張紅蘭，羅新春，錢權(quán)，于瑞

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

糖尿病合并終末期腎病是目前國際公認(rèn)的胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證，能明顯減少患者相關(guān)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，延長預(yù)期壽命[1]。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、外分泌處理困難以及胰腺低血流灌注等問題，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%[2]。其中，胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者腸梗阻發(fā)生率高達(dá)7%～8.7%[3]，發(fā)生完全性腸梗阻發(fā)生率可達(dá)6.52%[4]。腸梗阻的原因為手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎性病變等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出形成的一種機(jī)械性與動力性并存的粘連性腸梗阻[5]。胰腎聯(lián)合移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑，免疫力下降和免疫抑制劑不良反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道易感染性，腸道菌群失調(diào)或異位定植，易發(fā)生藥物相關(guān)性腸炎[6]，這是導(dǎo)致胰腎聯(lián)合移植術(shù)后發(fā)生腸梗阻的重要原因。單純性腸梗阻是術(shù)后早期較常見并發(fā)癥，主要經(jīng)保守治療可愈合，絞窄性腸梗阻報道少見。臨床上如何預(yù)測腸梗阻會演變成絞窄性腸梗阻而在腸管壞死前手術(shù)是一個難題， 檢索文獻(xiàn)只有關(guān)于如何早期判定絞窄性腸梗阻的存在的相關(guān)報道[7]，但缺乏系統(tǒng)、多中心的研究，且急性絞窄性腸梗阻發(fā)病急、病情嚴(yán)重，加大了護(hù)理難度。本移植中心2022 年 3月收治了 1 例胰腎聯(lián)合移植術(shù)后4年并發(fā)急性 絞窄性腸梗阻的患者，保守治療期間突發(fā)急性絞窄性腸梗阻，在全麻下行剖腹探查術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+小腸部分切除術(shù)+小腸減壓術(shù)，術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，配合胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護(hù)理，患經(jīng)過精心、個性化的治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定，住院 23天后順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下：

1 臨床資料

患者，女，32歲，診斷1. 1型糖尿?。?）糖尿病腎病 （2）慢性腎衰 （3）糖尿病視網(wǎng)膜病變。2 高血壓（3級，極高危組），入院后予完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于2017年10月14日在全麻下行同種異體胰腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，胰腎功能逐漸恢復(fù)，予美卓樂+米芙腸溶片+雷帕鳴三聯(lián)抗排斥治療。出院后予規(guī)律復(fù)查和隨訪，胰腎功能未見明顯異常，血糖血壓控制良好，未見明顯胃腸不適。2022年3月7日患者因胰腎聯(lián)合移植術(shù)后4年余，突發(fā)右腹疼痛伴惡心嘔吐停止排便排氣3天入院，疼痛定位不明確，查體腹部稍膨隆，腸鳴音減弱，有氣過水聲，輕度壓痛，無反跳痛，體溫：36.2℃，脈搏：68次/分，血壓158/86mmHg，呼吸：20次/分，感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，腹部立臥位DR考慮高位不完全性腸梗阻。予禁食，胃腸減壓，抑酸，營養(yǎng)支持等治療。3月12日突發(fā)持續(xù)全腹痛，急診腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維提示：不完全性腸梗阻，多發(fā)梗阻點分布于3-6組小腸，回腸強(qiáng)化普遍減弱，腸壁水腫，空回腸交界處梗阻點前后血供異常，存在絞窄性腸梗阻可能。予完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診全麻下行剖腹探查術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+小腸部分切除術(shù)+小腸減壓術(shù)。術(shù)中進(jìn)腹腔后見紫褐色腸管于下腹正中切口，腸管腫脹僵硬無蠕動，腹腔少量淡黃色渾濁腹水，術(shù)中診斷：急性絞窄性小腸梗阻伴腸壞死，予切除100cm壞死腸段。術(shù)后12天CT平掃+增強(qiáng)+三維提示：原梗阻缺血腸段已切除，吻合口通暢?？漳c近端及供體十二指腸血供正常，移植胰腎未見明顯異常。

2 護(hù)理

2.1 高位性不完全性腸梗阻常規(guī)護(hù)理

密切觀察患者腹部體征，入院后即查腹部立臥位X線平片結(jié)果確診為高位性不完全性腸梗阻。確診后予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療[8]。密切關(guān)注電解質(zhì)和血常規(guī)檢驗結(jié)果，注意患者有無腹痛、腹脹、四肢無力、停止排便及排氣。因石蠟油可使腸道內(nèi)容物更容易通過腸蠕動而通過狹窄或阻塞的腸道[9]，治療粘連性腸梗阻效果確切[10]，予液體石蠟油50mL 鼻飼 Bid。輝力灌腸液可以促進(jìn)腸道運(yùn)動，使腸道內(nèi)水分增加軟化糞便，也可以通過直接刺激腸黏膜以提高腸動力[11]，因此該患者還使用輝力灌腸液133mL灌腸Bid，灌腸后間中可解黃色水樣便。該患者入院后上腹部陣發(fā)性性疼痛伴惡心嘔吐停止排便排氣，查鉀3.41mmol/L，肌酐174μmol/L，C反應(yīng)蛋白4.91mg/L，中性分葉粒細(xì)胞4.13×109/L，紅細(xì)胞3.75×1012/L，血紅蛋白99g/L，不存在感染征象，予靜脈補(bǔ)鉀治療，在患者左上臂留置PICC管靜脈補(bǔ)鉀營養(yǎng)支持治療，每次輸液前確保PICC管位置正常，回血良好，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

2.2 絞窄性腸梗阻的早期識別護(hù)理

絞窄性腸梗阻是一種有血運(yùn)障礙的腸梗阻，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛，腹脹，惡心嘔吐，停止肛門排氣排便。病死率高達(dá)4.5%-12%[12]，處理不及時，易并發(fā)腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥[13]，如不及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，最終可導(dǎo)致死患者死亡。因此，不失時機(jī)的進(jìn)行手術(shù)治療，是改善絞窄性腸梗阻預(yù)后的關(guān)鍵[14]。應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，腹部情況，警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。入院后予完善血常規(guī)、血型、出凝血、肝腎功能、心電圖，胸部X線，肺功能，移植胰腎功能彩超監(jiān)測等術(shù)前相關(guān)檢查。每天查血常規(guī)觀察有無感染征象。注意觀察患者灌腸后有無血便。觀察患者惡心的頻率，嘔吐的次數(shù)和量，嘔吐物是否含血性液體，并留取胃腸減壓液檢測無血性液體。重視患者的主訴，每小時了解患者有無腹痛突然加劇，疼痛的部位是否改變，范圍有無擴(kuò)大。患者保守治療期間右腹部呈陣發(fā)性疼痛，輕度腹脹，腹部無局部隆起，無腹膜刺激征，先后使用曲馬多，凱紛（氟比洛芬酯），諾仕帕止痛治療，疼痛評分2-6分，使用止痛藥物半小時到一小時評估止痛的效果，可緩解。入院第六天，患者突發(fā)全腹持續(xù)性疼痛，強(qiáng)迫使用屈膝俯臥位或蹲踞位，頻繁使用哌替啶注射液（相隔4h）方能緩解疼痛。CT作為預(yù)測絞窄性腸梗阻的最佳方法[15]，予急診查上下腹CTA平掃+增強(qiáng)+三維提示：不完全性腸梗阻，多發(fā)梗阻點分布于3-6組小腸，回腸強(qiáng)化普遍減弱，腸壁水腫，空回腸交界處梗阻點前后血供異常，需注意絞窄性腸梗阻可能。予急查血鉀3.43mmol/L，氯112mmol/L，C反應(yīng)蛋白15.68mg/L，中性分葉粒細(xì)胞7.03×109/L，紅細(xì)胞3.27×1012/L，血紅蛋白86g/L，存在感染的征象。做好配血，備皮同時緊急請胃腸外科會診后送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+小腸部分切除術(shù)+小腸減壓術(shù)。

2.3 積極預(yù)防感染同時預(yù)防排斥反應(yīng)

此類手術(shù)患者死因主要是術(shù)后感染，加強(qiáng)對患者術(shù)后的護(hù)理，可提高治療效果[16]。然而患者胰腎聯(lián)合移植術(shù)后禁食期間伴頻繁嘔吐仍需使用免疫抑制劑，以防移植胰腎功能喪失。長期口服免疫抑制劑抵抗力較差，加上突發(fā)的急性絞窄性腸梗阻伴腸壞死使腸腔內(nèi)多種有毒物質(zhì)及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素滲出至腹腔內(nèi), 易引起中毒性休克[17]，成了治療和護(hù)理的重點和難點。應(yīng)確?；颊呙庖咭种苿┌磿r按量服用，評估服用了抗排斥藥物后是否嘔吐，口服抗排斥藥0-10min內(nèi)嘔吐時，應(yīng)全量加服免疫抑制劑；服藥10-30min內(nèi)嘔吐時，加服1/2量免疫抑制劑；服藥30-60min內(nèi)嘔吐時，加服1/4量免疫抑制劑，服藥60min后嘔吐時，無需追加劑量。胃腸減壓期間注入藥物前應(yīng)抽空胃內(nèi)儲存物，用研缽研碎藥物后加溫水注入胃管，并暫時夾閉胃管1小時，搖高床頭，以防藥物反流，導(dǎo)致血藥濃度下降引發(fā)排斥反應(yīng)[18]。并在患者服用抗排斥藥物8h后下次服用之前抽血監(jiān)測排斥藥物濃度，以防排斥反應(yīng)的發(fā)生影響胰腎功能?；颊咭惶靸?nèi)嘔吐最多可達(dá)三次，且切除部分回腸吸收功能暫未完全恢復(fù)，術(shù)后查雷帕霉素血藥濃度最低降至2.72ng/mL，予加用雷帕鳴片1/3量，并做好口服免疫抑制劑的按時按量護(hù)理，可維持有效血藥濃度。術(shù)后轉(zhuǎn)回專護(hù)病房采用保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，口腔護(hù)理和會陰沖洗Bid，每四小時觀察體溫變化，體溫維持在正常范圍。每天監(jiān)測血常規(guī)等感染指標(biāo)，予舒普深抗感染治療。術(shù)后第二天拔除尿管后，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，腹部傷口無滲血滲液，腹腔引流管通暢清亮淡紅色，查C反應(yīng)蛋白187.26mg/L，白細(xì)胞13.4×109/L，予加用普立訶抗感染，間斷膀胱沖洗，膀胱刺激征癥狀緩解，感染得到有效控制。術(shù)后第十天，患者大便培養(yǎng)找到真菌，予天銘抗真菌治療?；颊咝g(shù)前留置PICC管，術(shù)后留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管以用于血流動力監(jiān)測，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，配合采取集束化干預(yù)策略，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率[19]。并應(yīng)保持病房環(huán)境通風(fēng)，避免著涼。患者感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 預(yù)防術(shù)后再次腸梗阻的護(hù)理

患者有腹部手術(shù)史，再次腹部手術(shù)可能增加腸粘連，鼓勵患者病情穩(wěn)定早期下床活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防再次腸梗阻。向患者講解早期活動的必要性和重要性，以取得患者的配合。術(shù)后麻醉完全蘇醒后抬高床頭30°，鼓勵患者床上做踝泵運(yùn)動，輔助翻身2h一次。術(shù)后第一天臥床時鼓勵并指導(dǎo)患者腳踏車運(yùn)動，每天三次，每次50下，可增加腸蠕動[20]。搖高床頭，輔助患者坐起，無頭暈等不適后在床邊活動。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者下床病房內(nèi)活動，術(shù)后第三天鼓勵患者走出病房，循序漸進(jìn)，以預(yù)防腹腔粘連再次引發(fā)腸梗阻。

3 小結(jié)

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后晚期突發(fā)嚴(yán)重急性的絞窄性腸梗阻少見，因長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力下降，發(fā)生腸壞死可能導(dǎo)致難以控制的感染危及患者生命，應(yīng)重點觀察患者的體溫，腹部癥狀，有無腹痛加劇強(qiáng)迫體位，有無腹膜刺激征，大便、嘔吐物、胃腸減壓引流物有無血性物，實驗室檢查有無感染征象，影像學(xué)檢查有無腸壁腫脹血供異常。細(xì)致的觀察，及時的手術(shù)處理至關(guān)重要，術(shù)后積極的治療護(hù)理預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，可影響患者移植器官功能及轉(zhuǎn)歸。