陳怡，施榮杰

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

1 病案資料

患者女46歲，2022年03月08日因“面部皮疹1年余，水腫、咯血1月加重3天”收住大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，患者既往有“克林霉素、氨茶堿”過敏史，余既往史無特殊，查體見顏面、眼瞼浮腫，雙面頰可見暗紅班,瞼結(jié)膜稍蒼白，雙手腹、甲周、雙足趾可見散在血管炎樣皮疹，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 1.07×109/L、NEUT# 0.70×109/L、LYMP# 0.25×109/L、RBC 3.43×1012/L、Hb116g/L、PTL106g/L，肝功能：GPT 123U/L、AST667U/L、ALB27.7g/L、Ca1.98mmol/L，補(bǔ)體：C30.24g/L、C40.052g/L，抗核抗體譜：AnTIANA＞4000RU/m（+）、抗SM 20.46RU/mL（+）、抗SSA 144.05RU/mL（+）、抗SSB 23.39RU/mL（+）、抗PM-Scl 37.37RU/mL（+）、抗dsDNA 639.82IU/mL（+）、抗核小體(NUC)＞400.00RU/mL（+）、抗組蛋白(H1)(His)＞400.00RU/mL（+）、抗核糖體P蛋白(PO)＞400.00RU/mL（+），血管炎抗體：ANCA陽性(+)、pANCA陽性(+)、Anti-MPO 22.00RU/mL（+），24小時(shí)尿蛋白：UTP 1866mg/L、24h-UTP3321mg/24h。雙肺CT示：1、雙下肺少許滲出及纖維條索影，考慮雙下肺少許炎癥，相鄰胸膜肥厚粘連；2、右下肺多個(gè)肺大皰。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒紅比為207:1，粒、紅兩系增生明顯活躍，部分幼粒細(xì)胞胞漿中顆粒增多增粗，巨核細(xì)胞偏少，血小板分布稍減低，未見異常細(xì)胞、真菌孢子及血液寄生蟲。HBV-DNA定量、HCV-DNA、溶血六項(xiàng)、大便常規(guī)+隱血、腎功能、心電圖、抗心磷脂抗體、腹部彩超未見異常。根據(jù)2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作診所（SLICC）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者診斷為：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡重度活動；2.狼瘡性血液系統(tǒng)損害；3.咯血查因：狼瘡肺損害?肺泡出血?；4.狼瘡性腎炎可能；5.肝功能損傷；6.低蛋白血癥；7.低補(bǔ)體血癥；8.肺部感染；9.低鈣血癥；10.ANCA相關(guān)性血管炎待觀。

患者入院后予保肝、護(hù)胃、抗感染、減少尿蛋白、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療的同時(shí)予“甲潑尼龍40mgqd”治療,2天后（3月10日）血常規(guī)示：:WBC 0.96×109/L、NEUT# 0.45×109/L、LYMP# 0.26×109/L、RBC 2.87×1012/L、Hb96g/L、PTL85g/L，遂調(diào)整甲潑尼龍為80mg qd，余治療不變。入院后四天（03月12日）患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，查體：腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛、肌緊張。急查血常規(guī)：WBC 10.04×109/L、NEUT# 8.38×109/L、LYMP# 0.33×109/L、RBC 3.43×1012/L、Hb115g/L、PTL171g/L，淀粉酶：1032U/L。腹部CT示：1.胰腺腫大，胰腺炎待排。2.膽囊壁稍增厚，膽囊窩積液;膽囊炎可能。3.腹盆腔大量積液。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者急性胰腺炎診斷明確，立即予抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、補(bǔ)液、胃腸減壓、大黃水胃管內(nèi)注入、芒硝外敷等治療，同時(shí)調(diào)整甲潑尼龍劑量為40mg qd，一天后患者腹痛及腹脹情況較前加重，小便量少，復(fù)查腹部CT示胰周滲出較前明顯增多，且存在呼吸功能不全，遂轉(zhuǎn)入我院ICU繼續(xù)治療，繼續(xù)予甲潑尼龍40mg qd治療的同時(shí)，行八天的血液透析+灌流治療(3月14日至3月21日)?；颊吒雇粗饾u緩解，3月26日復(fù)查血常規(guī)WBC15.67×109/L、NEUT# 14.46×109/L、LYMP# 0.17×109/L、RBC 3.34×1012/L、Hb 106g/L、PTL 141g/L，淀粉酶52U/L。但患者漸感胸悶、氣促，完善心臟彩超示：心包積液，考慮狼瘡性漿膜炎可能，家屬要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，目前繼續(xù)隨訪中。

2 討論

狼瘡性血液系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)具有個(gè)體差異性，主要表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。其中溶血性貧血、白細(xì)胞減少癥、淋巴細(xì)胞減少、血小板減少癥被納入2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作診所（SLICC）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。與免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的炎癥器官表現(xiàn)不同，SLE患者的血液系統(tǒng)損害是由自身抗體直接引起的，大多數(shù)自身抗體無法常規(guī)檢測，這也就使得狼瘡性血液系統(tǒng)損害的診斷更加困難。據(jù)報(bào)道[3]，大約50%的SLE患者在病程中會出現(xiàn)貧血，包括非免疫性貧血和免疫性貧血，其中最常見的非免疫性貧血包括慢性病性貧血、慢性腎功能不全性貧血和藥物性貧血，最常見的免疫性貧血是自身免疫性溶血性貧血。同樣，約有一半的患者會出現(xiàn)白細(xì)胞減少，且通常與狼瘡活動有關(guān)，其中淋巴細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少可分別發(fā)生在多達(dá)20%和50%的狼瘡患者中。在10%至25%的SLE患者中可見血小板減少癥，但血小板減少的患者死亡率高于無血小板減少的患者。

由此可見，血液學(xué)受累在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中很常見，雖然輕度無癥狀的患者中不需要特異性治療，但需要密切監(jiān)測患者血細(xì)胞的變化，對于嚴(yán)重的血液學(xué)異常病例，需要引起警惕。目前，糖皮質(zhì)激素被視為SLE患者的一線治療方案，對約80%血液學(xué)異常的SLE患者有效，然而，仍有大量SLE合并血液系統(tǒng)損害的患者對單獨(dú)的糖皮質(zhì)激素治療不敏感，對于這類患者，嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等免疫抑制劑可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，另外，利妥昔單抗、貝利木單抗或依帕珠單抗等生物制劑作為二線治療方案被逐漸應(yīng)用在SLE患者中[3]，但kam等人[4]卻認(rèn)為這些藥物沒有經(jīng)過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對于藥物反應(yīng)和耐藥性的定義沒有普遍的一致性，并且很難比較不同藥物的反應(yīng)率，因此此類藥物在治療狼瘡性血液系統(tǒng)損害方面仍待進(jìn)一步研究。除了上述治療方案之外，異體造血干細(xì)胞移植、血漿置換、免疫球蛋白、粒細(xì)胞集落刺激因子、脾切除術(shù)、維生素B12、葉酸、促紅細(xì)胞生成素等對癥治療方案也可用于血液系統(tǒng)異常的SLE患者[5]。

目前對于SLE相關(guān)急性胰腺炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但廣泛認(rèn)為應(yīng)該排除胰腺炎常見原因，如膽道疾病、胰管阻塞、高脂血癥、酒精、藥物、機(jī)械損傷等。在2020年Alina等[6]做的回顧性研究中，SLE合并急性胰腺炎的報(bào)告發(fā)病率為0.9%至5%以上，但其發(fā)病率可能被低估，因?yàn)橐让干叩珱]有癥狀的亞臨床胰腺炎患者未得到診斷或報(bào)告，據(jù)報(bào)道，30.5%無胰腺炎癥狀的SLE患者患有高淀粉酶血癥[7]。其致病機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為可能與胰腺缺血性壞死的血管炎、微血栓形成、抗磷脂綜合征相關(guān)的血管病變以及胰腺動脈壁補(bǔ)體激活的免疫復(fù)合物沉積有關(guān)，另外也有學(xué)者指出SLE合并急性胰腺炎也與抗La抗體、皮膚血管炎和高甘油三酯血癥有關(guān)。但Ashima等[8]對1811例SLE患者進(jìn)行前瞻性研究后卻發(fā)現(xiàn)，SLE相關(guān)的胰腺炎與任何抗磷脂抗體無關(guān)，產(chǎn)生這種不同的原因可能是其他研究都是回顧性研究，而Ashima等人的研究是前瞻性研究，故產(chǎn)生了偏倚，但其具體致病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

在普通人群中，糖皮質(zhì)激素與急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[9]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、自身免疫性大皰病和IgA腎病患者發(fā)生急性胰腺炎[10-12]在本病例當(dāng)中，患者雖然在發(fā)生急性胰腺炎之前就使用了糖皮質(zhì)激素，然而糖皮質(zhì)激素始終貫穿在該患者的后續(xù)治療中，患者腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清淀粉酶下降至正常水平，故該患者的急性胰腺炎考慮與SLE相關(guān)，而不是糖皮質(zhì)激素引起。另外，在Pascual Ramos等[13]人未能發(fā)現(xiàn)在SLE患者中糖皮質(zhì)激素與胰腺炎發(fā)生之間的相關(guān)性。不僅如此，與未接受治療的患者相比，糖皮質(zhì)激素的使用使死亡率降低了67%。故國內(nèi)李鎛江等[14]學(xué)者主張SLE患者一經(jīng)診斷合并急性胰腺炎，在治療胰腺炎的同時(shí)，積極給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑控制狼瘡活動，必要時(shí)可用大劑量甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺沖擊及免疫球蛋白治療,甚至血漿置換，但Alina等人[6]在分析了目前已報(bào)道的SLE合并急性胰腺炎的病例后，卻發(fā)現(xiàn)目前的數(shù)據(jù)不足以得出糖皮質(zhì)激素在SLE中使用的有益或有害影響的結(jié)論。故糖皮質(zhì)激素的使用需要臨床醫(yī)師認(rèn)真評估。

有研究指出[7]，多達(dá)57%的SLE相關(guān)急性胰腺炎病例如果不及時(shí)治療，可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，其中許多并發(fā)癥可能是致命的，死亡率為45%，而在沒有并發(fā)癥的患者中，死亡率僅為3%。狼瘡活動與胰腺炎嚴(yán)重程度與死亡率增加顯著相關(guān)。血清肌酐升高、低白蛋白血癥、抗DNA 抗體、血小板減少癥、低補(bǔ)體、低鈣血癥、高血糖和肝酶升高是死亡率升高的危險(xiǎn)因素。另外，約22%的患者可能經(jīng)歷急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，而12%的患者發(fā)展為胰腺假性囊腫，5%-14%的患者變?yōu)槁砸认傺住?/p>

綜上所述，急性胰腺炎作為SLE的一種并不罕見器官受累體現(xiàn)，病死率高，預(yù)后差，故當(dāng)SLE患者出現(xiàn)不明原因的腹痛時(shí)，應(yīng)考慮到急性胰腺炎的可能，診斷明確后，除予禁食、抑酸、抑制消化酶、補(bǔ)液等常規(guī)胰腺炎治療，酌情考慮是否需要糖皮質(zhì)激素治療，特別是合并血液系統(tǒng)損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則使用合理的治療方案，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑、血漿置換、血液灌流等治療方案，以減少臟器損害，改善患者預(yù)后。