林云京，郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

0 引言

鼻鼽，西醫(yī)學又稱之為過敏性鼻炎，臨床上以鼻癢、鼻塞、打噴嚏和流清水樣涕四癥為主要表現[1]。“鼽”的概念最早記載于西周的《禮記·月令》：“季秋行夏令……民多鼽嚏?！焙笥诮鹪獣r期由劉完素對“鼽”與“嚏”進行明確區(qū)分，《素問玄機原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”。自此，“鼻鼽”才被多數醫(yī)家認可為一個獨立疾病。據統(tǒng)計，我國兒童過敏性鼻炎的患病率高達15.79%[2]，其整體發(fā)病率呈上升趨勢。郝瑞芳從事兒科臨床工作多年，認為小兒鼻鼽的主要病機是肺脾腎三臟虛損，內生伏飲，外邪趁虛內侵引動伏飲而發(fā)為本病。兒科臨床工作中以外寒內飲，肺氣不足最為常見，治宜解表散寒，溫陽化飲，佐以益氣，收效甚佳。現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

鼻鼽為病，責之內因外因二者。肺、脾、腎三臟虛損多被認為是本病發(fā)病的內因，因此三臟與鼻密切聯系，此三臟陰陽失衡，滋生內邪，正氣不足，御外無力；外因則多為外感風邪、寒邪或異氣之邪，邪氣內侵，引動伏飲，上犯鼻竅導致，亦有部分醫(yī)家堅持火熱致病之說。

1.1 臟腑功能失調

①肺：鼻為肺之官，肺開竅于鼻，鼻是人體清濁之氣呼吸出入的通道，肺氣上通于鼻，與鼻共司呼吸，肺氣虛則鼻竅閉塞不通。肺為華蓋，具有保護諸臟、抵御外邪的作用；亦為嬌臟，外合皮毛，與天氣相通，故外邪入侵，無論自口鼻而入，或從皮毛而入，均易犯肺而致病。肺氣不足，衛(wèi)表不固，腠理疏松，更加易受外邪所犯，以致肺臟陰陽失衡，宣肅功能失常，津液輸布異常，從而滋生內飲，若津液受邪引動停聚于鼻竅，則可見鼻流清涕不止、鼻塞等癥。

②脾：鼻尖位居面之中央，屬脾土，《素問·玉機真臟論》云“脾臟不行”則人的九竅均窒塞。脾氣虧虛，運化能力不足，水液代謝失職，津液運行停滯，停聚日久，也可凝結生痰。水谷精微不能上歸于肺，故肺失后天滋養(yǎng)，亦無法正常發(fā)揮宣發(fā)肅降功能，氣機不利則津液集聚，化而為飲，故古人稱脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾不能宣散津液則津液不布，聚于鼻竅則流涕鼻塞并見發(fā)為鼻鼽。

③腎：腎臟乃先天陰陽之根源，金水相生，腎陽受損，子病及母，亦可導致肺的陰陽失衡。腎主納氣，為氣之根，鼻之呼吸有賴于肺腎兩臟的協(xié)同，若腎氣不足或腎陽虛弱，則風寒之邪易由鼻竅而入。倘若腎之精氣不足，納氣失職，亦會導致肺氣受損，加之腎主水，為水之下源，下虛則上不實，津液輸布失常，清涕則出。

《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。鼻鼽為病，其根本在肺、脾、腎三臟虛損，而脾、腎兩臟虛損，皆可嚴重影響肺臟的正常生理功能，是以本病病機以肺臟虧虛為主，肺氣不足，衛(wèi)表不固，六淫邪氣趁虛而入，正邪交爭，束于皮毛，陽氣無從發(fā)越，逆而向上噴出為嚏，內飲受邪而動，癥見鼻塞流涕反復發(fā)作。

1.2 邪氣致病

①風寒外侵：風寒邪氣的侵入，是引起鼻鼽的重要因素。風為百病之長，常兼他邪合而傷人，耗傷陽氣，影響正常生活。邪乃冬季之主氣，故以冬季多見，但寒邪致病，四時節(jié)氣皆可見，多因季節(jié)交替，乍暖還寒時，調護不當，感受寒邪。若素體陽虛，水冰地坼之時，更易受寒邪侵襲。寒性收引，若侵襲肌表，腠理閉塞不通，陽氣為之郁遏不得宣泄，正邪相爭，衛(wèi)陽欲格邪外出則鼻癢，噴嚏連作。正如脾胃論中：“肺者……寒甚出濁涕，嚏不止”[3]。

②火熱致?。夯馃嶂虏。瑯硬皇芴鞖饧竟?jié)的限制，傷人致病，一年四季皆可發(fā)生?；鹦匝咨希馃嶂爸虏∮邢蛏馅呄虻奶攸c，肺臟位屬上焦，又為清虛之體，小兒肺臟更為嬌嫩，對邪氣的抵御能力較弱，更容易受火熱之邪侵襲?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》的記錄：“氣逆沖上，火氣炎上也……戰(zhàn)栗搖動而……嚏嘔，鼻中氣癢而作聲也?！备胁糠轴t(yī)家認為“以火煉金，熱極反化為水”。如何夢瑤《醫(yī)碥》：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速流，不及濁也。”

1.3 小兒發(fā)病特點

中國古代醫(yī)書中專門論述小兒鼻鼽的并不多，且小兒生理病理特點也較為特殊，但本病基本病理病機卻都包含于古代論述成人的著作中，這是因為兒童與成人之鼻鼽有著不少的相似之處?！鹅`樞·本神篇》中云：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣”，可見古人認為鼻塞癥狀的發(fā)生與肺氣虛弱密切相關。清代《辨證錄·鼻淵門》云：“人有身流清涕，經年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也……”[4]，此則表明古人認可肺氣虛寒才是本病纏綿，發(fā)作時則流清涕的主要病機，其本質為肺臟陽氣虛弱而內生飲邪。

郝瑞芳從小兒生理特點角度出發(fā)，結合多年兒科臨床診療經驗，總結出“外寒內飲，肺氣不足”為最常見的小兒鼻鼽發(fā)病病機。其認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”則肺氣虛，腠理疏松，相較成人而言更容易受風寒諸邪侵害。若肺臟受寒則氣機壅滯，鼻竅不通，發(fā)為鼻塞、噴嚏；若正邪交爭，則發(fā)鼻癢，風邪善行數變，故鼻鼽患兒的鼻癢、打噴嚏等癥狀具有突然發(fā)作，但短期內減輕的特征；肺主行水，肺氣不行則津液停聚，聚而化飲，上犯鼻竅，可見清水樣涕。外邪易去，飲邪獨留，每遇風寒則再次為病，此為患兒癥狀每逢季節(jié)交替則復發(fā)，纏綿難愈的內在原因；風寒邪氣犯肺則為發(fā)病的直接原因。郝瑞芳認為除四大主癥外，此類患兒還可兼見畏風怕冷、自汗等肺氣不足的癥狀。肺氣不足，不能宣發(fā)衛(wèi)陽溫煦皮毛、肌膝，故見畏風怕冷、四肢不溫、面色蒼白；肺氣不足，衛(wèi)外不固，膝理不密，故見自汗；肺失宣降，肺氣不利，發(fā)為咳嗽，飲邪留戀，則咳痰清稀。

參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，常將小兒鼻鼽分為肺氣虛寒證、肺經伏熱證、脾氣虛弱證和腎陽不足證4種主要證型[5]。郝瑞芳認為“外寒內飲，肺氣不足”可大致歸為肺氣虛寒證一類，患兒常以鼻癢、噴嚏連連、流清涕、鼻塞等為主要癥狀。臨床上還可以發(fā)現此類患兒，常有不耐風寒、易出汗、氣短懶言等特點，素有晨起清咽、咳嗽等表現，咽部查體?？梢姳呛蟮温┣逄?。

2 治則治法

現代醫(yī)學關于過敏性鼻炎的臨床診療，多以口服用抗組胺藥物、鼻用糖皮質激素等藥物作為首選治療方案[5]，但因本病的治療周期較長，部分家長容易產生對孩子長期服用西藥是否存在副作用的憂慮。中醫(yī)藥治療本病，重視整體觀念、辨證論治，正確的遣方用藥能在鼻鼽發(fā)作期緩解給患兒帶來的痛苦，同時能兼顧調節(jié)患兒體質，提高機體的內外御邪能力，在治療理念和方法上有著其獨到之處。

根據上述小兒鼻鼽的病證特征，郝瑞芳提出了此病是內外合邪，虛實夾雜之證的觀點，其中的虛主要指肺氣虛，實指風寒外邪及素有或新生之飲邪。治療本病當以解表散寒，溫陽化飲為主，稍佐益氣收斂之品，運用小青龍湯為主方加減治療。小青龍湯為中國醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的著名經方，臨床應用廣泛,主要可用于肺系疾病和其他的系統(tǒng)疾病。原文中，張仲景就運用了小青龍湯治表寒兼水飲內停之證，如《傷寒論》第40條所言：“傷寒表不解……小青龍湯主之?！钡?1條：“傷寒心下有水氣……小青龍湯主之?！狈剿幓A組成：麻黃、桂枝、干姜、細辛、半夏、甘草、白芍、五味子。本方中麻黃發(fā)散風寒兼利水為君，發(fā)汗解表的同時，使得肺之飲邪從汗而解；桂枝以散寒通經，與麻黃相須為用，二者辛溫，同氣相求，與麻黃共奏發(fā)汗解表之功的同時溫陽化氣以利水飲之化；細辛為通鼻竅之要藥，與干姜同為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪；但內有痰飲，且脾肺本虛，如純用辛溫發(fā)散，恐更耗傷肺氣，故佐以五味子收斂肺氣，芍藥和養(yǎng)營血斂陰以防發(fā)汗太過；半夏則發(fā)揮燥濕化痰之功為佐藥；炙甘草既能益氣和中，又能調和辛散酸收之品。諸藥互相作用，能起到解表散寒，溫陽化飲通竅的效果。郝瑞芳強調在臨床用藥過程中不可拘泥于主方，務必在辨證明確的基礎上再根據患兒病情變化加減化裁，如此才可顯效。究其根本在于小兒具有稚陰稚陽的生理特點，而本方藥物較為溫熱，長期服用恐耗傷陰氣的同時，亦可能轉化為熱證，故此時可以適當使用清熱之品以制辛溫太過之弊。若見面色萎黃，食少納呆，大便溏薄等脾氣虧虛之證象，兼以健脾助運化水飲，可加太子參、白術、茯苓、陳皮等；若見面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟等腎陽不足之證，建議溫補腎陽以化飲散寒，可酌情加地黃、山藥、山茱萸等。

3 驗案舉隅

朱某，男，8歲，2021年4月16日初診。主訴：鼻塞、流清涕1月余?，F病史：患兒1月前因外出受涼后出現發(fā)熱、鼻塞、流涕伴輕咳，于外院診為“上呼吸道感染”，予小兒豉翹清熱顆?？诜委熀鬅嵬宋磸停戎?，現仍鼻塞、流涕，量多質清稀，噴嚏頻作，常于晨起較為明顯，伴清咽、眼癢，無發(fā)熱，納尚可，夜寐欠安，二便調。既往有濕疹史，鼻炎史，平素易感冒，母親有鼻炎史。體格檢查：神志清楚，查體合作，咽部稍紅，鼻后滴漏稀水樣涕，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，舌質淡，苔薄白，脈弱。血常規(guī)及CRP未見明顯異常。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒證。治法：解表散寒，溫陽化飲。給予小青龍湯加減。處方：蜜麻黃5g、白芍10g、細辛3g、干姜6g、桂枝10g、五味子6g、清半夏10g、炙甘草6g、辛夷6g、白芷10g、蒼耳子6g、薄荷6g、烏梅6g、玄參10g。3劑，每日1劑，水煎后取汁200mL，分早晚2次溫服。囑減少外出玩耍，避風寒，清淡飲食，不適隨診。

2021年4月19日復診，患兒此前諸癥明顯緩解，現晨起鼻塞，流清涕，遇風作嚏，偶清咽，無發(fā)熱，飲食可，夜寐安，小便可，大便稍干，1次/日。查體：咽部稍紅，鼻后滴漏少量白涕，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。辨證同前，且因前方收效甚佳，暫不予更改主方，調整原方為蜜麻黃3g，細辛2g，去蒼耳子、烏梅，繼服4劑，用法如前。

2021年4月23日三診：訴藥后偶迎風流清涕、打噴嚏，無鼻塞、清咽，飲食可，夜寐安，二便調。查體如前?；純罕遣堪Y狀明顯好轉，但其平素易感，鼻鼽為病，最易受寒引動，此時適逢春夏交替，故在散寒化飲的基礎上，加以補益以固其本。處方：蜜麻黃3g、桂枝6g、干姜3g、細辛2g、白芍10g、五味子6g、辛夷6g、白芷10g、防風10g、炒白術10g、黃芪10g、黃芩10g、甘草6g。予7劑，用法如前。1個月后隨訪，患兒鼻鼽諸癥未復發(fā)。

4 討論

郝瑞芳認為小兒鼻鼽的臨床常見證型較多，論及本病所涉及的臟腑則往往與肺脾腎三臟緊密相連，但以肺臟與本病發(fā)病最為相關，本病患兒多具有肺氣虛的體質，這符合小兒“肺常不足”的生理特點。肺主通調水道，肺氣不足，宣發(fā)肅降失司，津液輸布異常故飲邪內生。肺主皮毛，肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，外邪易侵，內飲受邪氣引動而聚于鼻竅，導致臨床癥狀的反復發(fā)作。上述病案屬本虛標實之證，本次發(fā)病誘因為外感風寒之邪，初診患兒鼻鼽癥狀急迫，當以治標為主，用藥側重散寒解表，溫陽通竅。二診患兒較前明顯緩解，故去蒼耳子、薄荷，但查體仍可見鼻后滴漏之象，可見寒飲未盡，又因其大便偏干，恐溫熱、發(fā)散太過而傷陰，故稍減麻黃、細辛用量。三診時患兒癥狀僅偶爾受風時發(fā)作，表寒已解，衛(wèi)表不固，飲伏于內，當乘勝追擊，重在益氣溫陽化飲，意在治本以預防病情反復。此外，郝瑞芳指出本病遣方用藥多以溫熱之品，切忌忽略斂陰，因小兒為“純陽之體”，邪氣易從熱化而催生他證，此時繼予本法治療則謬之千里，臨床辨證定當仔細思量后方可用藥。