蔣翠婷 張曉玲 鐘冬梅 張利峰

血管內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)主要包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）及其他各類外周動脈導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于靜脈輸液、血流動力學(xué)檢測、血液透析等方面，是重癥患者的重要治療手段[1-2]。血管導(dǎo)管相關(guān)感染（Vessel Catheter-Associated Infection，VCAI）是留置血管內(nèi)導(dǎo)管最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，而且可導(dǎo)致患者全身感染甚至死亡，嚴(yán)重影響預(yù)后[2-3]。早期識別重癥患者VCAI 的危險因素，及時篩查高危人群并采取針對性的預(yù)防措施，對降低VCAI 的發(fā)生率有重要意義。目前已有大量關(guān)于VCAI 危險因素的研究，但各研究結(jié)論并不完全一致[4-5]；現(xiàn)有系統(tǒng)評價集中于某一類導(dǎo)管的危險因素分析，在一定程度上忽略了重癥患者可能同時接受多種血管內(nèi)導(dǎo)管治療的臨床特點[6-8]。本研究根據(jù)《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021 版）》提出的置管前、中、后的感染預(yù)防要點[2]，對重癥患者的VCAI 危險因素進(jìn)行Meta 分析，為及時識別高危患者，采取有效預(yù)防措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隊列研究或病例對照研究；研究主題為VCAI 的危險因素；研究對象為年齡≥18 歲的重癥患者，且明確VCAI 診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]、《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》[10]、《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)指南》[11]、《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》[12]、《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學(xué)會2009 更新》[13]、《美國疾病預(yù)防控制中心/國家健康衛(wèi)生安全網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義及急性護(hù)理環(huán)境中特定類型感染的標(biāo)準(zhǔn)》[14]。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；綜述、專家意見或個案報告；研究結(jié)果不完整或僅報告單因素分析結(jié)果；無法獲取全文；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫自建庫起至2022 年1 月20 日公開發(fā)表的關(guān)于重癥患者血管導(dǎo)管相關(guān)感染危險因素的文獻(xiàn)。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索。中文檢索詞包括“導(dǎo)管/置管/CVC/PICC”“感染/血流感染/導(dǎo)管相關(guān)性感染”“重癥/危重癥/重癥患者/重癥護(hù)理/重癥監(jiān)護(hù)/ICU”“相關(guān)因素/危險因素/影響因素/預(yù)測因素”；英文檢索詞包括“catheter/CVC/PICC”“infection/bloodstream infection/catheter related infection/VCAI/CRBSI/CRI/BSI”“critical patients/critical care/critical ill/critical illness/critically ill patients/severe illness/intensive care/ICU”“risk factors/influence factors/predictors/related factors”。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，具體的檢索式為：((“catheter” [All Fields] OR“CVC” [All Fields])OR “Catheterization，Peripheral”[Mesh]) AND ((((((“infections”[Mesh] OR“bloodstream infection”[All Fields]) OR “Catheter-Related Infections” [Mesh]) OR“VCAI” [All Fields]) OR“CRBSI”[All Fields]) OR “CRI” [All Fields]) OR“BSI” [All Fields])AND ((((((((“critical patients” [All Fields] OR“critical care” [Mesh])OR“critical ill” [All Fields])OR“critical illness”[Mesh])OR“critically ill patients”[All Fields]）OR“severe illness”[All Fields]）OR“intensive care”[All Fields]）OR“Intensive Care Units” [All Fields]）OR“ICU”[All Fields]）AND（((“Risk Factors”[Mesh] OR“influence factors”[All Fields]) OR“predictors”[All Fields]）OR“related factors”[All Fields]）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者分別按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)檢索、篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行資料提取，然后交叉核對，如遇分歧，由雙方討論或由第3 名研究者協(xié)助判斷。首先通過閱讀題目和摘要排除與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)，再通過仔細(xì)閱讀全文剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并提取研究數(shù)據(jù)，包括納入研究的基本信息、地區(qū)、研究類型、導(dǎo)管類型、樣本量、VCAI 相關(guān)的危險因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名研究者按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[15]獨立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，當(dāng)存在分歧時互相討論或征求第3 名研究者意見后判斷。NOS 包括兩個分量表，分別用于評價隊列研究和病例對照研究，評價內(nèi)容包括研究人群選擇（4 個條目，4 分）、組間可比性（1 個條目，2 分）、結(jié)果或暴露因素測量（3 個條目，3 分）。NOS 總分為0～9 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高，≥7 分、4～6 分、＜4 分分別表示高質(zhì)量、中等質(zhì)量及較低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 12.0 軟件進(jìn)行Meta分析。①數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換：文獻(xiàn)提供VCAI組與非VCAI 組的事件數(shù)時，不需要轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)；文獻(xiàn)只提供比值比（Odds Ratio，OR)及其95%CI，效應(yīng)量取自然對數(shù)。②異質(zhì)性檢驗：采用I2統(tǒng)計量檢驗異質(zhì)性，若P≥0.1 或I2≤50%，則研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P＜0.1 或I2＞50%，則研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。③合并統(tǒng)計量及其檢驗：計算合并OR 值及其95%CI，若Z檢驗結(jié)果P≤0.05，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。④敏感性分析：對于異質(zhì)性較大（P＜0.1 或I2＞50%）的結(jié)果，通過比較去除低質(zhì)量文獻(xiàn)或VCAI 發(fā)生率最高的文獻(xiàn)前后的結(jié)果差異，分析研究結(jié)果的可靠性。⑤發(fā)表偏倚：對納入10 篇文獻(xiàn)以上的研究采用Egger 法分析發(fā)表偏倚。若存在發(fā)表偏倚則用剪補(bǔ)法進(jìn)行校正并重新進(jìn)行Meta 分析，比較剪補(bǔ)前后固定和隨機(jī)效應(yīng)模型的合并OR 值及其95%CI 有無發(fā)生顯著變化。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得6 446 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)2 180 篇，英文文獻(xiàn)4 266 篇。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入20 篇文獻(xiàn)[4-5，16-33]，包括10 篇中文文獻(xiàn)和10 篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

本研究共納入20 篇文獻(xiàn)，其中病例對照研究9 篇、隊列研究11 篇?？倶颖玖繛?7 539 例，VCAI 組累計1 042 例，非VCAI 組16 497 例。文獻(xiàn)質(zhì)量評價顯示，17 篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量，3 篇為中等質(zhì)量，總體質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率

20 篇文獻(xiàn)報告的VCAI 發(fā)生率為0.72%～33.33%，各研究間存在異質(zhì)性（I2=97.9%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，VCAI 的合并發(fā)生率為11.60%[95%CI（0.09，0.14) ]。見表2。

2.4 血管導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素

納入的20 篇文獻(xiàn)中，共涉及36 項危險因素，除去僅在1 篇文獻(xiàn)提及的21 項危險因素，對剩余的15 項危險因素進(jìn)行分析。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示：合并糖尿病、免疫功能降低、反復(fù)穿刺、ICU 住院時間較長和大量使用抗生素這4 項危險因素在各研究間沒有異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析，其他因素的異質(zhì)性較大（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，年齡較大、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）較高、合并糖尿病、合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能降低、血清白蛋白水平過低、置管者工作經(jīng)驗不足、反復(fù)穿刺、置管部位為股靜脈、管腔數(shù)目＞1 個、ICU 住院時間較長、大量使用抗生素、靜脈輸注營養(yǎng)液、置管時間較長是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素（P＜0.05），而導(dǎo)管類型為CVC 與重癥患者是否發(fā)生VCAI 無關(guān)（P=0.971）。分析結(jié)果見表2。

2.5 敏感性分析

敏感性分析結(jié)果顯示，在去除VCAI 發(fā)生率最高的文獻(xiàn)[4]后，靜脈輸注營養(yǎng)液危險因素的結(jié)果較前差異大（P=0.222），可能與3 篇原始文獻(xiàn)[4，17，31]納入的導(dǎo)管類型均不一致有關(guān)。此外，其他危險因素的結(jié)果無明顯差異（P＜0.05），說明本研究結(jié)果可靠。結(jié)果見表3。

2.6 發(fā)表偏倚分析

本研究分析的15 項危險因素中，只有置管時間納入的原始文獻(xiàn)有10 篇以上，Egger 檢驗顯示P＜0.001，提示研究可能存在發(fā)表偏倚。運用剪補(bǔ)法對置管時間進(jìn)行矯正，結(jié)果發(fā)現(xiàn)添補(bǔ)6 個研究后所得到的漏斗圖無明顯不對稱，置管時間固定效應(yīng)模型的合并OR 值和95%CI 在剪補(bǔ)前后分別為1.04（1.03，1.06），1.04（1.02，1.06），隨機(jī)效應(yīng)模型的合并OR 值和95%CI 在剪補(bǔ)前后分別為2.31（1.74，3.07），1.74（1.37，2.21），未發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明上述置管時間沒有明顯發(fā)表偏倚，本研究結(jié)論較穩(wěn)健。

3 討論

3.1 重癥患者置管后的VCAI 發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，重癥患者置管后VCAI 的發(fā)生率為11.60%，高于張慶男等[32]報告的PICC 感染率，低于Cheng 等[33]報告的CVC 感染率，可能與各項研究中VCAI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入人群、導(dǎo)管類型等不一致有關(guān)。VCAI 已成為重癥患者置管的主要并發(fā)癥，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了住院時間，而且提高了患者病死率[3，5]。研究報道，重癥患者合并VCAI 的病死率是對照組的3 倍[34]，VCAI 是導(dǎo)致患者死亡的主要危險因素之一[21]。重癥患者VCAI 發(fā)生率較高，臨床應(yīng)全面評估患者病情、置管條件，加強(qiáng)置管相關(guān)操作流程與質(zhì)量管控措施，以有效降低VCAI 的發(fā)生率。

3.2 置管前全面評估病情，及時發(fā)現(xiàn)VCAI 高危人群

本研究顯示，年齡較大、APACHE II 評分較高、合并糖尿病、合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能降低和血清白蛋白水平過低是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與既往研究結(jié)果基本一致[7，24，28]。高齡患者身體功能衰退、免疫功能下降，常伴發(fā)慢性疾病、血管病變，均可導(dǎo)致VCAI 的風(fēng)險增高[4]。APACHE II 評分較高的患者病情更嚴(yán)重。多項研究指出，患者的病情嚴(yán)重程度與VCAI 的發(fā)生直接相關(guān)[4，32]，APACHE II 評分不僅用于評估重癥患者的健康狀況，也可作為感染風(fēng)險的評估工具[35]，本研究結(jié)果支持這一觀點。患者伴有多種疾病尤其是糖尿病時，易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致外周組織營養(yǎng)和供氧輸送受損；同時，高糖狀態(tài)可造成單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞吞噬功能下降，利于病原菌生長、繁殖[28，36]。血清白蛋白水平可反映營養(yǎng)狀況，低于35 g/L 時，機(jī)體營養(yǎng)受損，組織器官的生理功能和防御功能都會下降，從而增加感染風(fēng)險[28]。本研究結(jié)果提示，對于需要置管的重癥患者，臨床要及時評估其基礎(chǔ)疾病，關(guān)注高齡、病情嚴(yán)重、有糖尿病史或多種慢性疾病病史患者的感染預(yù)防措施，置管前盡量糾正血清白蛋白水平，定期檢測患者的免疫功能及血糖水平，及時評估感染情況，以有效降低VCAI 的發(fā)生率。

3.3 加強(qiáng)置管過程的質(zhì)量管理以降低VCAI 的風(fēng)險

本研究結(jié)果顯示，置管者工作經(jīng)驗不足、反復(fù)穿刺、置管部位為股靜脈和管腔數(shù)目＞1 個是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與既往研究結(jié)果基本一致[4，7-8，31，37]，說明穿刺過程的質(zhì)量管理也是預(yù)防VCAI的重要環(huán)節(jié)。置管者操作經(jīng)驗不足，穿刺成功率較低易致反復(fù)穿刺，從而使皮下組織及血管壁受損，增加感染風(fēng)險[4]。置管部位為股靜脈的VCAI 風(fēng)險較高，可能與穿刺部位靠近會陰部，皮膚潮濕、褶皺較多，對臥床患者，更不易觀察其穿刺部位皮膚情況有關(guān)[38-39]。多腔導(dǎo)管的管腔面積是單腔的2～3 倍，面積較大更易受污染，同時，多腔導(dǎo)管的操作頻率較高，導(dǎo)管被污染的機(jī)會相應(yīng)增加。有研究指出，多腔導(dǎo)管不僅增加感染風(fēng)險，并可導(dǎo)致發(fā)生感染的時間更短[40]。本研究提示，加強(qiáng)對置管者的專業(yè)操作培訓(xùn)，合理選擇置管部位，同時避免不合理使用多腔導(dǎo)管，嚴(yán)格規(guī)范操作對減少VCAI 的發(fā)生具有重要意義。目前，我國已開展靜療?？谱o(hù)士的培養(yǎng)[41-42]，將來如能進(jìn)一步加強(qiáng)重癥?？旗o療護(hù)士隊伍建設(shè)，完善培訓(xùn)體系，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、有一定資質(zhì)的?？谱o(hù)士執(zhí)行重癥患者的置管操作，將有利于促進(jìn)重癥患者各類血管內(nèi)導(dǎo)管的置管安全。

本研究未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管類型與VCAI風(fēng)險存在直接關(guān)系，與既往研究結(jié)果不一致[4，17]，可能與本研究僅納入2 篇相關(guān)文獻(xiàn)，樣本量較小有關(guān)。國外研究指出，留置CVC 患者VCAI的發(fā)生率（5.8%）高于PICC（5.2%）及靜脈留置針（0.1%）者[43]，可能與CVC 導(dǎo)管管徑較大、留置時間較長、損傷血管更明顯、有利于病原體侵入等有關(guān)。將來需要更多研究探討重癥患者留置不同類型導(dǎo)管的感染發(fā)生情況，為臨床科學(xué)選擇合適的導(dǎo)管類型提供參考依據(jù)。

3.4 重視置管后的維護(hù)及病情觀察有助于減少VCAI 的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，ICU 住院時間較長、大量使用抗生素、靜脈輸注營養(yǎng)液和置管時間較長是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與部分研究結(jié)果一致[5，28，31]。住院時間長的患者暴露于感染危險因素的可能性更大，且發(fā)生感染可導(dǎo)致住院時間延長，VCAI 與重癥患者的較長住院時間互為因果[28]。因此，在病情允許的情況下，患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)出ICU，減少不必要的侵入性操作。重癥患者在感染無法控制的情況下，可能需要加大抗生素的劑量或增加藥物種類，易致菌群失調(diào)，從而增加感染風(fēng)險[5]，本研究進(jìn)一步證實重癥患者合理使用抗生素的重要性。靜脈營養(yǎng)液易黏附在導(dǎo)管壁上，利于細(xì)菌繁殖和細(xì)菌生物被膜形成，致耐藥性增強(qiáng)[8]；同時，輸注營養(yǎng)液的重癥患者，其營養(yǎng)情況較差，也會增加VCAI 的風(fēng)險[32]。相關(guān)指南要求靜脈輸注脂肪劑后12 小時應(yīng)更換輸液裝置[2]，臨床需要嚴(yán)格遵循各類輸液裝置的更換時間及指征，在保證營養(yǎng)及胃腸功能的條件下，盡量減少不必要的腸外營養(yǎng)。

本研究中，置管時間較長的重癥患者發(fā)生VCAI 的風(fēng)險更高，這與既往的Meta 分析結(jié)果一致[6-7]。有研究顯示，導(dǎo)管留置1～7 天即可引起纖維蛋白沉積，進(jìn)而形成纖維蛋白膜，為病原菌生長創(chuàng)造有利環(huán)境；且隨著時間延長，病原菌會沿著導(dǎo)管遷移，如大量入血可造成血流感染[5]。目前各類導(dǎo)管的安全留置時間尚無定論，指南建議成人外周靜脈導(dǎo)管每3～4 天更換一次，其他類型導(dǎo)管，需要每日評估并結(jié)合病情決定拔管時機(jī)[2]。本研究結(jié)果提示，對于重癥患者，需要充分評估置管的利弊，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，符合拔管指征時盡早拔除，以減少感染的發(fā)生。

3.5 本研究的局限性

本研究雖然對目前重癥患者VCAI 的絕大部分文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，并整合出有一定臨床意義的結(jié)果，但仍存在局限性。第一，本研究僅檢索了用中、英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在一定的選擇偏倚；第二，各原始研究納入的人群、導(dǎo)管類型、樣本量、VCAI 診斷依據(jù)、危險因素不完全相同，可能是本研究中異質(zhì)性的主要來源；第三，結(jié)果分析中，合并基礎(chǔ)疾病、置管者工作經(jīng)驗不足、反復(fù)穿刺及導(dǎo)管類型這4 項危險因素均只納入了2 篇文獻(xiàn)，樣本量有限，研究結(jié)論的推廣受到一定限制；第四，本研究納入的危險因素有限，尚無導(dǎo)管維護(hù)因素的相關(guān)文獻(xiàn)。將來需要開展更多大樣本、多中心和高質(zhì)量的研究，進(jìn)一步探討重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素。

4 小結(jié)

綜上所述，重癥患者的VCAI發(fā)生率較高，值得重視。加強(qiáng)置管前的病情評估，及時發(fā)現(xiàn)高危人群并采取預(yù)防措施，規(guī)范置管流程、提高置管質(zhì)量、合理選擇置管部位及管腔數(shù)目，合理使用抗生素及科學(xué)確定ICU 住院時間等，均有利于降低VCAI 的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。將來需要進(jìn)一步關(guān)注重癥患者心理、導(dǎo)管維護(hù)、住院病房環(huán)境等相關(guān)因素對VCAI 的影響。