李 震

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 524001）

Stanford B型主動脈夾層(type B aortic dissection,TBAD)是臨床常見的急癥。因胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)技術(shù)與器具的進展，美國胸外科醫(yī)師學(xué)會 (Society of Thoracic Surgeon，STS)和美國胸外科協(xié)會(American Association for Thoracic Surgery，AATS) 的專家基于最新的TBAD診療數(shù)據(jù)對急性復(fù)雜及非復(fù)雜TBAD的治療、慢性TBAD的治療、TBAD手術(shù)時機、結(jié)締組織疾病相關(guān)的TBAD治療、TBAD手術(shù)所致脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)的評估及預(yù)防、累及主動脈弓部的TBAD等給出新的診療推薦[1]。

美國主動脈夾層(aortic dissection,AD)發(fā)生率是(3～10)/10萬，瑞典高達 16/10萬[2]。目前，國內(nèi)缺乏基于人群的AD流行病學(xué)數(shù)據(jù)，10年前中國健康保險數(shù)據(jù)顯示我國急性AD年發(fā)病率為2.8/10萬，但由于數(shù)據(jù)不完整且部分病人在入院前已死亡，目前真實的發(fā)病率會更高[3]。AD國際注冊研究(International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD)結(jié)果顯示，AD病人的平均年齡為63.1歲，男性約占65%，TBAD占33%[4]。急性A型AD(type A AD,TAAD)約占所有AD病人的2/3，未行急診手術(shù)者的死亡率很高，現(xiàn)有的證據(jù)和指南均建議TAAD病人積極手術(shù)而非藥物治療[5]。國內(nèi)一項AD注冊研究顯示，病人平均年齡為51.8歲，較歐美國家低10歲左右，其主要原因可能在于國內(nèi)的高血壓控制率較低[6]?；趪税l(fā)病特點、醫(yī)療中心治療水平及社會因素與歐美國家的差異，2022年中華醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)組由符偉國教授等牽頭執(zhí)筆發(fā)布TBAD治療的中國專家共識[7]。結(jié)合STS和AATS指南建議及中國人群TBAD的發(fā)病與診療狀態(tài)，對本指南推薦的建議解讀如下。

急性復(fù)雜TBAD治療建議

1.TEVAR適用于有合適腔內(nèi)治療解剖條件，合并破裂和（或）血流灌注不良的超急性、急性或亞急性復(fù)雜TBAD（Ⅰ，B-NR）。Ⅰ為推薦級別；B為證據(jù)級別；NR：nonrandomized,非隨機對照數(shù)據(jù)。

2.解剖條件不適合TEVAR的病人，應(yīng)考慮對超急性、急性或亞急性復(fù)雜TBAD進行開放手術(shù)修復(fù)（Ⅱa,B-NR）。

根據(jù)AD發(fā)生時間分為超急性期(＜24 h)、急性期(1～14 d)、亞急性期(15～90 d)和慢性期(＞90 d)。根據(jù)病人狀態(tài)分為復(fù)雜型、高風險型或非復(fù)雜型。復(fù)雜型指具有灌注不良或破裂的特征，非復(fù)雜型指無破裂與灌注不良綜合征及無高風險特征者。高風險包括持續(xù)性胸痛、持續(xù)性高血壓、血性胸腔積液、主動脈內(nèi)徑＞40 mm、影像學(xué)檢查提示灌注不良、小彎側(cè)破口或假腔＞22 mm等[5]。明確高風險特征及AD發(fā)生的時間對制定手術(shù)策略十分重要。

約20%的急性TBAD病人會出現(xiàn)灌注不良綜合征。明確灌注不良如靜態(tài)、動態(tài)或混合型阻塞等狀態(tài)，對選擇如何糾正器官缺血的手術(shù)方式具有重要意義[8-9]。IRAD數(shù)據(jù)顯示，合并內(nèi)臟缺血者的住院死亡率高達30.8%，而無內(nèi)臟缺血者的死亡率僅9.1%。越來越多的TBAD伴灌注不良者采用血管腔內(nèi)治療，1996年至2001年早期IRAD登記的腔內(nèi)干預(yù)率是35%，2008年至2013年已升至68%，而開放手術(shù)率從47%降至18%。雖然腔內(nèi)干預(yù)明顯增多，但合并內(nèi)臟缺血的開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為25.8%及25.5%[9]。與單純開放手術(shù)或藥物治療相比，TEVAR可迅速控制破裂風險并覆蓋第一破口，改善真腔血流并降低圍術(shù)期風險，縮短內(nèi)臟分支缺血時間，改善復(fù)雜TBAD的療效。因此，TEVAR已成為復(fù)雜TBAD的首選治療方案[10]。

雖然國內(nèi)、外關(guān)于腔內(nèi)治療復(fù)雜TBAD的文獻越來越多，但TBAD導(dǎo)致內(nèi)臟灌注不良者的晚期結(jié)果數(shù)據(jù)很少。歐洲2個醫(yī)學(xué)中心報道41例復(fù)雜TBAD，23.5%的內(nèi)臟灌注不良者行分支支架或開窗治療，30 d死亡率為17.1%[11]。密歇根大學(xué)報道，單獨使用分支支架同時解決內(nèi)臟分支的動態(tài)和靜態(tài)梗阻以避免TEVAR相關(guān)的風險，如支架所致逆行TAAD、卒中和SCI、移植物感染等，但未解決持續(xù)存在的主動脈擴張或破裂的風險。且單獨分支支架植入術(shù)5年再干預(yù)率為21%，10年再干預(yù)率為31%[11]。由于不能改善真腔重塑及再干預(yù)率較高等，該方案并未被更多的專家接受。TEVAR除真腔重塑同時改善了內(nèi)臟灌注，對TEVAR后部分內(nèi)臟血流改善不良者再輔以開窗或分支支架植入更易被臨床醫(yī)師采納。有學(xué)者報道通過支架輔助技術(shù)進行假腔封堵以實現(xiàn)完全的主動脈真腔修復(fù)，顯示出有希望和前景的結(jié)果[12]。國內(nèi)多層裸支架的臨床試驗也顯示了令人鼓舞的早期臨床結(jié)果。少數(shù)國內(nèi)醫(yī)療中心同期急診對胸腹AD及內(nèi)臟血流進行重建，但數(shù)量及隨訪時間均不足。因其干預(yù)指征不明確，且同期干預(yù)增加SCI的可能及治療費用，所以圍術(shù)期風險及遠期療效等都需認真評估。

非復(fù)雜TBAD治療建議

1.急性/亞急性非復(fù)雜TBAD的評估和治療應(yīng)循序漸進，明確第一破口位置及無器官灌注不良或其他高風險的表現(xiàn)，首選優(yōu)化藥物治療（optimal medical therapy,OMT）及嚴密的臨床隨訪（Ⅰ，BNR）。

2.對于非復(fù)雜TBAD的病人，可考慮行預(yù)防性TEVAR以減少主動脈晚期相關(guān)的死亡及其他不良事件（ⅡB，B-NR）。

非復(fù)雜TBAD有相對良性的自然轉(zhuǎn)歸史，各種指南均建議首選OMT控制高血壓和心率，維持血壓≤120/80 mmHg和心率≤70次/min[13]。主動脈退行性擴張是OMT后續(xù)的主要問題，隨訪數(shù)據(jù)表明在3～5年內(nèi)動脈退行性變發(fā)生率超過70%，死亡率接近25%～30%[14]。AD支架移植研究(INvestigation of STEnt Graft in Aortic Dissection,INSTEAD)前瞻性比較TEVAR加OMT與單獨OMT在非復(fù)雜TBAD病人中的結(jié)果，顯示TEVAR加OMT組主動脈重塑率91.3%，而OMT組僅為19.4%，兩組的2年全因死亡率或主動脈相關(guān)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。5年隨訪結(jié)果顯示，TEVAR加OMT組改善主動脈相關(guān)生存率并延緩主動脈相關(guān)疾病進展[15-16]。國內(nèi)醫(yī)療中心普遍對非復(fù)雜TBAD采取較積極的治療建議，這與國內(nèi)病人藥物依從性不佳及各醫(yī)療中心急診救治流程不同有關(guān)。

臨床應(yīng)行仔細的影像學(xué)評價以識別晚期動脈瘤樣擴張的高危病人，如第一破口位于弓部大彎側(cè)遠端或靠近左鎖骨下動脈 (left subclavian artery,LSA)開口、主動脈直徑≥40 mm或假腔直徑≥22 mm、胸腹主動脈真假腔之間破口數(shù)量多且比較大、假腔血栓化不完全是TBAD不良結(jié)局的獨立危險因素[17-19]。有這些影像學(xué)特征的病人可能受益于早期TEVAR而非OMT。因此，對于穩(wěn)定的TBAD，具有適合的解剖結(jié)構(gòu)和高風險特征者，可考慮TEVAR來改善晚期預(yù)后[16]。國家心血管中心牽頭進行的多中心TEVAR術(shù)后定期影像學(xué)隨訪數(shù)據(jù)的采集分析對未來國人改進TBAD的治療策略意義重大。

慢性TBAD治療建議

1.解剖條件或合并癥不適合TEVAR，有干預(yù)指征的慢性TBAD病人應(yīng)考慮開放手術(shù)修復(fù) （ⅡA，B-NR）。

2.有合適的解剖條件且開放手術(shù)風險高，TEVAR對有干預(yù)指征的慢性TBAD病人可能是合理的（ⅡA，B-NR）。

慢性TBAD導(dǎo)致的動脈瘤樣變常累及主動脈內(nèi)臟段，甚至延及髂動脈。干預(yù)指征包括AD動脈瘤直徑≥55 mm，或直徑增加≥10 mm每年和(或)伴有疼痛、灌注不良等癥狀，出現(xiàn)AD進展或破裂風險等影像特征時建議采取適當?shù)母深A(yù)措施[20]。與真性動脈瘤相比，目前開放手術(shù)選擇修復(fù)范圍的數(shù)據(jù)仍有限，分期分段修復(fù)慢性AD可明顯減少SCI風險[21]。Pujara團隊表明在慢性TBAD中行降主動脈或胸腹主動脈開放手術(shù)修復(fù)后，5年的無事件生存率僅為47%～51%[22]。手術(shù)常需體外循環(huán)支持和輔助腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)引流。術(shù)者控制主動脈近端及內(nèi)臟區(qū)動脈的能力、肋間動脈重建與否等對圍術(shù)期風險有非常大的影響，且AD常累及內(nèi)臟動脈，增加血管吻合的難度[23]。國內(nèi)目前僅在大的醫(yī)療中心有條件開展胸腹主動脈開放置換手術(shù)，僅有幾家心臟中心報道了結(jié)局較好的胸腹主動脈開放手術(shù)數(shù)據(jù)。因手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥發(fā)生率高，使缺乏心外科培訓(xùn)且不熟悉此類手術(shù)流程的血管外科醫(yī)師對此手術(shù)常望而卻步。

雖然TEVAR對慢性TBAD病人侵襲性較小，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，但目前腔內(nèi)修復(fù)胸腹AD動脈瘤仍受限于解剖條件、腔內(nèi)器具等因素。且對較高的再干預(yù)率、真腔重塑不良及假腔血流持續(xù)存在等尚無很好的解決方案[24]。國內(nèi)、外已有報道分期分段通過TEVAR結(jié)合遠端延伸的裸支架，促進慢性AD胸腹段假腔血栓化，如PETTICOAT技術(shù)、經(jīng)假腔支架置入及假腔栓塞以改善真腔重塑等[25-27]。目前很多中心使用體外開窗支架一期重建胸腹主動脈慢性AD病變，早期結(jié)局令人鼓舞，但圍術(shù)期并發(fā)癥及遠期結(jié)果應(yīng)認真評估。目前重建胸腹主動脈病變國產(chǎn)支架系統(tǒng)臨床試驗的初步結(jié)果給此類病變的治療帶來了希望。

治療時機的建議

1.有高風險特征的急性非復(fù)雜TBAD病人，考慮延遲TEVAR治療（24 h至90 d）以減少早期不良事件及改善晚期結(jié)局，可能是合理的（ⅡB，CLD）。 LD：limited data，有限數(shù)據(jù)。

無血胸或破裂風險、但有其他臨床或影像學(xué)高風險特征者情況穩(wěn)定，可在發(fā)病24 h至90 d擇期行TEVAR手術(shù)，顯示圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風險較低[28-29]。Miyairi等[29]證明超急性病人TEVAR的30 d死亡率是11.9%，明顯高于急性與亞急性組的1.7%。通過癥狀與影像學(xué)變化識別主動脈病變風險十分重要，如主動脈相關(guān)的胸痛加重、新發(fā)的主動脈周圍血腫和(或)血胸等。接受TEVAR治療的最佳時機，應(yīng)根據(jù)病人當前或進展的臨床狀態(tài)和(或)影像學(xué)特征個體化評估[30]。國內(nèi)專家對高風險TBAD病人普遍不樂觀，因各種主觀、客觀原因常在發(fā)病30 d內(nèi)干預(yù)。是否在超急性期干預(yù)，本指南及中國專家共識并未給出明確的建議。

結(jié)締組織疾病相關(guān)的TBAD治療建議

1.OMT治療中的結(jié)締組織病相關(guān)TBAD，開放手術(shù)的長期療效優(yōu)于TEVAR（Ⅰ，B-NR）。

2.解剖條件適合TEVAR且可作為后續(xù)開放手術(shù)的橋接，TEVAR對伴有急性復(fù)雜TBAD的結(jié)締組織病病人可能是合理的（ⅡA，C-LD）。

馬方(Marfan)綜合征是最常見影響主動脈的結(jié)締組織病，其他還包括勒斯-迪茨(Loeys-Dietz)綜合征和埃勒斯-當洛斯(Ehlers-Danlos)Ⅳ型綜合征，基因突變導(dǎo)致包括主動脈在內(nèi)的結(jié)締組織強度減弱。這些病人更易發(fā)生和死于動脈瘤和AD[31]。因合并急性TBAD的結(jié)締組織病病人的分析通常源于無結(jié)締組織病AD的亞組數(shù)據(jù)，所以證據(jù)有限且分析結(jié)果有一定偏差。IRAD數(shù)據(jù)顯示，馬方綜合征僅占急性TBAD的4%，平均年齡僅為(40.3±12.9)歲。OMT是有效降低馬方綜合征主動脈擴張和AD風險的關(guān)鍵治療方法[32]。無論是否進行干預(yù)治療，埃勒斯-當洛斯綜合征和勒斯-迪茨綜合征的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較馬方綜合征高[33]。此類病人主動脈疾病進展快且并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)或腔內(nèi)干預(yù)指征與策略需非常慎重。

此類病人TEVAR治療的數(shù)據(jù)有限。Pacini等[34]分析TEVAR在馬方綜合征合并急、慢性TBAD病人的早期和晚期結(jié)果，平均隨訪時間為2.5年。死亡、卒中和癱瘓的總體發(fā)生率為1.9%，開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率為5%，內(nèi)漏發(fā)生率為22%，死亡率為13%，死亡平均年齡41歲。合并馬方綜合征的TBAD在TEVAR后發(fā)生逆行撕裂 (逆撕)A型AD的風險較高，TEVAR后支架導(dǎo)致遠端破口 (stent-graft induced new entry,SINE)更常見。符偉國團隊報道馬方綜合征病人TBAD的SINE發(fā)生率比未合并馬方綜合征者高10倍[35]。部分專家建議，僅在既往近端主動脈人工血管置換保證近端錨定區(qū)安全時，馬方綜合征病人的TBAD才考慮行TEVAR[28]。Waterman等[36]報道16例既往行升主動脈和(或)主動脈弓置換后合并TBAD的馬方綜合征病人TEVAR治療的結(jié)果，術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏3例，持續(xù)假腔血流、逆行AD、破裂和Ⅱ型內(nèi)漏各1例。結(jié)締組織病病人TEVAR術(shù)后晚期開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率也相對較高。多中心注冊研究報道15例馬方綜合征合并TBAD病人，中位隨訪時間17個月，其中1/3需再干預(yù)[37]。臨床醫(yī)師應(yīng)對高度懷疑合并結(jié)蹄組織疾病的TBAD病人認真鑒別及評估，對復(fù)雜高風險TBAD腔內(nèi)干預(yù)者的近端錨定位置、植入支架型號及近端形狀的選擇、再干預(yù)風險及開放手術(shù)預(yù)案充分評估。此類病人主動脈壁脆弱，支架遠端再出現(xiàn)病變的風險與近端并無差異。有條件的醫(yī)學(xué)中心首選開放手術(shù)仍是多數(shù)專家的觀點，但較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍使開放手術(shù)難以推廣。部分未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示解剖條件適合且錨定區(qū)滿足TEVAR的病人也有令人滿意的早、中期結(jié)果。

降低TEVAR相關(guān)SCI的建議

1.當TEVAR手術(shù)覆蓋LSA時，建議對LSA進行開放手術(shù)或腔內(nèi)重建恢復(fù)順行的LSA血流，降低 SCI的風險（Ⅰ，B-NR）。

2.非急診且有較高的SCI風險或已出現(xiàn)下肢輕癱/截癱癥狀的TBAD者，TEVAR時施行CSF引流是合理的（ⅡA，B-NR）。

SCI是較嚴重的TEVAR手術(shù)并發(fā)癥之一。在大型TEVAR注冊研究中，SCI發(fā)生率高達5.8%。SCI后神經(jīng)功能未改善的TEVAR病人，1年死亡率高達75%。普遍認為，胸降主動脈支架覆蓋≥200 mm和支架遠端距離腹腔干≤20 mm是發(fā)生SCI的危險因素。其他危險因素包括高齡、LSA或髂內(nèi)動脈開口被覆蓋、既往腹主動脈手術(shù)等[38-39]。根大動脈(adamkiewicz artery,AKA)是供應(yīng)脊髓的最重要分支血管，應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用高分辨CT血管造影檢查仔細識別其發(fā)出的位置及側(cè)支循環(huán)情況。85%的AKA起源于左側(cè)胸腹主動脈，起始水平從T5至L2[40]。LSA是通過胸背和胸內(nèi)動脈到AKA側(cè)支通路的主要來源，這是TEVAR保留LSA血運的解剖基礎(chǔ)[41]。目前尚無累及2區(qū)的TEVAR后LSA血運重建的隨機研究數(shù)據(jù)，但普遍支持LSA血運重建是預(yù)防SCI的重要措施。一項累及2區(qū)的TEVAR薈萃分析顯示，LSA血運重建顯著降低圍術(shù)期SCI，建議TEVAR術(shù)中行LSA血運重建[42]。美國血管外科學(xué)會數(shù)據(jù)比較累及2區(qū)TEVAR病人相關(guān)的開放與腔內(nèi)LSA重建術(shù)顯示，二者圍術(shù)期結(jié)果相似。

SCI可在術(shù)后立即或數(shù)天后出現(xiàn)，控制性高血壓和CSF引流等措施在TEVAR圍術(shù)期可改善脊髓灌注壓，是有效預(yù)防SCI的方法。TEVAR術(shù)前對SCI高危病人放置CSF引流管，以保持椎管壓力10 mmHg持續(xù)超過24 h。對于有癥狀者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查穩(wěn)定后繼續(xù)放置引流管72 h。Maier等[43]總結(jié)223例TEVAR治療的結(jié)果，其中116例肋間動脈與LSA覆蓋后高風險者行CSF引流僅1例發(fā)生SCI，而未行CSF引流的107例病人中有5例發(fā)生SCI。其建議除急診、抗凝禁忌、顱內(nèi)疾病外，所有病人均應(yīng)行CSF引流。對TEVAR后SCI風險進行分析，如明確SCI高危、支架覆蓋范圍較大以及血流動力學(xué)和臨床變量等的研究，決定是否進行CSF引流，更合理。因行CSF引流并發(fā)癥如頭痛、顱內(nèi)出血或血腫等也需認真評價。

累及主動脈弓的TBAD治療建議

1.非復(fù)雜TBAD病人，逆撕僅限于弓部（1區(qū)和2區(qū)），OMT可能是合理的（ⅡA，C-LD）。

TBAD逆撕累及主動脈弓部病變的轉(zhuǎn)歸尚不清楚。回顧性數(shù)據(jù)顯示，非A非B型AD合并弓部病變結(jié)果更差。IRAD數(shù)據(jù)顯示，與未發(fā)生逆行累及弓部的病人相比，累及弓部者的臨床表現(xiàn)、治療效果和5年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。建議僅在出現(xiàn)癥狀或高危者中干預(yù)[44]。目前國產(chǎn)主動脈支架進展迅速，不少醫(yī)療單位對累及弓部的TBAD常在較短的藥物治療后即給予積極的腔內(nèi)干預(yù)，如體外開窗重建左頸總動脈及LSA顯示不錯的早期結(jié)果，甚至弓部三開窗修復(fù)弓部病變在國內(nèi)也有超過百例數(shù)據(jù)的積累。但圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在例數(shù)較少的單位仍偏高，使該技術(shù)臨床推廣困難。目前正在進行臨床試驗的弓部模塊式分支支架可能是未來此類病人的選擇方案之一。

綜上所述，TBAD干預(yù)策略的數(shù)據(jù)和建議仍有很多不足，STS/AATS根據(jù)相關(guān)證據(jù)給出管理TBAD病人的建議并未涵蓋所有問題，且證據(jù)質(zhì)量有待改善。如高危TBAD病人的最佳干預(yù)時機、慢性TBAD開放手術(shù)與TEVAR治療的差異及干預(yù)指征、TEVAR在累及弓部TBAD的長期療效與方式選擇等方面仍缺乏證據(jù)。目前國人TBAD發(fā)病率呈明顯上升趨勢，但缺乏基于中國人群的診療數(shù)據(jù)與指南推薦。這些原因都導(dǎo)致不同醫(yī)療單位及術(shù)者對TBAD治療理念與策略差異較大。國際指南的更新和基于最新數(shù)據(jù)形成的2022年中國專家共識將對臨床工作發(fā)揮積極的指導(dǎo)作用。