劉小路，孫素利，趙 剛

（1.蘇州藍(lán)十字腦科醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100；2.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201100）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）即于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）前提下誘發(fā)加重的急性起病，最終將會因難以逆轉(zhuǎn)的急、慢性呼吸衰竭而死亡［1-3］。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“喘病”“肺脹”等范疇中，將其病因歸于久病肺虛，并逐漸累及它臟，同時復(fù)感外邪，造成病癥的不斷復(fù)發(fā)或加重，終因喘脫而陽脫陰竭［4-6］。目前，西醫(yī)相關(guān)指南的治療建議多以使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素（包括送檢痰液明確感染菌）、支氣管擴(kuò)張劑、激素類、化痰與祛痰的藥物，氧療，無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)的輔助通氣等對癥處理方式為主，使得急性階段的相關(guān)癥狀有所改善，但由于抗生素的耐藥性、長期使用激素的并發(fā)癥、對呼吸機(jī)的依賴性以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等問題的逐漸顯露，該病一直嚴(yán)重威脅患者的生命［7］。近些年來，在AECOPD治療方面，中藥起到一定的作用。科學(xué)研究證實(shí)中藥在控制患者急性階段癥狀、緩解呼吸衰竭等方面都有一定的療效［8-10］。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療方案上給予AECOPD合并呼吸衰竭（RF）患者辨證口服中藥湯劑，以研究中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為2020年1月—2020年12月期間由上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科、呼吸科向呼吸與危重癥科轉(zhuǎn)入的72名AECOPD伴AR患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組。其中治療組，男20例，女16例；年齡54～86（77.71±6.28）歲；病程3～28（21.17±4.24）年；確診為I型呼吸衰竭者6例，Ⅱ型呼吸衰竭者30例；中醫(yī)辨證分型：痰濁阻肺型10例，肺腎氣虛型7例，外寒內(nèi)飲型6例，痰熱郁肺型5例，陽虛水泛型4例，痰瘀互結(jié)型3例，痰蒙神竅型1例。對照組，男19例，女17例；年齡52～87（73.10±9.16）歲；病程4～28（19.35±4.58）年；確診為I型呼吸衰竭者7例，Ⅱ型呼吸衰竭者29例；中醫(yī)辨證分型：痰濁阻肺型9例，肺腎氣虛型7例，外寒內(nèi)飲型7例，痰熱郁肺型4例，陽虛水泛型4例，痰瘀互結(jié)3例，痰蒙神竅2例。兩組性別、年齡、病程、辨證分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）診治專家共識（2017年更新版）》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合短期內(nèi)咳嗽咳痰、呼吸困難較前加重、痰量增加或呈黃膿痰等癥狀，需要更改原有治療方案；呼吸＞25次/分，心率大于110次/分；同時血?dú)夥治鰴z查提示呼吸衰竭［PO2＜60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PaCO2＞50 mmHg］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］及《慢性阻塞肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》［5］中“肺脹”“喘證”所屬辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。外寒內(nèi)飲型：主見咳喘氣喘不得平臥，咯痰白稀量多，口干不欲飲，周身酸痛，惡寒無汗，舌胖質(zhì)暗淡、苔白滑，脈浮緊；痰濁阻肺型：癥狀以濁痰壅塞，咳嗽痰粘、難以咳出為主，舌淡胖、苔膩，脈細(xì)滑；痰瘀互結(jié)型：同時存在唇甲青紫、臉色晦暗、舌下青筋暴露等表現(xiàn)；痰熱郁肺型：主見身熱煩躁，咳吐黃痰，痰液粘稠難咳，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)；痰蒙神竅型：癥狀以撮空理線、意識朦朧、譫妄或昏睡為主，舌暗紅、苔膩，脈細(xì)數(shù)；肺腎氣虛型：癥狀主要包括呼吸淺短，胸滿悶窒，聲低氣怯，腰膝酸軟，小便清長，舌淡、苔白潤，脈虛細(xì)或有結(jié)代；陽虛水泛型：癥狀主要涉及咳痰清稀、面浮肢腫、腹中脹滿有水、心悸畏寒怕冷等，舌胖質(zhì)暗、苔白滑，脈細(xì)滑或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～90歲；③取得患者與其家屬同意，并簽署知情同意書，分別在科室、醫(yī)務(wù)科備案、報備。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往對本研究中所使用藥品有明確的過敏史者；②合并重度肝腎功能不全、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大疾病導(dǎo)致臟器功能不全者；③有精神類疾病病史者；④有腦血管意外事件病史，遺留言語功能障礙者；⑤既往或目前患有肺部惡性腫瘤、塵肺、肺結(jié)核及肺栓塞者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 終點(diǎn)事件 各種原因?qū)е碌幕颊咚劳觥?/p>

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，參考文獻(xiàn)［3］執(zhí)行：①鼻導(dǎo)管間斷吸氧，氧流量為2 L/min，每日不低于8 h；②間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：ST模式，設(shè)定參數(shù)IPAP：20 cmH2O，EPAP：6 cmH2O，根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)；③哌拉西林他唑巴坦注射液（含哌拉西林他唑巴坦2.5 g），靜脈滴注，每12 h1次，同時行藥品干預(yù)前，進(jìn)行痰液的藥敏試驗(yàn)+細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色與痰涂片檢查，參考檢查結(jié)果，合理調(diào)節(jié)抗生素的應(yīng)用；④多索茶堿注射液（含多索茶堿0.2 g），靜脈滴注，半天1次；⑤溴已新片每次4 mg口服，1天2次；⑥甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（含甲潑尼龍40 mg），靜脈滴注1天1次，5天后調(diào)整口服制劑；⑦布地奈德混懸液2 mg+吸入性異丙托溴銨溶液（愛全樂）0.5 mg霧化吸入，每12 h1次。并加強(qiáng)翻身拍背護(hù)理，提高營養(yǎng)支持力度，使內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，控制既往基礎(chǔ)病。

1.6.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上按照中醫(yī)辨證分型給予內(nèi)服方藥。外寒內(nèi)飲型：予小青龍湯化裁；痰濁阻肺型：予二陳湯合三子養(yǎng)親湯化裁；痰熱郁肺型：予清金化痰湯化裁；痰蒙神竅型：予滌痰湯化裁合至寶丹（也可為安宮牛黃丸）；痰瘀互結(jié)型：予二陳湯合血府逐瘀湯化裁；肺腎氣虛型：予補(bǔ)虛湯合參蛤散化裁；陽虛水泛型：予五苓散合真武湯化裁。上方均為每日1劑，煎煮兩次取汁混合后為300 ml左右，早、晚餐后分別溫服150 ml。

兩組均連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo) ①血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平。檢測并比較兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，包括酸堿度、SpO2、PO2與PaCO2。②中醫(yī)癥狀積分［11-12］。比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分，項(xiàng)目包括指標(biāo)發(fā)紺、咳嗽、胸悶喘息、咯痰，分為經(jīng)常、偶爾、無癥狀三個維度，評分對應(yīng)2分、1分、0分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中COPD的療效標(biāo)準(zhǔn)［11］制定，顯效：基本無呼吸功能受限癥狀，胸悶、咳嗽、咯痰與發(fā)紺等癥狀大幅好轉(zhuǎn)；有效：呼吸受限癥狀有所好轉(zhuǎn)，胸悶、咳嗽、咯痰與發(fā)紺等癥狀減輕；無效：臨床癥狀、體征皆未見好轉(zhuǎn)，甚至變得嚴(yán)重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以例（%）描述，采用t檢驗(yàn)；計量資料以（±s）描述，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 治療后，治療組總有效率為94.44%，對照組總有效率為77.78%，治療組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較 （例）

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 治療后，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均較治療前改善（P＜0.05）；且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 36 36時間治療前治療后治療前治療后pH值7.23±0.07 7.39±0.12①②7.23±0.06 7.28±0.19①PO2（mmHg）51.63±6.08 95.8±3.84①②51.74±6.11 92.8±4.18①PaCO2（mmHg）76.47±5.82 41.6±3.12①②76.28±5.77 47.6±4.18①SpO2（%）79.17±5.34 97.7±1.89①②79.19±5.41 93.1±2.11①

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 36 36時間治療前治療后治療前治療后咳嗽2.48±0.66 1.53±0.31①②2.51±0.68 1.72±0.24①咳痰2.61±0.19 1.39±0.17①②2.60±0.18 1.63±0.12①胸悶喘息2.34±0.26 1.35±0.26①②2.36±0.28 1.79±0.30①發(fā)紺2.04±0.24 1.11±0.09①②2.03±0.25 1.13±0.10①

3 討論

現(xiàn)今AECOPD在世界死亡原因中排名第4，曾被預(yù)期在2020年上調(diào)到第3［3］。世界衛(wèi)生組織/世界銀行報道的數(shù)據(jù)顯示，在2020年COPD會極大的影響人們的生活質(zhì)量［13-14］。國內(nèi)多項(xiàng)對AECOPD發(fā)病調(diào)研證實(shí)40歲以上人群患病率高達(dá)8.2%［3］。臨床實(shí)驗(yàn)顯示，COPD患者急性加重期的發(fā)生頻次為0.5～3.5次/年，同時AECOPD引發(fā)的RF是患者的主要死因，亟需對原有療法做出調(diào)整［15-19］。AECOPD伴RF會加速基礎(chǔ)病病情發(fā)展，導(dǎo)致肺功能不可逆損傷，病死率為7.7%～23.5%［19-22］，3年期和5年期病死率分別是47%、74%［23］。

中醫(yī)藥相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，本病因諸多不同慢性肺系病變長期持續(xù)存在，使它臟受累，并牽連損害到多個臟器，使得痰瘀互結(jié)，肺體脹滿，肺氣壅滯，肺氣不降。臨床主癥包括咳痰喘息、心悸浮腫、胸部脹滿、唇甲青紫、憋悶如梗等，甚至?xí)娢Ｖ刈C候，諸如喘脫、痙厥與意識障礙等［6］。因其久病肺虛，又反復(fù)感邪，導(dǎo)致病情不斷復(fù)發(fā)，同時見病癥遞進(jìn)性加劇。對于本病而言，肺臟是病位，發(fā)展中使脾腎受累，再使心臟受累。就病理層面而言，通常屬于本虛，表現(xiàn)為氣虛、陽虛、陰虛或皆合有；在病程發(fā)展中，生成的病理產(chǎn)物（痰、瘀與飲等）堵塞肺氣，由此引發(fā)本虛標(biāo)實(shí)證。標(biāo)本、虛實(shí)會互作，也可相互兼夾。以本虛為基礎(chǔ)，多有痰濁和瘀血交阻表現(xiàn)。在臨證方面，需明確辨識臟腑陰陽、標(biāo)本虛實(shí)，《景岳全書》“喘促”一篇云，若為實(shí)喘，有邪，“邪氣實(shí)”；如果虛喘，未見邪氣，則“元?dú)馓撘病?。?shí)施治療時，應(yīng)遵循“感邪時偏于祛邪”“平時偏于扶正”原則，相應(yīng)實(shí)施扶正、祛邪治法。標(biāo)實(shí)者，治法為宣肺化痰、活血、溫陽利水、降逆平喘，或者息風(fēng)、滌痰、開竅等。若為本虛，應(yīng)主要采取補(bǔ)益臟腑虛損法，也可兼顧氣血陰陽。對于正氣欲脫人員，應(yīng)主抓扶正固脫、回陽救逆。

此項(xiàng)研究實(shí)施中醫(yī)藥療法，參考多個文獻(xiàn)及臨床研究辨證分型施予方藥［24-30］。外寒內(nèi)飲者，肺氣壅滯，痰飲阻遏，肺無法正常宣降，肺氣上逆，應(yīng)行化飲、散寒、溫肺治法，根據(jù)臨床方藥遴選用小青龍湯化裁，方中主以麻黃、桂枝、干姜及細(xì)辛溫肺散寒化飲，炙甘草合半夏祛痰降逆，佐以五味子、白芍散中有收，以達(dá)止咳、降逆、祛痰之效。痰濁阻肺者，主因肺虧脾弱，體內(nèi)產(chǎn)生痰濁，侵犯肺部，肺氣壅滯，治應(yīng)以燥濕降逆化痰、和中運(yùn)脾平喘為法，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)方藥遴選二陳湯合三子養(yǎng)親湯化裁，二陳湯中半夏合陳皮主燥濕化痰，茯苓合甘草和中運(yùn)脾，紫蘇子、萊菔子、白芥子化痰降逆平喘；隨證加蒼術(shù)、厚樸、枳殼以燥濕行氣，共達(dá)化痰降逆之功。陳四清等［31］研究結(jié)果表明，二陳湯加味對T細(xì)胞的亞群具調(diào)節(jié)作用，可提升細(xì)胞免疫機(jī)能與機(jī)體抵抗能力。痰熱郁肺者，病因以痰濁郁久而化熱為主，也可為風(fēng)熱表邪循經(jīng)入里，或寒邪入里化熱，痰熱互結(jié)所致，肺部熱痰壅塞，肺氣不通，無法正常清肅，終而肺氣上逆為病，治當(dāng)以宣肺清熱、化痰平喘，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)方藥遴選清金化痰湯化裁，方中主以麻黃合石膏辛涼相配，辛可宣肺散邪，涼能清瀉內(nèi)熱，佐以生姜配半夏化痰降逆以散飲，甘草與大棗護(hù)正驅(qū)邪。如伴痰熱內(nèi)盛者，隨證加枳殼以清熱利肺化痰；若咯痰腥臭，酌加魚腥草、蒲公英、金蕎麥根等清熱解毒，并防內(nèi)癰生成。痰蒙神竅者，因心主神明，若痰迷心竅，蒙蔽神機(jī)，或因痰熱內(nèi)耗營陰，肝風(fēng)內(nèi)動，治以滌痰息風(fēng)開竅、清熱祛痰，固本防脫，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)方藥遴選滌痰湯化裁合至寶丹（也可為安宮牛黃丸），滌痰湯中半夏、茯苓、橘紅、膽南星共奏滌痰息風(fēng)之效，竹茹、枳實(shí)、甘草清化熱痰，石菖蒲開竅化痰，人參防脫扶正；至寶丹或安宮牛黃丸主清心開竅，前者偏于芳香辟穢，多用于痰濁蒙竅者，后者偏于清熱解毒，多用于痰熱竅閉者。如伴肝風(fēng)內(nèi)動抽搐者，隨證加鉤藤、全蝎涼肝息風(fēng)養(yǎng)陰。肺腎氣虛者，肺、腎無法主氣、納氣，導(dǎo)致氣機(jī)異常，氣滯胸內(nèi)，肺虛表衛(wèi)不固，導(dǎo)致心氣受累，腎虛無法滋養(yǎng)腰府，腎氣不固，膀胱無法正常氣化，應(yīng)行補(bǔ)肺納腎、降逆平喘治法，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)方藥遴選補(bǔ)虛湯合參蛤散化裁，方中人參、黃芪、茯苓、炙甘草補(bǔ)益肺脾，蛤蚧配五味子補(bǔ)肺納腎，干姜配半夏溫肺化飲，厚樸配陳皮行氣消痰、降逆平喘。如喘息較甚者，隨證加沉香、紫石英、靈磁石納氣歸元。陽虛水泛者，肺脾腎三臟陽氣衰微，氣不足以化水，水邪泛溢，上凌心肺，阻滯胸肺，氣機(jī)堵塞，脾陽衰微，建運(yùn)失職，陽虛寒水內(nèi)盛，治以溫腎健脾、化飲利水，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)方藥遴選五苓散合真武湯化裁，前組方藥溫陽利水，多用于脾腎陽虛水腫，后組方藥通陽化氣利水，兩方配伍使用增強(qiáng)利尿消腫之功。方中附子配桂枝以溫通腎陽，茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、生姜共奏健脾利水，佐以白芍?jǐn)筷幒完枴Ｈ缢[上漬心肺，使得心悸喘滿，隨證加沉香、椒目、葶藶子以行氣逐水。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組的中醫(yī)癥狀積分有所降低，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)有所改善。趙巍等［32］報道運(yùn)用中西結(jié)合治療AECOPD有效率高達(dá)93.55%，與本研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果表明，對比單一西醫(yī)療法，中西醫(yī)聯(lián)合療法用于治療AECOPD具一定優(yōu)勢，然在AECOPD治療中的應(yīng)用尚無全面、統(tǒng)一的中醫(yī)療效評估標(biāo)準(zhǔn)，多以西醫(yī)輔助檢查等評估治療療效，希望今后能夠聯(lián)合多中心開展大樣本實(shí)驗(yàn)，確立更具全面性的中醫(yī)藥治療規(guī)范，從而提高病人生存率與生命質(zhì)量。