管疾病和糖尿病是老年人最易患的慢性疾病，而且常容易出現(xiàn)慢性病共病現(xiàn)象，即≥2 種慢性病共存，如心、腦血管疾病共存，我國老年患者慢性病共病率為44.5%[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，52 所醫(yī)院老年患者慢性病共病率高達(dá)53.5%，其中患心血管疾病和糖尿病的患者皮膚干燥癥發(fā)生危險(xiǎn)分別是無這兩種疾病患者的1.18 倍和1.15 倍，可能與這兩種慢性疾病均會(huì)影響組織灌注，引起皮膚組織長期供血不足和營養(yǎng)不良而出現(xiàn)皮膚粗糙、干燥、松弛等皮膚衰老變化有關(guān)[21]?？梢灶A(yù)計(jì)，當(dāng)2 種及以上慢性病共同存在時(shí)，對(duì)皮膚衰老的作用可能加劇，因此，更需要做好皮膚護(hù)理和及早預(yù)防皮膚干燥癥。

3.2.4 長期用藥增加皮膚干燥癥發(fā)生危險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，有3 種藥物與老年患者皮膚干燥癥有關(guān)，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或利尿劑的患者患皮膚干燥癥的危險(xiǎn)分別是未使用這3 種藥物患者的1.09 倍、1.23 倍和1.29 倍，可能與這些藥物大多經(jīng)過肝臟代謝和腎臟排泄，長期使用會(huì)影響皮膚健康、加劇皮膚衰老、減少皮膚含水量，引起藥物性皮膚干燥等不良反應(yīng)有關(guān)[22]，提示需要做好老年患者用藥指導(dǎo)和不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，可使用透明質(zhì)酸改善皮膚干燥[23]。

3.2.5 住院時(shí)間延長增加皮膚干燥癥發(fā)生危險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，隨著住院時(shí)間的延長，皮膚干燥癥的發(fā)生危險(xiǎn)也增加，住院時(shí)間8～30 天組和大于30 天組患者發(fā)生皮膚干燥癥的危險(xiǎn)分別是住院≤7 天組患者的1.08 倍和1.78 倍。此結(jié)果與課題組前期多中心調(diào)研報(bào)告的皮膚撕裂傷和壓力性損傷現(xiàn)患率有隨住院時(shí)間延長而升高的特征相似[20，24]，可能與住院時(shí)間較長者多為病情不穩(wěn)定或患有多種疾病、年老體弱者等有關(guān)。這也可能是德國和法國將養(yǎng)老院作為老年患者皮膚干燥癥研究重點(diǎn)的原因之一[7-8，12-13]。住院時(shí)間延長如何導(dǎo)致皮膚干燥癥高發(fā)，還值得進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

皮膚干燥癥是我國住院老年患者常見的皮膚問題，是多因素綜合作用的結(jié)果，男性、有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、年齡≥71 歲和住院時(shí)間≥8 天，患有心血管疾病或糖尿病，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或利尿劑將增加其發(fā)生危險(xiǎn)。自變量的交互作用分析結(jié)果顯示，抗生素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥、糖皮質(zhì)激素和利尿劑聯(lián)合用藥對(duì)皮膚干燥癥的發(fā)生產(chǎn)生交互作用（P均＜0.05），但交互作用如何影響老年患者皮膚干燥癥的發(fā)生和發(fā)展需要進(jìn)一步研究。