溫石磊，劉健，張慧森，田斌武

（保定市第一中醫(yī)院 骨科，河北 保定 071000）

0 引言

“痹”有痹阻不通之義，是指因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢行，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等疼痛、麻木、重著、伸曲不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]，痹證諸多表現(xiàn)中尤以疼痛最為突出，“不通則痛”，治“痹”宜“通”，通以行經(jīng)絡(luò)、暢氣血，臨床多以“溫通”常用。溫針灸即在留針過(guò)程中，將艾炷捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過(guò)針體傳艾灸熱效應(yīng)入腧穴，發(fā)揮針和灸的雙重功效，具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、行氣活血、調(diào)整陰陽(yáng)等作用[2]。溫針灸治療痹證具有簡(jiǎn)、便、效、廉等特點(diǎn)，是中醫(yī)臨床治痹最常用的外治法之一。

1 病因病機(jī)探討

《素問(wèn)·痹論篇》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！八^痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣”，古代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血凝滯，而發(fā)為痹，強(qiáng)調(diào)外邪是重要致病因素。當(dāng)代諸多醫(yī)家結(jié)合既往理論經(jīng)驗(yàn)，凝練出各具特色的學(xué)術(shù)思想，如張文福[3]以老中醫(yī)李可用自創(chuàng)的大烏頭湯治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為切入點(diǎn)，從六氣為一氣的變現(xiàn)理論深刻分析了痹證形成的機(jī)理。烏頭辛、苦、熱，可散寒止痛，分析可見他還是主張用溫?zé)崴幹伪宰C。陳敏霞等[4]從扶陽(yáng)理論出發(fā)認(rèn)為痹證的發(fā)生多由于陽(yáng)氣虛弱、衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等陰邪趁虛而入而發(fā)病。正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，陽(yáng)氣充實(shí)和功能正常是正氣充足抵御外邪的重要保證，相反如果陽(yáng)氣不足則邪易至也，治療當(dāng)注重扶陽(yáng)。楊曉選等[5]認(rèn)為痹證發(fā)生的關(guān)鍵在于內(nèi)因—脾，濕邪是痹證諸多邪氣的核心，脾虛是風(fēng)寒濕三氣雜至成痹的關(guān)鍵。痹證病情多日久纏綿難愈，這與濕為陰邪其性黏滯致病的特點(diǎn)相吻合。張仕衡等[6]通過(guò)相關(guān)各醫(yī)家的著作來(lái)研究認(rèn)為痹證病因病機(jī)為脾腎虧虛、痰停瘀滯。綜上所述痹證總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛為本，風(fēng)寒濕濁為標(biāo)，初起在經(jīng)絡(luò)累及肌肉、關(guān)節(jié)，據(jù)感邪不同有行痹、痛痹、著痹等，后期諸邪合并轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為風(fēng)寒痹、風(fēng)熱痹、風(fēng)濕痹、濕熱痹等。脾陽(yáng)被困，濕邪肆虐，則病勢(shì)纏綿、頑固難愈，日久腎臟虧虛，病傷于骨矣。治療當(dāng)分清標(biāo)本緩急，治實(shí)痹當(dāng)溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒，治虛痹溫陽(yáng)健脾，調(diào)整陰陽(yáng)。溫針灸借助針身將艾火的熱力傳入經(jīng)絡(luò)，有祛濕散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)脾腎、調(diào)整陰陽(yáng)之功，溫針灸治療痹證符合對(duì)因治療也符合對(duì)癥治療，可謂標(biāo)本皆治。

2 溫針灸治痹的辯證論治

辨證論治是中醫(yī)的特色也是中醫(yī)往往取效的重要原因，將溫針灸治療痹證的常見證型及具體治法歸納如下：

2.1 溫針灸治療實(shí)痹，以寒濕痹為代表

寒濕痹者多表現(xiàn)為局部冷痛重著、活動(dòng)不利，遇冷或陰雨濕寒疼痛加劇，得溫則減，肢體發(fā)涼，舌淡、苔白膩，脈沉緊、濡緩。根據(jù)受邪部位不同又有項(xiàng)痹、肩痹、腰痹、膝痹之別。溫針灸治療寒濕痹，采用局部取穴和辯證取穴相結(jié)合，即項(xiàng)痹多取頸夾脊穴、風(fēng)池、大椎等；肩痹多取肩貞、肩髃和肩髎、天宗等；腰痹多取腰椎夾脊、腎俞、秩邊、環(huán)跳等；膝痹多取陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼等，分別聯(lián)合曲池、足三里、陰陵泉、三陰交等具有祛寒散濕作用的穴位，如紀(jì)炳武[7]用溫針灸治療寒濕閉阻證神經(jīng)根型頸椎病，選擇頸夾脊穴、風(fēng)池、大椎、阿是穴，艾條距離皮膚2cm，每穴灸1壯，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳紫恒等[8]研究顯示常規(guī)西藥聯(lián)合溫針灸治療寒濕閉阻證神經(jīng)根型頸椎病明顯優(yōu)于單獨(dú)使用西藥治療，穴位選擇夾脊穴、大椎、曲池、肩井、風(fēng)池、外關(guān)、合谷，未提及灸距和壯數(shù)。于建榮[9]溫針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，取穴為患側(cè)肩前、肩髃、肩髎、臑俞、外關(guān)、合谷、阿是穴；風(fēng)寒濕型加大椎、患側(cè)陰陵泉，共灸2壯，發(fā)現(xiàn)溫針灸可止痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及提高患者日常生活能力。陳子晴等[10]溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)可有效改善中醫(yī)證候，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

溫針灸治實(shí)痹還常聯(lián)合辛溫的中藥或火罐等加強(qiáng)辯證論治功效，如朱斌等[11]治療風(fēng)寒濕痹型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，選用溫針灸聯(lián)合溫經(jīng)散寒的附子湯加味，穴位選擇為雙側(cè)腎俞、關(guān)元、陰陵泉、足三里，灸距未記錄，每穴灸3壯，發(fā)現(xiàn)能有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，降低血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白水平。盧華鋒[12]運(yùn)用散寒除濕湯聯(lián)合溫針灸治療寒濕型腰椎間盤突出癥，散寒除濕湯處方：羌活15 g，獨(dú)活、秦艽各12 g，防風(fēng)、附子各9 g，乳香、川牛膝、威靈仙各6 g，炙甘草3 g。取穴為雙側(cè)委中、昆侖、承山和陰陵泉，每次灸2壯?？等A等[13]研究顯示針對(duì)寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，溫針灸結(jié)合閃火拔罐治療可緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，取穴: 足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、犢鼻穴、內(nèi)膝眼，灸足三里、陰陵泉，艾條距離皮膚3cm，每穴灸3壯，血海、梁丘及膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)阿是穴予以閃火拔罐。

2.2 溫針灸治療虛痹，以陽(yáng)虛痹為代表

陽(yáng)虛痹多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利，腰膝酸軟，倦怠乏力，畏寒肢冷，喜溫喜暖，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，舌淡紅，苔白，脈細(xì)（弱）。虛證分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等， 常累及肝、脾、腎等臟，溫針灸治療虛痹多采用臟腑取穴和辯證取穴相結(jié)合的方式，有時(shí)也會(huì)結(jié)合局部取穴，即氣虛多取氣海、關(guān)元、神闕、脾俞、胃俞等，血虛多取血海、膈俞、中脘、足三里、三陰交等，氣血虧虛以任脈及脾胃經(jīng)上的穴位為主；陰虛多取腎俞、八髎、陽(yáng)陵泉、三陰交、涌泉、后溪等穴，陽(yáng)虛多取腎俞、大腸、氣海、關(guān)元、陰陵泉、足三里等，陰陽(yáng)虧虛以任脈及腎經(jīng)上的穴位為主。黃宇[14]治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎，溫針灸陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、阿是穴，每穴灸2-3壯，臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。王克丞[15]治療肝腎虧虛型老年膝骨關(guān)節(jié)炎，以患側(cè)膝部犢鼻、內(nèi)膝眼穴為主穴，陽(yáng)陵泉穴為配穴溫針灸，每次灸2壯，療效明顯優(yōu)于口服塞來(lái)昔布膠囊組。溫針灸治虛痹也常聯(lián)合溫陽(yáng)益腎的中藥或推拿手法等從而加強(qiáng)辯證論治功效，如劉坤銳等[16]治療肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，以口服獨(dú)活寄生湯，寒濕勝者加制草烏、白芷各10g，配合溫針灸三陰交、腎俞、脾俞、大腸俞、足三里，灸距未記錄，每穴灸2壯，可顯著改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。曲顏[17]觀察溫針灸配合整脊療法和常規(guī)針刺對(duì)比治療氣血虧虛型頸椎病，治療組取穴：風(fēng)池、天柱、頸夾脊、足三里、膈俞，對(duì)照組：主穴：頸夾脊穴、天柱、后溪、申脈、懸鐘，配穴：百會(huì)、風(fēng)池，溫針灸配合整脊療法組明顯優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

3 溫針灸技術(shù)的具體操作

溫針灸治療痹證的臨床療效和辯證取穴息息相關(guān)，但也離不開規(guī)范化的具體操作，灸距、溫度、時(shí)間、灸量是具體操作的關(guān)鍵點(diǎn)。首先說(shuō)灸距，近年大多數(shù)溫針灸的臨床研究未記錄具體灸距，或者直接忽略，這是非常不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。灸距不一定越近越好，太近可能引起局部皮膚燙傷等不良后果，一般認(rèn)為[18]溫針灸施灸時(shí)艾灸距皮膚的距離為2-3cm，也有學(xué)者[19]觀察發(fā)現(xiàn)艾炷與皮膚的安全距離以3-4cm為宜，更有學(xué)者[23]報(bào)道艾灸距離為1cm或2cm時(shí)可提高艾灸效果，因?yàn)槿鄙俅笠?guī)模的關(guān)于灸距的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，仍需廣大學(xué)者進(jìn)一步研究探討。灸距也會(huì)影響具體溫度，若溫度太低則達(dá)不到療效，有研究顯示艾灸普適安全溫度為42℃較為適合[20]，個(gè)人認(rèn)為最佳溫度應(yīng)以患者能承受力為度，自覺溫?zé)崾孢m即可，應(yīng)做到因人制宜。溫針灸的時(shí)間和灸量相影響，灸量大則時(shí)間長(zhǎng)，那是否灸量越大時(shí)間越長(zhǎng)則療效越好呢？林怡哲等[21]發(fā)現(xiàn)溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎過(guò)程中留針30分鐘和1小時(shí)的療效均優(yōu)于留針15分鐘，但留針30分鐘和1小時(shí)療效相當(dāng)，留針30分鐘更節(jié)約時(shí)間成本。馬紅艾[22]發(fā)現(xiàn)治療周圍性面癱伴耳周疼痛患者灸5壯的效果優(yōu)于艾灸3壯的效果。葉國(guó)平等[23]認(rèn)為2壯溫針灸是治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)選壯數(shù)。宋敏靈[24]在顴髎穴施予溫針灸發(fā)現(xiàn)2壯較1壯治療恢復(fù)期氣虛血瘀型面癱在改善面神經(jīng)功能等方面更有優(yōu)勢(shì)。所以在一定范圍內(nèi)療效會(huì)隨灸量和時(shí)間增長(zhǎng)，但達(dá)到一定程度就會(huì)出現(xiàn)“飽和現(xiàn)象”，故不必在飽和后再做無(wú)謂的消耗。而且不同疾病不同證型所需最佳灸量不同，即使同種疾病的最佳灸量也并非絕對(duì)，故臨證治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)靈活施灸，因病制宜。

4 小結(jié)

溫針灸的發(fā)展歷史悠久，應(yīng)用廣泛，可治療多種疾病，尤善治痹，本文通過(guò)對(duì)近年溫針灸治療痹證研究進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)溫針灸多用局部取穴和辯證取穴相結(jié)合以溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒治療寒濕型痹證，多用臟腑取穴和辯證取穴相結(jié)合以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)整陰陽(yáng)治陽(yáng)虛型痹證，目前普遍認(rèn)為溫針灸通過(guò)辯證取穴結(jié)合規(guī)范化操作治療痹證可更有效地緩解疼痛、麻木、重著、伸曲不利等癥狀，但溫針灸治療痹證的發(fā)展成熟還有很大空間，比如：從西醫(yī)角度分析溫針灸治療痹證的作用機(jī)理；比如發(fā)明多種簡(jiǎn)便小工具讓艾灸牢固又方便地固定針柄上及怎樣有效防止灸灰掉落皮膚發(fā)生燙傷等；又比如繼續(xù)以辨證論治、因人制宜、因地制宜、因時(shí)制宜等中醫(yī)理論體系為基礎(chǔ)配合現(xiàn)代新型治療方式，創(chuàng)新治痹手段。學(xué)無(wú)止境，中醫(yī)之路任重而道遠(yuǎn)，溫針灸治痹還有待廣大學(xué)者做更深入地研究。