楊愛華，劉明浩，尚新月，張建平

（1. 天津中醫(yī)藥大學,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

頸動脈斑塊逐漸變大，會導致血管變窄，引起顱內(nèi)低灌注，出現(xiàn)頭暈頭痛。若斑塊脫落，形成動脈血栓，隨著血液運行可能會栓塞到顱內(nèi)動脈，引起缺血性腦卒中，并且發(fā)病率再逐年升高[1]。王薇等[2]對2681 名中老年人進行了頸動脈斑塊的研究，研究表明頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(Intima-Media Thickness，IMT) 的平均值為 0.68 mm，最大值為1.07 mm；頸動脈斑塊的發(fā)病率為60.3%，并且具有年齡和性別差異。臨床上可采用IMT 的數(shù)值來作為診斷標準，通常認為IMT 大于1.5 mm 可診斷為頸動脈斑塊[3]。其發(fā)病機制主要為脂代謝異常，血液流速減慢，脂質(zhì)沉積，加之血管內(nèi)皮損傷，逐漸積累形成[4]。與中醫(yī)的“脈痹”十分相似，正如《素問·痹論篇》云“痹在于脈則血凝而不流[5]。”

1 病因病機（痰瘀互結(jié)-痹阻經(jīng)脈）

暴怒傷肝，郁而化火，肝火煎灼津液，則煉液成痰；情志不暢，氣機紊亂，無力統(tǒng)血，血澀不行，則發(fā)為血瘀[6]。瘀血可影響津液的輸布，津液滯澀又加重瘀血的程度，說明了痰和瘀相互影響，瘀血與津液相互搏結(jié)可形成積塊[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！彼越?jīng)脈具有溝通內(nèi)外、舒通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、交通陰陽的作用，經(jīng)脈通則陰平陽密，病無以生[8]。張建平主任認為，經(jīng)脈暢通則氣血運行調(diào)和，脈管流利，五臟六腑各司其職。若痰濁和瘀血相互搏結(jié)，痹阻經(jīng)脈，使脈絡受損、氣血運行不暢，則導致動脈斑塊的形成。

2 治療原則（分經(jīng)別論-引經(jīng)報使）

大多數(shù)醫(yī)家常用行氣化瘀、祛痰化瘀來治療頸動脈斑塊。張建平主任在臨證用藥時雖也以行氣、活血、化瘀之品為主，然張師認為：從經(jīng)絡出發(fā)，循經(jīng)治療會起到事半功倍的效果。頸動脈的解剖位置位于人體的頸項部，臨近中醫(yī)經(jīng)絡里的“缺盆”“喉嚨”?！鹅`樞經(jīng)脈》中提到：“胃足陽明之脈，起于鼻……其支者：從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆……”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……上出于柱骨之會上，下入缺盆，絡肺……上挾鼻孔?！薄鞍螂鬃闾栔}，起于目內(nèi)眥……其支者：從巔入絡腦，還出別下項……”可以看出，陽明經(jīng)這兩條經(jīng)脈的循行都經(jīng)過了頸部。足太陽膀胱經(jīng)也經(jīng)過了后項部。張建平主任認為，雖然本病的治療大法是活血化瘀，但關(guān)鍵是要為其找到直達病所的通路，而陽明經(jīng)和太陽經(jīng)就是治療本病的捷徑。在諸多活血化瘀藥中加入少量引經(jīng)藥，使諸藥循這三條經(jīng)脈直達病所，藥效得以最大發(fā)揮，經(jīng)絡得以疏通，氣血得以運行，陰陽得以調(diào)和，疾病方愈。這與現(xiàn)代醫(yī)學中的“靶向治療”有異曲同工之妙，具有精準治療、減毒增效的作用[9]。

3 用藥特點

3.1 活血為主，行氣散瘀

頸動脈斑塊的病因是痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈。因此張建平主任在臨證治療時十分注重行氣活血化瘀，擅用血府逐瘀湯，選紅花、赤芍、川芎、凌霄花、桃仁等藥物，用以消散瘀血，軟化斑塊。紅花、桃仁通經(jīng)活血，散瘀止痛；川芎行氣活血，赤芍清熱涼血，散瘀止痛；凌霄花活血痛經(jīng)，涼血祛風。張建平主任認為，活血化瘀類藥物可以有效去除血管內(nèi)的瘀滯，明顯降低血黏度，改善營血運行，同時舒張動脈血管，抑制血栓形成[10]。諸藥并用以調(diào)經(jīng)氣通血脈，散瘀血消斑塊。

3.2 重用三七，蕩滌脈絡

三七，味苦微甘，能散瘀止血，消腫定痛，具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點。《玉楸藥解》曰：“三七善和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”[11]。三七的主要成分包括人參三醇型皂苷、三七總皂苷等，現(xiàn)代藥理表明，這些成分可抑制血小板聚集、抗凝血酶以及促進纖維蛋白溶解，同時抑制膽固醇的生成和白細胞黏附，達到控制斑塊形成和生長的目的[12]。另外，三七可以明顯降低血清中三酰甘油和總膽固醇水平，降低血液粘稠度，從而減輕動脈血管壁受損情況[13]。周晨等[14]研究認為：中、高劑量的三七抗血栓的療效高于小劑量，而小劑量的三七更偏于止血。許瑞瓊認為三七的活血功效可以推動腸道血液運行、促進腸蠕動、提高腸動力、增加腸液分泌。她通過臨床上對20 例便秘患者給予單味三七粉沖服治療，發(fā)現(xiàn)其通便有效率高達90%，也證實了三七粉具有良好的軟便通便功效[15]。張建平主任認為，三七歸肝、胃、大腸經(jīng)，功專活血,其性走外發(fā)散，走下通滯。不僅能夠活血散瘀，亦有軟便通便之效。臨床上三七的用量一般在3g 左右，但吾師在治療頸動脈斑塊時最大可用至10.5g，取其活血化瘀之效，量大力專，肅清血脈。并且根據(jù)患者大便次數(shù)的多少和性狀隨之加減。在疾病恢復期，亦囑托患者每日服用三七粉6-9g，以穩(wěn)定斑塊及防止復發(fā)。

3.3 善用蟲藥，搜風剔絡

吳鞠通云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！毕x類中藥屬血肉有情之品，大多歸肝經(jīng)，走竄善行，搜剔經(jīng)絡[16]。斑塊的形成非一日之功，乃痰瘀日久搏結(jié)而成，一般藥物難以消散。而蟲類藥性猛而力專，活血化瘀、軟堅散結(jié)之效強勁，可有效地破瘀除痰[16]。水蛭擅破血，對于脈絡瘀阻、癥瘕積滯等有形之邪有非常好的療效。土鱉蟲性味咸寒，善破血逐瘀，續(xù)筋接骨?！侗静萁?jīng)疏》 載其：“主癥瘕血閉諸證，心腹血積?！钡佚埿晕断毯?，具有清熱定驚，通經(jīng)活絡，平喘利水的功效。地龍中含有纖溶酶，能夠改善血液的高凝狀態(tài)，降低血粘度，預防斑塊的形成[17]。張師在臨床上常隨證配伍水蛭、地龍、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥，以增強破血逐瘀，通絡散結(jié)之功效[18]。

3.4 巧用白芷、藁本，引經(jīng)報使

引經(jīng)藥最早可追溯到《神農(nóng)本草經(jīng)》，稱官桂“為諸藥先聘通使。[19]”正如《素問·宣明五氣論》云：“五味所入，酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入腎，是謂五入?！闭f明五味入五臟，治療五臟疾病可從五味入手[20]。在臨床中，治療太陽經(jīng)病可選用藁本作為引經(jīng)藥，治療陽明經(jīng)病可以用白芷，治療少陽病可以用黃芩等等[21]。白芷和藁本分別為陽明經(jīng)和太陽經(jīng)的引經(jīng)藥?！夺t(yī)醫(yī)病書》曰：“藥之有引經(jīng)，如人之不識路徑者用向?qū)22]?！币虼藦埥ㄆ街魅握J為：雖然活血化瘀法為治療頸動脈斑塊的根本大法，但是僅僅依靠活血化瘀藥而不加用引經(jīng)藥就猶如舟舸無楫，燕雀無翼，從而不能藥達病所，發(fā)揮藥效的最大作用。相反，在方中加入少許白芷、藁本等引經(jīng)藥，就可使活血化瘀藥沿太陽、陽明這兩條經(jīng)脈直達病所，在治療上有事半功倍的效果[21]。

4 病案舉隅

劉某，男，41 歲，形體肥胖，平素間斷眩暈頭痛，頸部攣急不舒，右上肢麻木。既往高血壓病史5 年，最高血壓：170/110mmHg 左右，不規(guī)律口服降壓藥。頭暈頭痛，胸悶脘痞，口中黏膩，二便可，舌暗，舌下脈絡瘀紫，苔白膩，脈澀滑。血壓:163/102mmHg。查頸部血管彩超示：右側(cè)鎖骨動脈可見中低回聲附壁斑塊，斑塊厚約0.2cm。辨病為脈痹，辨證為痰瘀互結(jié)證，治以行氣化痰，祛瘀通絡。方用：桃仁20g、紅花30g、赤芍30g、川芎15g、燙水蛭3g、藁本片6g、白芷12g、三七粉9g（沖服）、凌霄花50g、焦神曲30g、地龍6g、炒僵蠶6g。7 劑，水煎服，每日一劑，分兩次溫服。7 日后再診：自訴眩暈明顯減輕，偶有頭痛，血壓：145/94mmHg。原方調(diào)整桃仁30g、紅花40g、凌霄花60g，去地龍，7劑繼服。三診：眩暈基本消失，血壓：135/92mmHg，未訴其他不適。調(diào)整桃仁40g，去藁本、水蛭，加醋三棱40g、醋莪術(shù)40g。7 劑繼服。之后根據(jù)病情隨證加減，每周一調(diào)方。服藥3 個月后，患者未訴頭暈頭痛，晨起血壓控制在130/90mmHg 左右，復查頸部動靜脈彩超：鎖骨下動脈走行正常，管徑基本對稱，內(nèi)-中膜增厚，內(nèi)-中膜不光滑。根據(jù)患者病情，停中藥湯劑，予三七粉6g/日沖服善后。

按語：

患者男，41 歲，形體肥胖，胸悶脘痞，口中黏膩，苔白膩，脈滑，屬痰濕中阻；肢體麻木，舌質(zhì)暗有瘀點，脈澀，當屬瘀血內(nèi)停，綜合辨證為痰瘀互結(jié)證。因此張建平主任在治療上健脾以固本，化痰祛瘀以治標。焦神曲消食健脾和胃，可促進脾胃蠕動，脾胃健運則可促進津液的運化，氣血的運行。桃仁活血祛瘀，潤腸通便。在化瘀的同時使邪有出路，瘀滯從大便而走。水蛭、地龍等血肉有情之品善消瘀血而不傷新血，破血逐瘀之力較強，能夠加速痰瘀的消散。配合紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀，緩消癥塊，協(xié)助斑塊的消散。川芎辛溫香燥，走而不守。既能行散上達巔頂，又入血分下行血海，行氣活血促進瘀血的消散。張建平主任既遵循治療頸動脈斑塊的基本大法，多用活血化瘀藥，又開創(chuàng)自己獨特的治療思路，重用三七蕩滌瘀滯，巧用白芷、藁本引經(jīng)報使，善用蟲藥增加活血藥效，使治療效果事半功倍。其中，引經(jīng)藥又可謂是神來之筆，也是治療的關(guān)鍵所在。張建平主任在臨床上十分注重從經(jīng)脈入手，巧用引經(jīng)藥來治療動脈斑塊，收到了顯著臨床效果，值得借鑒。

5 小結(jié)

張建平主任在經(jīng)絡理論基礎上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，巧妙運用經(jīng)絡循行和引經(jīng)藥來治療頸動脈斑塊，體現(xiàn)了其獨特的臨床思維，收到了顯著的臨床療效，值得借鑒。