趙丹陽，王冬雯，張琳

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西 太原 030006）

0 引言

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，以慢性高血糖為主要特征，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食和體重減輕。糖尿病病程一般較長(zhǎng)，常會(huì)引起多種并發(fā)癥，其中以糖尿病便秘最為常見?，F(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為，糖尿病便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變引起胃腸功能紊亂所致，臨床主要表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便困難、大便周期延長(zhǎng)等。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，便秘嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腹壓升高、血壓升高或心率加快，可誘發(fā)心腦血管方面的疾病，長(zhǎng)期排便困難，患者的情緒波動(dòng)變化大，非常容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁不安等[2-4]，除此之外，長(zhǎng)期便秘會(huì)影響糖尿病患者血糖調(diào)控，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，多是采用納肛藥物或?yàn)a藥，不能解決根本問題。張琳老師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，將撳針結(jié)合穴位貼敷治療本病有顯著的療效，且簡(jiǎn)便易行，副作用少，依從性好，治療費(fèi)用較低，更容易被患者接受?，F(xiàn)將撳針結(jié)合穴位貼敷治療糖尿病便秘驗(yàn)案1則介紹如下。

1 病案資料

患者，男性，58歲。2型糖尿病史20余年，平素口服“阿卡波糖片”控糖治療。初診時(shí)間：2021年2月7日。主訴：便秘反復(fù)發(fā)作5年余，加重4天。現(xiàn)病史：5年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便干燥，排出困難，大便2-3日一行，自行使用“開塞露”及口服“清腸通便膠囊”治療，效果欠佳，服藥后可一時(shí)緩解，停藥即復(fù)發(fā)，遂停藥。后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療，出現(xiàn)胃脘部不適，故停止中藥治療。4天前，患者上述癥狀加重，大便4-5日一行，伴腹脹。今為求進(jìn)一步治療，就診于山西省針灸醫(yī)院門診?？滔掳Y：患者神清，精神一般，大便干燥，3-4日一行，雖有排便感，但排便困難，用力大便后容易短氣汗出，腹脹，口渴多飲，神疲乏力，健忘，易心煩氣燥，失眠多夢(mèng)，小便頻數(shù)，夜尿2-3次，納可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：左下腹結(jié)腸部位可捫及條索塊狀物，腸鳴音減弱。診斷：西醫(yī)診斷：便秘、2型糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴便秘（氣陰兩虛證）。治宜益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。

治療方法：（1）患者繼續(xù)口服“阿卡波糖片”控糖治療。（2）撳針：選取大橫（雙）、三陰交（雙），天樞（雙）、氣海穴、大腸俞（雙）常規(guī)局部皮膚消毒后，選用一次性無菌撳針，規(guī)格為0.22mm×1.5mm，撕開密封紙后，用消過毒的鑷子取出撳針，對(duì)準(zhǔn)所選穴位并垂直刺入，貼于皮膚上，并用手指腹按壓，以患者有輕微疼痛或脹痛感為宜，切忌用指腹按揉，取撳針時(shí)，用鑷子夾住旁邊膠布并將其向外拉出。（3）穴位貼敷：藥物組成為黃芪、生地、白術(shù)、麥冬、玄參、火麻仁，上述藥物按照5:4:3:4:4:3的比例，取適量藥物，將其研磨成粉末后混合，用蜂蜜調(diào)和，制成大小適中的藥丸，置于治療貼上，敷貼于神闕穴。貼敷時(shí)用防過敏膠布加以固定，囑患者隨時(shí)注意貼敷部位皮膚，若有疼痛、瘙癢及發(fā)泡等皮膚問題發(fā)生，立即停藥，予以對(duì)癥處理。囑患者禁食刺激食物，多食蔬菜、帶皮水果等含粗纖維食物，保持良好的生活作息。（4）療程：撳針治療每日1次，每次24小時(shí)，囑患者自行按壓3-4次/日，每次約2-3分鐘；穴位貼敷治療每日1次，每次貼敷5-6個(gè)小時(shí)。按此治療方案，每周治療6次，2周為1個(gè)療程。（5）療效：經(jīng)過1周的治療，患者便秘有所緩解，大便可2日1行，1個(gè)療程結(jié)束后患者便秘較前明顯緩解，大便質(zhì)地變軟，排便通順；繼續(xù)鞏固1個(gè)療程后，患者上述癥狀明顯減輕，排便順暢，便后無乏力汗出等不適，大便日1次，偶有2日一次。電話隨訪1個(gè)月，患者大便正常，便秘?zé)o復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 病因病機(jī)

目前，糖尿病便秘的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，一方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為糖尿病便秘是由于機(jī)體長(zhǎng)期處于一種高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)自主神經(jīng)功能紊亂，而當(dāng)累及植物神經(jīng)時(shí)則會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂，影響患者的排便功能[5-7]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者長(zhǎng)時(shí)間服用降糖類藥物，會(huì)導(dǎo)致腸道菌群結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失調(diào)，從而引發(fā)便秘[8]。西醫(yī)治療糖尿病便秘多是在調(diào)節(jié)控制血糖的基礎(chǔ)上，采取對(duì)癥治療，目前對(duì)此病尚無特效藥，一般是采用口服瀉藥、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力藥或外用納肛藥物等方法治療，然而，這類藥物只能暫時(shí)緩解癥狀，無法根治本病，長(zhǎng)期服用，患者會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，影響正常的排便反射而導(dǎo)致習(xí)慣性便秘[9]，甚至?xí)霈F(xiàn)腸道色素沉著、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，并沒有明確提出糖尿病便秘這一病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬為“消渴”、“便秘”和“秘結(jié)”的范疇。但是古代醫(yī)家曾意識(shí)到消渴日久，極有可能會(huì)導(dǎo)致便秘，如《素問舉痛論》曾提到“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱消渴，則堅(jiān)干不得出”，認(rèn)為熱易傷津，消渴患者會(huì)出現(xiàn)大便干結(jié)堅(jiān)硬、不易排出；《諸病源候論》曰“渴利之家，大便亦難”；《秘傳證治要訣》謂之“三消，小便既多，大便必秘”，《金匱要略》亦云：“消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”，認(rèn)為消渴患者小便頻數(shù)，致使津液不足而發(fā)便秘。結(jié)合古代文獻(xiàn)對(duì)本病的記載，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為消渴病機(jī)以陰虛為本，消渴日久，遷延難愈，久病耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛易生熱，耗傷陰津，則腸腑失于濡養(yǎng)，氣虛則大腸傳導(dǎo)功能減弱，最終發(fā)為糖尿病便秘。

本案例患者為中年男性，平素喜食肥甘厚味。長(zhǎng)期飲食不節(jié)，脾胃受累，釀生內(nèi)熱，熱灼津傷，陰津虧損，無力滋潤(rùn)腸腑，則燥屎內(nèi)結(jié)；“久病多虛”，患者消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則腸腑傳導(dǎo)功能減弱，無力推動(dòng)燥屎外排；陰虛易生燥熱，燥熱傷津，腸道失潤(rùn)，尤如無水行舟，糟粕難行，終發(fā)為便秘。津液受損，則口渴多飲；用力大便后則氣短汗出、神疲乏力均為氣虛之象；陰不潛陽則失眠多夢(mèng)；陰虛內(nèi)燥，上擾心神則易心煩氣燥。結(jié)合患者淡紅舌，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，四診合參可辨之為氣陰兩虛之證，兼有燥熱之象，運(yùn)用撳針治療可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腸腑氣血循環(huán)，且操作簡(jiǎn)單，安全無痛，不會(huì)傷及臟腑、神經(jīng)及血管，對(duì)糖尿病患者尤為適宜；穴位貼敷以扶正驅(qū)邪，調(diào)和陰陽，益氣養(yǎng)陰，清熱潤(rùn)燥。二者結(jié)合，撳針疏通局部氣機(jī)，穴位貼敷調(diào)和臟腑陰陽，二者相輔相成，達(dá)到內(nèi)并兼治、臟腑經(jīng)絡(luò)并治、局部與整體并治的目的，最大限度的提高臨床療效。

2.2 治療方法

2.2.1 撳針

早在《針灸大成》中就有提到，“病滯則久留針”，撳針是古代針刺留針方法的發(fā)展，屬皮內(nèi)針，同時(shí)也是淺刺法在臨床中的一種應(yīng)用。撳針療法，是基于十二皮部理論的一種淺刺法，撳針刺進(jìn)皮膚后，留針以侯氣、調(diào)氣，持續(xù)、穩(wěn)定的給予腧穴、皮部、絡(luò)脈以一定的刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達(dá)到調(diào)和陰陽，扶正驅(qū)邪、防治疾病的目的。祖國(guó)針灸學(xué)認(rèn)為，十二經(jīng)脈的功能活動(dòng)反映在體表的一定區(qū)域、部位，即為十二皮部，同時(shí)，絡(luò)脈之氣也散布于此。十二皮部屬人體表面皮膚，是人體的最外層，故可以起到保衛(wèi)機(jī)體，防御外邪侵襲的作用，同時(shí)又與內(nèi)在經(jīng)絡(luò)氣血相連，因此，撳針通過局部腧穴的淺刺激，作用于皮部，反過來影響經(jīng)絡(luò)，起到防治疾病的目的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腸道功能狀態(tài)、心理狀態(tài)及皮膚組織功能狀態(tài)三者之間存在高度的相關(guān)性，是人體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌多系統(tǒng)、多方面復(fù)雜的共同作用，即腸-腦-皮軸學(xué)說[10]。研究表明[11]，皮膚與腸道在人體解剖學(xué)中都屬于人體外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境直接接觸的組織結(jié)構(gòu)，并且存在一定信號(hào)轉(zhuǎn)輸以及神經(jīng)支配上的相關(guān)性。因此，運(yùn)用撳針可以通過刺激皮部，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，調(diào)整胃腸功能，從而達(dá)到通便的療效。

本案例患者為氣陰兩虛之消渴便秘，因此選用氣海、大橫、天樞、三陰交、大腸俞等穴以疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)腸腑。大腸的募穴是天樞穴，其背俞穴為大腸俞，兩穴同用，一前一后，一陰一陽，為針灸治療選穴中的俞募配穴法，俞、募穴是臟腑及經(jīng)脈之氣輸注聚集的部位，正如《難經(jīng)本義·六十七難》所記載，“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)” ，二者相互協(xié)調(diào)，相輔相成，能夠通調(diào)大腸腑氣；此外，現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[12]，天樞穴所處之區(qū)與腸神經(jīng)系統(tǒng)有一定的聯(lián)系，刺激天樞穴可起到調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂的作用。氣海穴，位于下腹部，為任脈之經(jīng)穴，又是為肓之原穴?！鹅`樞·九針十二原》“五臟有疾，應(yīng)出十二原”，原穴是原氣經(jīng)過、留止的地方，針刺原穴有激發(fā)原氣，調(diào)動(dòng)正氣的作用。氣海穴位處丹田，為全身元?dú)鈪R聚之處，同時(shí)也是衍生氣機(jī)之所，因此可以治療氣虛諸證，針刺氣海，可固本培元、大補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)理氣機(jī)。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，同時(shí)也是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，是治療陰虛諸證的首選穴，可通調(diào)腎、脾、肝三經(jīng)，疏經(jīng)通絡(luò)。大橫穴位于腹中部，為足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，同時(shí)也是足太陰經(jīng)和陰維脈的交會(huì)穴，是治療便秘的經(jīng)驗(yàn)要穴[13]。針刺大橫穴，可增強(qiáng)脾的運(yùn)化功能，生津潤(rùn)腸，調(diào)節(jié)脾胃功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。諸穴合用，通過撳針持續(xù)、穩(wěn)定的刺激作用，可益氣養(yǎng)陰，調(diào)理胃腸，宣通腑氣而通便。

2.2.2 穴位貼敷

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“毒藥治其內(nèi)，砭石治其外”，有古文指出“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。在臨床治療中，針?biāo)幗Y(jié)合往往可以達(dá)到事半功倍的治療效果?，F(xiàn)代研究表明[14]，穴位貼敷的藥物經(jīng)皮膚作用于人體穴位，經(jīng)過某些藥物的刺激及滲透作用，穴位局部皮溫升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，藥物成分經(jīng)過人體的皮膚毛孔，進(jìn)入血液、淋巴液發(fā)揮其藥理作用；且經(jīng)穴對(duì)藥物具有一定敏感性，可促進(jìn)藥物的吸收[15]。神闕穴位于臍窩中央，屬任脈之穴，既是先天人體的命締所在，后天的氣舍所在，也是十二經(jīng)脈生長(zhǎng)、五臟六腑形成的根本?！队卓拼笕分杏杏涊d“臍之竅通大腸”，表明了臍與大腸的關(guān)系非常密切。且臍下有豐富的靜脈血管網(wǎng)以及一些微小動(dòng)脈血管，敏感度較高，藥物更易于滲透，因此，將藥物敷貼于神闕穴療效更佳。方中黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，生津潤(rùn)燥，生地涼血滋陰，與黃芪相配伍，共奏益氣養(yǎng)陰之功；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，具有調(diào)理脾胃之功效，可益氣健脾生津，能夠幫助脾胃恢復(fù)升降功能，同時(shí)滋養(yǎng)腸腑，使糟粕得以下行，大便得通；麥冬歸肺、胃經(jīng)，可潤(rùn)肺、益胃、養(yǎng)陰生津；玄參歸脾、胃、腎三經(jīng)，具有清熱降火滋陰的功效，與生地、麥冬同用，可以滋養(yǎng)一身的陰液，陰液足則腸腑得潤(rùn)，大便自通；火麻仁歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有潤(rùn)腸通便之功效；諸藥合用，借助神闕穴，達(dá)到益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便的功效，且藥物經(jīng)局部皮膚的吸收，“直達(dá)病所”，避免肝臟及消化酶對(duì)藥物的影響，既無損傷脾胃的弊端，又能最大程度的保留藥效。

2.3 小結(jié)

本案患者消渴日久，久病成虛，耗傷氣陰，故運(yùn)用撳針結(jié)合穴位貼敷，通過皮部、經(jīng)絡(luò)和藥物的雙重機(jī)制作用，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機(jī)，改善腸腑功能，從而達(dá)到調(diào)和機(jī)體陰陽氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，扶正驅(qū)邪的目的。