張文雨，郭唱，張靜靜，閆金松

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)放化療在提高育齡期女性癌癥患者生存率的同時(shí)也會(huì)對(duì)其生育能力造成不可逆的損害，包括提前絕經(jīng)、卵巢早衰等[1]。生育力受損是癌癥治療最嚴(yán)重的后遺癥之一，與患者生活質(zhì)量下降和抑郁發(fā)生有關(guān)[2]。女性癌癥發(fā)病的年輕化和初次生育年齡的推遲，使得許多患者在診斷為惡性腫瘤時(shí)尚未生育[3]。盡管有生育意愿的育齡期女性癌癥患者可借助胚胎凍存、卵母細(xì)胞凍存等輔助生殖技術(shù)保留生育能力[4]，但現(xiàn)有研究表明育齡期女性癌癥患者在進(jìn)行生育保存決策時(shí)沒有得到很好的支持，對(duì)生殖咨詢的滿意度較低，受各種因素影響常陷入決策沖突中，甚至錯(cuò)過生育力保存的關(guān)鍵期，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。隨著我國(guó)三胎政策的開放，相當(dāng)部分育齡期女性癌癥患者再生育的愿望十分強(qiáng)烈。但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)育齡期女性癌癥患者生育力保護(hù)的重視程度較低[6]，國(guó)內(nèi)也缺少育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的相關(guān)文獻(xiàn)。筆者對(duì)育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為開展決策支持干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 生育力保存的相關(guān)概念

生育力保存(Fertility Preservation)是指對(duì)受手術(shù)創(chuàng)傷、放化療、遺傳、年齡等因素影響預(yù)期或已經(jīng)出現(xiàn)生殖腺功能減退或喪失的患者，通過手術(shù)、藥物或冷凍技術(shù)干預(yù)其精子、卵子或生殖腺體，保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能，并最終生育遺傳學(xué)后代的一種助孕技術(shù)[7]。2018年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)在癌癥患者生育力保存臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療專業(yè)人員在腫瘤治療前應(yīng)向年輕患者說明治療可能導(dǎo)致不孕不育，并在了解患者生育意愿的基礎(chǔ)上向患者和家屬詳細(xì)介紹生育力保存的方法和利弊，幫助患者做出知情的決定[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視育齡期女性癌癥患者生育力保存決策，了解患者的生育需求，幫助患者做出滿意的決策。

2 育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及輔助工具

2.1生育力保存決策現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的育齡期女性癌癥患者在診斷初期仍有強(qiáng)烈的生育意愿[9]。但由于治療的緊迫性，患者通常是在沒有足夠醫(yī)療信息和支持的情況下做出是否保存生育力的決定，受各種因素影響決策負(fù)擔(dān)重，常陷入決策沖突中[10]。國(guó)外相關(guān)質(zhì)性研究顯示，育齡期女性癌癥患者面臨生育力保存決策時(shí)心理壓力大，激素敏感型癌癥患者因擔(dān)心生育力保存所需額外激素加劇疾病而面臨更大的決策沖突[11-12]，并常伴隨著焦慮、注意力不集中、恐懼等不良情緒，這些不良情緒又會(huì)加重決策負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和長(zhǎng)期生活質(zhì)量[13]。此外，患者在決策時(shí)渴望獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助和支持，但實(shí)際獲得的幫助卻十分有限，腫瘤生育護(hù)理資源與實(shí)際需求仍有較大差距。國(guó)外研究表明，接受癌癥治療的育齡期女性患者中只有不到一半的患者被轉(zhuǎn)診給生殖專家，患者對(duì)生育咨詢的滿意度較低[14]，這與醫(yī)護(hù)人員對(duì)生育力保護(hù)重視程度不足、缺乏轉(zhuǎn)診流程或途徑、患者認(rèn)識(shí)水平較低等因素有關(guān)。因此,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)生育力保存的重視程度,及時(shí)向患者提供準(zhǔn)確的生育力保存信息,完善生育轉(zhuǎn)診流程,有利于幫助患者獲得有效的生育護(hù)理服務(wù)。目前有關(guān)育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的研究以質(zhì)性研究居多，我國(guó)相關(guān)研究較少，缺乏針對(duì)育齡期各類癌癥女性患者大規(guī)模的橫斷面調(diào)查。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)有關(guān)年輕早期乳腺癌患者生育力保存決策的質(zhì)性研究顯示，患者在進(jìn)行生育力保存決策時(shí)面臨認(rèn)識(shí)水平較低、決策時(shí)間短、信息支持不足等困境，決策負(fù)擔(dān)較重[15]。此外國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)年輕乳腺癌患者生育知識(shí)與治療決策的橫斷面研究表明，年輕乳腺癌患者有較高的生育需求，但生育知識(shí)缺乏影響治療決策[16]。未來可借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同癌癥類型育齡期女性人群開展質(zhì)性研究和大規(guī)模的橫斷面調(diào)查，在了解患者生育意愿和決策需求的基礎(chǔ)上，制定符合我國(guó)國(guó)情的女性癌癥患者生育力保存指南，并構(gòu)建生育護(hù)理策略，幫助患者進(jìn)行決策，減少?zèng)Q策沖突，緩解患者不良情緒。

2.2生育力保存決策輔助工具 生育力保存決策輔助工具是一種教育材料，通過處理個(gè)人價(jià)值觀和偏好來協(xié)助決策，它可以幫助患者了解生育力保存的選擇及利弊，獲得更多生育相關(guān)信息，使患者能夠與醫(yī)護(hù)人員共同參與決策[17-18]。決策輔助工具通常以在線網(wǎng)站或紙質(zhì)小冊(cè)子等形式呈現(xiàn)[19-20]，內(nèi)容尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同輔助工具之間存在差異，一般由生育信息部分(包括輔助生殖技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、妊娠率、費(fèi)用范圍等)和測(cè)驗(yàn)互動(dòng)部分組成[21]，一些輔助工具還包括了曾選擇生育力保存女性癌癥幸存者的生育經(jīng)驗(yàn)視頻證詞[19]。目前生育力保存決策輔助工具已在育齡期女性癌癥患者生育管理實(shí)踐中取得一定的發(fā)展，應(yīng)用效果值得肯定。研究顯示，在育齡期女性癌癥患者生育力保存決策期間使用決策輔助工具，可提高患者生育力保存的認(rèn)識(shí)水平，并減少?zèng)Q策沖突和決策后悔，使用滿意度較高[19-21]。我國(guó)研究者可借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)本土化的生育力保存決策輔助工具，借助決策輔助工具幫助患者進(jìn)行決策，減輕患者的決策負(fù)擔(dān)。

3 育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的影響因素

3.1社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1年齡 年齡與育齡期女性癌癥患者生育力保存決策密切相關(guān)。Huang等[22]的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示， 35歲以下的育齡期女性癌癥患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，因此會(huì)主動(dòng)尋求生育咨詢，并通過輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育愿望。Letourneau等[11]的調(diào)查結(jié)果表明，確診癌癥時(shí)年齡大于35歲女性選擇生育力保存的概率比18～25歲女性患者低約90%，原因可能是患者考慮年齡較大會(huì)增加生育力保存的潛在風(fēng)險(xiǎn)，身體負(fù)擔(dān)重，且成功率不高。Flink等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，醫(yī)生傾向于根據(jù)患者年齡選擇是否與患者討論生育力保存的問題，一般不會(huì)考慮年齡較大患者的生育力保存問題。雖然育齡期各年齡段患者生育意愿有所差異，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)摒棄主觀看法，客觀地評(píng)估各年齡段患者的生育力保存需求，為患者提供決策支持措施。

3.1.2婚戀狀況 婚戀情況是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的重要因素。Ehrbar等[24]的一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果顯示，沒有伴侶或穩(wěn)定伴侶的育齡期女性癌癥患者認(rèn)為自己尚未到考慮生育問題的階段，而且收到的生育力保存信息較少。而Hershberger等[25]的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，有穩(wěn)定伴侶的女性癌癥患者對(duì)生育有更強(qiáng)烈的愿望，并且傾向于選擇胚胎凍存。一項(xiàng)針對(duì)育齡期未育乳腺癌患者的質(zhì)性研究顯示，單身患者認(rèn)為腫瘤醫(yī)生很少或者沒有與他們討論生育問題，生育信息需求沒有得到滿足[26]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同時(shí)重視未婚單身女性未來的生育意愿，盡可能通過生育力保存技術(shù)滿足患者的生育需求，減少未來決策后悔。

3.1.3文化程度 文化程度越高，患者選擇生育力保存的可能性越大。Baysal等[27]的研究結(jié)果顯示，受過高等教育的育齡期女性癌癥患者通常有明確的懷孕意愿，其中有56%的患者選擇了生育力保存。一項(xiàng)針對(duì)育齡期女性癌癥患者的回顧性調(diào)查顯示，高文化程度與生殖咨詢?cè)黾酉嚓P(guān)，其中獲得學(xué)士學(xué)位的女性接受生殖咨詢并選擇生育力保存的可能性比未獲學(xué)士學(xué)位的女性高20%?？赡苡捎谖幕潭雀叩幕颊吣軌蛲ㄟ^多種渠道獲取生育力保存的相關(guān)信息，對(duì)生育力保存的認(rèn)識(shí)水平較高，并積極與醫(yī)護(hù)人員討論生育力保存的利弊，增加了成功的信心[11]。對(duì)于文化程度較低的患者，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過生育咨詢服務(wù)使患者充分了解生育力保存技術(shù)的方法和利弊，幫助患者做出知情合理的決定。

3.1.4生育史 育齡期未育女性癌癥患者比有生育史的患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，更可能收到生育力保存的相關(guān)信息。Kirkman等[28]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于有生育史的乳腺癌女性患者，醫(yī)生很少與她們討論生育力保存的問題，有的醫(yī)生對(duì)患者已經(jīng)生育過孩子感到滿意。Armuand等[29]調(diào)查顯示，有生育史的育齡期女性癌癥患者收到的關(guān)于生育力保存的信息較少，因此輔助生殖技術(shù)的使用率并不高。Letourneau等[11]研究結(jié)果顯示，無子女的育齡期女性患者會(huì)更加積極地采取行動(dòng)保護(hù)自己的生育能力；醫(yī)護(hù)人員傾向于認(rèn)為有子女的患者很少有生育意愿，生存是他們主要的關(guān)注點(diǎn)。但隨著中國(guó)“三孩政策”的開放，有些家庭希望能生育更多的孩子，因此醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注未育女性患者生育意愿的同時(shí)，也要重視有生育史患者再生育的意愿，并根據(jù)患者需求為患者提供生育力保存服務(wù)。

3.2信息支持 研究表明，向育齡期女性癌癥患者提供及時(shí)準(zhǔn)確的生育力保存信息，是患者面臨癌癥壓力事件時(shí)能做出適當(dāng)決策的重要因素，然而在診療過程中患者的信息需求往往得不到滿足[12]。Komatsu等[10]對(duì)育齡乳腺癌婦女的生育需求調(diào)查顯示，患者在生殖咨詢中沒有獲得生育力保存的關(guān)鍵信息，決策時(shí)不確定性增加，對(duì)生育咨詢滿意度低。因信息提供不及時(shí)，導(dǎo)致育齡期女性癌癥患者被轉(zhuǎn)診至生殖中心的時(shí)間延遲，使得決策變得更加困難。此外醫(yī)護(hù)人員對(duì)生育力保存的態(tài)度會(huì)影響信息傳遞的數(shù)量和質(zhì)量，從而間接影響患者的生育力保存決策。Keim-Malpass等[30]調(diào)查評(píng)估了具有門診和住院服務(wù)經(jīng)歷的注冊(cè)護(hù)士對(duì)生育力保存咨詢的態(tài)度，結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)生育力保存咨詢的實(shí)踐和角色認(rèn)知存在顯著差距，認(rèn)為生育力保存咨詢不在她們的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。Quinn等[31]的訪談結(jié)果顯示，腫瘤科醫(yī)生認(rèn)為向育齡期女性癌癥患者提供生育力保存咨詢應(yīng)是生殖專家的職責(zé)，因此較少與患者討論生育問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確并履行各自在生育力保存中的職責(zé)，根據(jù)指南要求為患者及家屬提供生育咨詢服務(wù)，滿足患者的信息需求，幫助患者走出決策困境。

3.3社會(huì)支持 社會(huì)支持是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策過程的重要因素。Komatsu等[10]的調(diào)查顯示，感知到更多社會(huì)支持的亞裔乳腺癌女性患者有更強(qiáng)烈的生育意愿，與他人分享信息并表達(dá)不良情緒有利于提高決策的確定性。多項(xiàng)研究顯示，部分育齡期女性癌癥患者認(rèn)為在進(jìn)行生育力保存的討論時(shí)缺乏足夠的情感支持引導(dǎo)她們走出決策困境，因此對(duì)生育越來越采取保守的態(tài)度[30-31]。有文獻(xiàn)報(bào)道，社會(huì)關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮呈負(fù)相關(guān)[32]，有可能影響患者生育力保存決策。此外配偶的意愿也會(huì)影響患者的最終決策。Ghaemi等[33]進(jìn)行的定性分析結(jié)果顯示，部分患者在決策時(shí)會(huì)將配偶的意愿納入考慮范圍內(nèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視完善患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，這有助于增加患者應(yīng)對(duì)決策困境的信心，全面衡量生育力保存的利弊，幫助患者做出滿意的決策。

3.4生育力保存風(fēng)險(xiǎn) 患者對(duì)生育力保存潛在風(fēng)險(xiǎn)的考慮會(huì)影響最終決策。Klock等[34]對(duì)122例育齡期女性癌癥患者進(jìn)行了質(zhì)性訪談，其中部分乳腺癌患者不選擇生育力保存，擔(dān)心生育力保存而推遲化療會(huì)延誤癌癥治療，因此拒絕接受卵子凍存。該研究中女性癌癥患者認(rèn)為生存是他們的主要關(guān)注點(diǎn)，也是他們決定放棄生育力保存的重要原因。Corney等[26]對(duì)19例無子女育齡乳腺癌患者進(jìn)行有關(guān)生育力保存的質(zhì)性訪談，研究顯示對(duì)生育力保存風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂也延伸到未來孩子的健康問題上，并且擔(dān)心患癌基因會(huì)遺傳給孩子。因此，在與患者進(jìn)行生育力保存的討論時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)量化生育力保存的風(fēng)險(xiǎn)，盡量在不改變腫瘤結(jié)局的前提下通過生育力保存治療改善患者的生育結(jié)局，提高患者未來的生活質(zhì)量。

3.5經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是影響患者選擇生育力保存的關(guān)鍵因素。Speller等[35]研究結(jié)果顯示，如果沒有足夠的資金作為支持，生育力保存決策過程會(huì)更加復(fù)雜。Salsman等[36]的定性研究結(jié)果顯示，大多數(shù)年輕癌癥患者認(rèn)為輔助生殖費(fèi)用是影響最終決策的重要原因。由于生育力保存的高成本，可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的支付能力產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知而沒有與患者討論生育問題。因此，建議將生育力保存費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)，或給予患者資金幫扶有助于減輕患者的決策負(fù)擔(dān)。

3.6癌癥類型 研究表明癌癥類型會(huì)影響開始生育力保存的時(shí)間和生育力保存的可能性[36]。Snyder等[37]對(duì)育齡期乳腺癌女性患者有關(guān)生育力保存的定性訪談顯示，其中激素敏感型癌癥患者擔(dān)心儲(chǔ)存卵母細(xì)胞或胚胎所需的額外激素會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)概率，并擔(dān)心卵巢刺激會(huì)惡化她們的疾病。一項(xiàng)針對(duì)育齡期女性癌癥患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，患實(shí)體腫瘤并接受生育力保存的患者是血液腫瘤的9倍。這可能是由于患有實(shí)體腫瘤的患者有更好的健康狀況，能接受生育力保存或有更多的時(shí)間去考慮這一問題。

3.7其他因素 多項(xiàng)研究認(rèn)為，患者的情緒狀態(tài)可能會(huì)阻礙生殖咨詢期間對(duì)生育力保存信息的理解[38-39]。在確診癌癥的同時(shí)與患者討論生育問題會(huì)加重患者的情緒負(fù)擔(dān)，這種情況下患者很難在短時(shí)間內(nèi)做出生育力保存的決策。此外，宗教文化因素[39-40]、時(shí)間壓力[40]等是影響育齡期女性癌癥患者生育力保存決策的因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注可控因素，并給予針對(duì)性的決策支持干預(yù)措施，這對(duì)于緩解患者不良情緒，減少?zèng)Q策沖突具有重要意義。

4 小結(jié)

本文綜述了育齡期女性癌癥患者生育力保存決策現(xiàn)狀及影響因素，在臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解與尊重患者和家屬的生育意愿，并充分告知生育力保存治療的利弊，滿足患者的信息需求。同時(shí)可針對(duì)可控影響因素實(shí)施一系列決策支持干預(yù)措施，幫助患者緩解不良情緒，作出合理的決定，減少?zèng)Q策沖突和決策后悔。建議醫(yī)護(hù)人員重視育齡期女性癌癥患者生育力保存決策，并將生殖咨詢納入常規(guī)診療程序，為患者提供個(gè)體化的生殖護(hù)理服務(wù)，幫助患者減少?zèng)Q策沖突，緩解不良情緒，提高決策滿意度。未來可定量研究不同影響因素在生育力保存決策中的重要性，制定符合我國(guó)國(guó)情的育齡期女性癌癥患者生育力保存實(shí)踐指南，并通過開發(fā)測(cè)試本土化的生育力保存決策輔助工具幫助育齡期女性癌癥患者進(jìn)行生育力保存決策。