魏麗麗 王毅 王奎勝 陳琪 歐彤文

腎移植是終末期腎病的主要治療方法，移植后患者生活質(zhì)量和生存率比透析患者好，所以腎移植在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。體質(zhì)量是影響移植腎功能的獨立危險因素，術(shù)后體質(zhì)量增加可引發(fā)急性排斥反應(yīng)，甚至死亡[3-4]?！赌I移植圍手術(shù)期處理操作規(guī)范（2019 版）》（簡稱《規(guī)范》）指出，術(shù)后2 周是移植腎功能及受者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵時期，術(shù)后體質(zhì)量是判斷出入量平衡及術(shù)后恢復(fù)的客觀指標(biāo)，也是調(diào)整免疫抑制劑用量的依據(jù)，與患者不良預(yù)后相關(guān)，推薦術(shù)后早期每日監(jiān)測體質(zhì)量[5]。腎移植術(shù)后患者體質(zhì)量與病死率呈正相關(guān)，導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加的因素包括女性、青年、壓力大等不良心理狀態(tài)[6-8]。目前國內(nèi)外腎移植術(shù)后的護(hù)理主要聚焦在術(shù)后并發(fā)癥及移植腎功能觀察，術(shù)后體質(zhì)量管理的相關(guān)研究相對較少[9-10]。研究表明，成人水鈉潴留4 000 mL 內(nèi)不易被察覺，僅表現(xiàn)為體質(zhì)量增加，隨著水腫的加重，可累及皮膚或出現(xiàn)胸腔、腹腔積液等，造成患者血壓升高、呼吸困難、活動受限等，僅通過觀察患者水腫無法精準(zhǔn)評估水鈉潴留情況[11-12]，故腎移植術(shù)后患者體質(zhì)量管理至關(guān)重要，可及時發(fā)現(xiàn)水鈉潴留，為臨床決策提供參考。近年來，我院腎移植數(shù)量逐年增加，2020 年為124 例，2021 年為168 例，如何對腎移植術(shù)后患者進(jìn)行科學(xué)的體質(zhì)量管理是臨床護(hù)理工作的重點和難點。經(jīng)過不斷探索和改進(jìn)，我院構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)的腎移植患者動態(tài)體質(zhì)量管理方案，取得了較好臨床效果，保障了患者安全，現(xiàn)匯報如下。

1 管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

1.1 問題分析

對照《規(guī)范》及相關(guān)文獻(xiàn)的要求，發(fā)現(xiàn)我院在2020 年10 月—12 月收治的腎移植患者圍手術(shù)期體質(zhì)量管理方面存在如下問題。①缺乏專業(yè)的體質(zhì)量管理團(tuán)隊：醫(yī)護(hù)人員腎移植圍手術(shù)期體質(zhì)量管理方案未及時更新，未組建專業(yè)團(tuán)隊，體質(zhì)量管理時缺乏多學(xué)科協(xié)作；②體質(zhì)量監(jiān)測情況不合理：病床無測量體質(zhì)量的功能，為預(yù)防腎移植術(shù)后出血等并發(fā)癥，患者術(shù)后需要臥床6～7 日，故僅在術(shù)前及術(shù)后第7 日測量體質(zhì)量，未達(dá)到規(guī)范要求的“術(shù)后一周內(nèi)每日晨起空腹測量體質(zhì)量1 次，此后每周2 次”；③液體管理不夠精細(xì)化：液體管理是患者體質(zhì)量管理的重要組成部分，然而護(hù)士僅憑以往經(jīng)驗調(diào)節(jié)術(shù)后每小時輸液速度，遵循常規(guī)的“量出為入”原則，沒有按照規(guī)范進(jìn)行精細(xì)化液體管理。

1.2 方案構(gòu)建及應(yīng)用

針對上述問題，我科進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，科室構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)的腎移植患者動態(tài)體質(zhì)量管理方案，包括組建腎移植體質(zhì)量管理團(tuán)隊，制訂體質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范，制訂基于體質(zhì)量的液體管理規(guī)范，并于2021 年1 月—3 月在臨床應(yīng)用，具體如下。

1.2.1 組建管理團(tuán)隊

組建腎移植體質(zhì)量管理團(tuán)隊，包括1 名科主任、3 名主治醫(yī)師、2 名住院醫(yī)師、3 名主管護(hù)師（包括1 名護(hù)士長）、2 名護(hù)師、3 名護(hù)士、1 名藥劑師、1 名檢驗科醫(yī)生以及我院血管超聲和放射科醫(yī)生團(tuán)隊，其中護(hù)士長任組長?？浦魅呜?fù)責(zé)腎移植患者整體治療方案的制定，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制定患者24 h 液體平衡目標(biāo)，藥劑師負(fù)責(zé)用藥安全的監(jiān)督，檢驗科醫(yī)生負(fù)責(zé)每日晨急查腎功能相關(guān)化驗，血管超聲和放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)B 超及胸部X 線檢查，護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測生命體征，觀察記錄出入量及腎功能情況，術(shù)前、手術(shù)結(jié)束回室時及術(shù)后14 日內(nèi)動態(tài)監(jiān)測患者體質(zhì)量變化。

1.2.2 制訂體質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范

1.2.2.1 設(shè)定體質(zhì)量監(jiān)測時間點

腎移植術(shù)后2 h 內(nèi)，護(hù)士對患者進(jìn)行體質(zhì)量增加高危因素篩查，符合女性、青年、壓力大等不良心理狀態(tài)中1 項的即為高?；颊摺８呶；颊吆头歉呶；颊叩捏w質(zhì)量監(jiān)測時間點略有差異，具體如下。

（1）高?；颊唧w質(zhì)量監(jiān)測：術(shù)前30 min 及術(shù)后回室各測量1 次；術(shù)后1～3 日每日4 次（06：00、10：00、14：00、18：00）；術(shù)后4～7日每日3 次（06：00、14：00、18：00）；術(shù) 后8～14 日每日2 次（06：00、14：00）。

（2）非高?；颊唧w質(zhì)量監(jiān)測：術(shù)前30 min 及術(shù)后回室各測量1 次；術(shù)后1～3 日每日3 次（06：00、14：00、18：00）；術(shù)后4～7 日每日2 次（06：00、14：00）；術(shù)后8～14 日每日1 次（06：00）。

此外，護(hù)士在選擇監(jiān)測患者體質(zhì)量時點時需要注意：①術(shù)前體質(zhì)量測量應(yīng)在血濾后實施，以獲取患者干體質(zhì)量；②腎移植術(shù)后患者需要在生命體征平穩(wěn)后監(jiān)測體質(zhì)量。

1.2.2.2 確保體質(zhì)量監(jiān)測的同質(zhì)化

為保證體質(zhì)量測量的準(zhǔn)確和便捷，科室定制了12 張電子稱重監(jiān)護(hù)床，該監(jiān)護(hù)床使用壓感陶瓷稱重傳感器，稱重精準(zhǔn)度可達(dá)0.1 kg。體質(zhì)量監(jiān)測需要按照以下要求，以保證操作同質(zhì)化。

（1）標(biāo)準(zhǔn)化床單位物品：褥子、床單、被子、被套、輸液架、臺燈、手消毒劑、心電導(dǎo)聯(lián)線各1 個、枕頭2 個。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。①清零：確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化床單位物品齊全后按“清零”鍵；②轉(zhuǎn)運患者：應(yīng)用過床易將患者平移到監(jiān)護(hù)床上；③讀數(shù)：將患者尿袋、引流袋提離床面，監(jiān)護(hù)床顯示的數(shù)據(jù)即為患者體質(zhì)量。

（3）加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，確保人人掌握正確的體質(zhì)量測量方法，同時反復(fù)強(qiáng)調(diào)測量時的注意事項并進(jìn)行抽查。①測體質(zhì)量前必須先清零，注意床上用品需要與標(biāo)準(zhǔn)化床單位物品相一致；②清零和測量期間監(jiān)護(hù)床不能與其他物品接觸，如桌椅、生活用品等；③注意將體質(zhì)量示數(shù)屏幕歸位（與地面垂直），以防誤碰，空床時將屏幕關(guān)閉；④移動床時注意檢查監(jiān)護(hù)床插銷是否連接良好，防止斷電影響稱重；⑤為了減少系統(tǒng)誤差，患者首次下地需要清零后重新測量。

1.2.3 制訂基于體質(zhì)量的液體管理規(guī)范

按照體質(zhì)量增加比例將患者分為4 級：1 級為體質(zhì)量增加不超過1%；2 級為體質(zhì)量增加2%～5%；3 級為體質(zhì)量增加6%～10%；4 級為體質(zhì)量增加大于10%，依據(jù)不同體質(zhì)量分級制定相應(yīng)的干預(yù)措施[5，13]。體質(zhì)量增加比例=[（最近一天體質(zhì)量平均值-術(shù)前體質(zhì)量）/術(shù)前體質(zhì)量]×100%。液體管理管理方案每日調(diào)整2 次，分別為08：00、16：00 醫(yī)護(hù)人員查房時，4 級患者則依據(jù)疾病情況隨時動態(tài)調(diào)整?；隗w質(zhì)量的液體管理規(guī)范見表1。

1.2.4 實施方案

（1）實施方案前開展培訓(xùn)，采取實際演練方式對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動態(tài)體質(zhì)量管理方案的培訓(xùn)和考核，包括理論和操作兩部分，考核合格者方可參與患者的動態(tài)體質(zhì)量管理。

（2）實施方案時的注意事項如下。①監(jiān)測每小時尿量：觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，如有顏色鮮紅、尿量增多或突然減少等情況及時通知醫(yī)生處理，如每小時尿量少于50 mL，需要排除有無尿管堵塞，及時識別并糾正排斥反應(yīng)。②精準(zhǔn)記錄出入量：保證出入量記錄準(zhǔn)確，我科配有2 個電子秤，其中1 個稱食物、1 個稱排泄物，對4 級患者的食物及排泄物均采用稱重方式計算。③制定個性化平衡方案：護(hù)士依據(jù)整體平衡目標(biāo)為每位患者定制個性化出入量管理方案，其中包括每小時輸液及泵入藥物速度、每小時經(jīng)口攝入水量、食物種類及量等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。

1.3 評價方法

采用歷史對照法，將2020 年10 月—12 月未實施該方案的36 名患者作為實施前組，將2021 年1 月—3月實施以護(hù)士為主導(dǎo)的腎移植術(shù)后患者動態(tài)體質(zhì)量管理方案的38 名患者作為實施后組。比較兩組的下列指標(biāo)。

1.3.1 腎功能情況

腎移植術(shù)后7 日內(nèi)需要每日監(jiān)測實驗室指標(biāo)[5]，具體如下。①術(shù)后7日內(nèi)腎小球濾過率、肌酐情況；②移植腎功能延遲恢復(fù)：術(shù)后1 周內(nèi)連續(xù)3 日血清肌酐下降＜10%或術(shù)后1 周內(nèi)需要透析治療；③急性排斥反應(yīng)：當(dāng)患者出現(xiàn)尿量明顯減少、體質(zhì)量增加、體溫上升（早期多出現(xiàn)夜間高熱）、血壓升高、移植腎脹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，實驗室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能發(fā)生排斥反應(yīng)[14]。

1.3.2 營養(yǎng)情況

術(shù)前1日及術(shù)后7 日監(jiān)測指標(biāo)：血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。對體質(zhì)量管理方案實施前后的計量資料進(jìn)行方差齊性檢驗，符合齊性分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合齊性分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 成效

2.1 兩組患者腎功能情況比較

兩組患者均無急性排斥反應(yīng)發(fā)生，實施后組未發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)，實施前組發(fā)生2 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.641，P=0.200），其他恢復(fù)情況見表2。

2.2 兩組患者營養(yǎng)恢復(fù)情況比較（表3）

2.3 實施后組體質(zhì)量變化情況分析

實施后組實施動態(tài)體質(zhì)量管理方案體質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果如下：患者術(shù)前干體質(zhì)量為44～100（66.77±11.32）kg，術(shù)后回室時為49～98（68.43±11.11）kg，術(shù)后1～3 日為47～95（66.61±10.74）kg，術(shù)后4～7日為47～92（64.53±10.67）kg，術(shù) 后8～14 日 為42～87（63.51±10.21）kg，不同監(jiān)測時間段患者體質(zhì)量變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.305，P=0.003）。腎移植術(shù)后14 日內(nèi)體質(zhì)量變化見圖1。

3 討論

3.1 動態(tài)體質(zhì)量管理方案使腎移植患者的體質(zhì)量管理更加科學(xué)、規(guī)范

腎移植術(shù)后體質(zhì)量增加是一種普遍現(xiàn)象，控制體質(zhì)量增加模式還未得到有效研究[15]。研究顯示，腎移植術(shù)后體質(zhì)量增加與受者病死率相關(guān)[16-17]。國內(nèi)外研究聚焦腎移植術(shù)后并發(fā)癥，目前國內(nèi)外鮮有關(guān)于腎移植受者接受體質(zhì)量管理的相關(guān)報道，尤其是圍手術(shù)期體質(zhì)量管理[18-19]。我國已成為僅次于美國的器官移植第二大國，隨著器官移植迅速發(fā)展，有必要探索更加科學(xué)、規(guī)范的圍手術(shù)期管理方案和移植專業(yè)人才培養(yǎng)的特點及規(guī)律[20]。我院成立了國內(nèi)首家腎移植?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室，定制了專業(yè)的電子稱重監(jiān)護(hù)床，針對腎移植患者術(shù)前至術(shù)后2 周實施精準(zhǔn)體質(zhì)量監(jiān)測，同時基于體質(zhì)量變化實施動態(tài)液體管理；此外，我科還對腎移植專科護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)合腎移植和重癥護(hù)理專業(yè)知識制定培訓(xùn)計劃，包括理論和實操兩部分，每2 周進(jìn)行1 次培訓(xùn)和考核，初步構(gòu)建了腎移植護(hù)理?？茍F(tuán)隊。本研究構(gòu)建了專業(yè)團(tuán)隊，探索腎移植患者術(shù)后體質(zhì)量變化規(guī)律，通過體質(zhì)量變化制定液體精準(zhǔn)管理目標(biāo)，依據(jù)不同體質(zhì)量分級實施不同護(hù)理措施，讓數(shù)據(jù)開口說話，為臨床診療提供有價值的參考依據(jù)。綜上可知，以護(hù)士為主導(dǎo)的動態(tài)體質(zhì)量管理方案使腎移植患者的體質(zhì)量管理更加科學(xué)、規(guī)范。

3.2 動態(tài)體質(zhì)量管理方案有助于促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)

Pedrollo 等[21]的研究顯示，體質(zhì)量增加與移植腎不良后果呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與之相符，考慮與實施后組通過體質(zhì)量變化精準(zhǔn)實施分級護(hù)理策略，控制術(shù)后體質(zhì)量有助于移植腎功能恢復(fù)相關(guān)。腎移植患者因血液透析導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)27.2%～61.5%，術(shù)后長期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑影響機(jī)體代謝藥物引發(fā)的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致移植相關(guān)并發(fā)癥的主要原因[22-24]。劉靜等[25]對腎移植患者實施營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示，術(shù)后血紅蛋白和白蛋白均低于術(shù)前，但表3結(jié)果顯示，實施后組術(shù)后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白較術(shù)前更高，且實施后組高于實施前組，本研究結(jié)果與之不符，可能與移植后腎功恢復(fù)導(dǎo)致肌酐下降，患者食欲增加，攝入營養(yǎng)充足相關(guān)。本研究腎移植患者術(shù)前、術(shù)后回室及術(shù)后1～3、4～7、8～14 日體質(zhì)量變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后回室時體質(zhì)量較大，考慮與術(shù)中因治療需要輸注大量液體相關(guān)，術(shù)后1～3 日患者易出現(xiàn)多尿情況，多者達(dá)1 000 mL/h以上，體質(zhì)量變化受尿量影響較大，故術(shù)后1～3 日體質(zhì)量較術(shù)后回室時呈下降趨勢[5]。隨著腎功能恢復(fù)，腎小球濾過率增加，身體內(nèi)多余水分排出體外，患者體質(zhì)量呈下降趨勢，術(shù)后4～7 日患者體質(zhì)量均值低于術(shù)前干體質(zhì)量[26]，術(shù)后8～14 日治療方案穩(wěn)定，患者體質(zhì)量變化不大。圖1 結(jié)果提示，術(shù)后7 日內(nèi)體質(zhì)量降低較快，約術(shù)后3 日患者體質(zhì)量接近干體質(zhì)量，術(shù)后8～14 日體質(zhì)量基本平穩(wěn)。針對腎移植術(shù)后不同時間點體質(zhì)量變化規(guī)律制訂干預(yù)措施，可精準(zhǔn)管理體質(zhì)量預(yù)防體質(zhì)量過快增長。腎移植術(shù)后體質(zhì)量增加與氧化應(yīng)激水平呈負(fù)相關(guān)，氧化應(yīng)激損傷在腎間質(zhì)纖維化過程中起著重要作用，抗氧化能有效延緩腎纖維化進(jìn)程，腎纖維化是腎功能失常的病理表現(xiàn)[27-28]，故做好體質(zhì)量精準(zhǔn)管理有助于移植腎功能保護(hù)。綜上所述，動態(tài)體質(zhì)量管理可助力醫(yī)生精準(zhǔn)評估移植腎功能恢復(fù)情況，保障患者安全。

3.3 動態(tài)體質(zhì)量管理方案能提升護(hù)士的專業(yè)水平

多學(xué)科合作團(tuán)隊體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者為中心，涉及患者圍手術(shù)期整個照護(hù)過程[29]。護(hù)士在動態(tài)體質(zhì)量管理方案實施中起到主導(dǎo)作用，既是評估者，也是執(zhí)行和評價者。本研究中護(hù)士實施體質(zhì)量高風(fēng)險患者篩查，動態(tài)監(jiān)測并記錄體質(zhì)量變化，精準(zhǔn)實施分級體質(zhì)量管理策略，取得較好臨床效果。近年來隨著護(hù)理專業(yè)向精準(zhǔn)化方向發(fā)展，?？谱o(hù)士發(fā)揮著至關(guān)重要作用，腎移植圍手術(shù)期管理中充分體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)價值，移植?？谱o(hù)士需求不斷增加。護(hù)士全程專業(yè)化護(hù)理增加了患者的信任，精準(zhǔn)評估管理助力了醫(yī)療發(fā)展，提升了護(hù)士的專業(yè)水平。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)動態(tài)體質(zhì)量管理方案在腎移植圍手術(shù)期體質(zhì)量管理中得到有效開展，本研究初步獲得腎移植術(shù)后體質(zhì)量變化規(guī)律，提示術(shù)后7日體質(zhì)量變化成為評價早期移植腎功能新指標(biāo)，強(qiáng)化重點人群管理，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)，保障患者安全。移植護(hù)理專業(yè)化發(fā)展勢在必行，提示管理者未來應(yīng)搭建移植?？谱o(hù)士培養(yǎng)平臺。本研究為單中心，還需要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，以獲得更加科學(xué)的數(shù)據(jù)。