彭明媚 蔡小燕 楊玉麗 曹銳

1 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，廣州 510630；2 暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510632

血液透析是終末期腎臟病最常見的治療方法，但血液透析并不能完全清除患者從食物中攝入的磷。而高磷血癥是終末期腎臟病患者最常見的并發(fā)癥之一，是患者發(fā)生心血管事件以及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。我國(guó)透析鈣化研究的調(diào)查結(jié)果顯示血液透析患者的血磷不達(dá)標(biāo)率約為60%，而最近一項(xiàng)透析結(jié)局與實(shí)踐模式研究顯示我國(guó)血液透析患者的高磷血癥達(dá)標(biāo)率僅為41.5%，可見血磷達(dá)標(biāo)率仍不容樂(lè)觀［2-3］。目前，血液透析、低磷飲食、服用磷結(jié)合劑是治療高磷血癥最常用的方法。但僅通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)透析和控制飲食來(lái)治療高磷血癥會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，難以長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持患者的血磷水平。研究顯示90%以上的慢性腎臟病患者需要通過(guò)服用腸道磷結(jié)合劑來(lái)維持血磷水平，而患者服藥不依從是導(dǎo)致患者血磷控制不達(dá)標(biāo)的主要原因［4］。因此，提高血液透析患者遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑的依從性是目前亟待解決的重要問(wèn)題?，F(xiàn)將影響血液透析患者服用磷結(jié)合劑依從性的因素及提高其依從性的干預(yù)方法進(jìn)行綜述。

血液透析患者服藥依從性的現(xiàn)狀

服藥依從性是指患者服藥行為與醫(yī)囑的符合程度，包括服藥時(shí)間、劑量與服藥次數(shù)等［5］。有研究表明終末期腎臟病患者服用磷結(jié)合劑不依從率為22%～74%，平均為51%［6］。而一項(xiàng)調(diào)查北美、歐洲、亞洲、南美洲的10 個(gè)國(guó)家的多中心血液透析患者服藥依從性的系統(tǒng)綜述表明：磷結(jié)合劑的不依從率為13.9%～98.6%，平均為52.5%［7］。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)232 例血液透析患者服用磷結(jié)合劑的依從性調(diào)查顯示，患者的服藥不依從率為 51.72%［8］。這比岳曉紅等［9］發(fā)現(xiàn)的患者服藥不依從率（45.3%）略高。服藥依從率可能受研究人種、地域、用藥依從性定義及測(cè)量工具的不同而有偏差。血液透析患者的服藥依從性差與其血磷不達(dá)標(biāo)高度相關(guān)，不遵從醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑治療不僅會(huì)導(dǎo)致難以達(dá)到理想的血磷水平，還可能增加其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。

影響磷結(jié)合劑服用依從性的因素

1、藥物相關(guān)因素

1.1、藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 血液透析患者的飲食中一般需要加入磷結(jié)合劑以中和食物中的磷酸鹽，減少磷酸鹽的吸收，從而降低患者的血磷水平。磷結(jié)合劑占到透析處方藥總量的50%［11］。透析患者往往有多種并發(fā)癥如糖尿病、高血壓等，平均每天服用19 片藥物，這是許多患者減少磷結(jié)合劑數(shù)量或不服用磷結(jié)合劑的重要原因［12］。此外，大多數(shù)磷結(jié)合劑藥丸體積大，難以下咽，會(huì)給患者帶來(lái)不適。當(dāng)患者血磷控制不佳時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)加大磷結(jié)合劑的劑量，進(jìn)而導(dǎo)致患者依從性更差，進(jìn)一步加重病情［13］?；颊叻昧捉Y(jié)合劑依從性差，可能導(dǎo)致大量磷結(jié)合劑被剩余，剩余處方藥會(huì)增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。此外，磷結(jié)合劑費(fèi)用較大，其中非含鈣磷結(jié)合劑較為昂貴，許多患者因無(wú)力承擔(dān)藥物花費(fèi)而不選擇服用磷結(jié)合劑進(jìn)行治療。因此，根據(jù)患者情況給予個(gè)性化的用藥指導(dǎo)，有助于改善血液透析門診患者的血磷控制水平和減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)［14］。

1.2、藥物不良反應(yīng) 血液透析伴高磷血癥患者服用磷結(jié)合劑最常見的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。磷結(jié)合劑的劑量越大，其不良反應(yīng)越明顯，直接影響患者對(duì)藥物的依從性［10］。亞洲人服用非含鈣磷結(jié)合劑司維拉姆和碳酸鑭更容易發(fā)生胃腸道癥狀，這也是我國(guó)高磷血癥患者常減少磷結(jié)合劑劑量的重要原因［15］。傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑含鈣或鋁，其中鈣基磷結(jié)合劑不適用于血鈣水平高的患者，而長(zhǎng)期服用未確定安全劑量的含鋁磷結(jié)合劑可導(dǎo)致鋁中毒。新型的磷結(jié)合劑不含鈣鋁，如司維拉姆、碳酸鑭，但其費(fèi)用較傳統(tǒng)磷結(jié)合劑昂貴，且存在一定的不良反應(yīng)。司維拉姆、碳酸鑭引發(fā)的胃腸道反應(yīng)較含鈣磷結(jié)合劑更明顯；羥基氧化蔗糖鐵的不良反應(yīng)小，且鐵元素不易被吸收，不會(huì)導(dǎo)致鐵過(guò)載，也不影響血紅蛋白水平，但會(huì)導(dǎo)致腹瀉、惡心、糞便變色；檸檬酸鐵可有效補(bǔ)鐵，但會(huì)增加鐵過(guò)載和鋁吸收的潛在風(fēng)險(xiǎn)；碳酸鑭與其他磷結(jié)合劑相比可以降低全因病死率，但長(zhǎng)期服用易造成鑭金屬在身體器官積累［16-17］。綜上，不同類型的磷結(jié)合劑往往會(huì)給患者帶來(lái)胃腸道不適，導(dǎo)致血液透析患者不愿意服用或少服用磷結(jié)合劑，可見患者的依從性與藥物不良反應(yīng)密切相關(guān)。

2、患者因素

2.1、人口學(xué)因素 不同年齡的高磷血癥患者服用磷結(jié)合劑的依從性差的原因各不相同。透析患者以中老年為主，由于其記憶力隨著年齡的增大而下降，常常忘記服藥，再加上咀嚼和吞咽功能障礙，老年患者的服藥依從性差［8］。透析齡短的患者的服藥依從性差，這與透析齡短的患者對(duì)高磷血癥的認(rèn)識(shí)不足及缺乏控磷藥物知識(shí)有關(guān)，因此醫(yī)護(hù)人員需要重視在患者透析早期的強(qiáng)化教育［9］。一項(xiàng)針對(duì)700 例50～79 歲腎臟病患者的服藥依從性調(diào)查顯示患者服用磷結(jié)合劑的依從率為76.7%，其中52.5%的患者漏服藥，而60 歲及以上的患者服藥依從性顯著低于60 歲患者［8，18-19］。然而，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年輕人不按照醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑，這可能與年輕人未引起對(duì)控磷的重視，或是比老年人更愿意承認(rèn)未服用磷結(jié)合劑［6-7，20］。此外，已婚、非在職、家庭月均收入高的患者依從性更好，這可能與高磷血癥需要長(zhǎng)期服藥治療有關(guān)，家庭支持、無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、無(wú)職場(chǎng)壓力的患者更能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期服用磷結(jié)合劑控制血磷水平［8］。

2.2、心理社會(huì)因素 心理社會(huì)因素已被確定為患者不服用磷結(jié)合劑最有影響和潛在可改變的決定因素。社會(huì)心理因素包括能患者的健康信念和與高磷血癥治療相關(guān)的社會(huì)支持［7］。研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)藥物的信念越高、自我效能越高，患者服用磷結(jié)合劑的依從性越高［9，21］。張帆等［22］發(fā)現(xiàn)自我管理效能差及遵醫(yī)行為差的患者更有可能并發(fā)高磷血癥。因此，提高患者對(duì)服用磷結(jié)合劑來(lái)控制血磷的信心及自我管理效能，將有助于提高其服藥依從性。再者，多數(shù)血液透析患者年紀(jì)大、健忘、長(zhǎng)期透析身體狀況差、自理能力差，往往需要家屬的照顧與社會(huì)支持。社會(huì)支持高的患者其服藥依從性比社會(huì)支持低的患者更好，這與照顧者可以按時(shí)提醒患者服藥有關(guān)［9］。有研究表明婚姻支持與較高服用磷結(jié)合劑依從性有關(guān)，其他家庭成員以及朋友還未被證實(shí)對(duì)患者服用磷結(jié)合劑有影響。此外，抑郁癥狀如健忘、缺乏興趣和生活單調(diào)，可能降低服用磷結(jié)合劑治療的依從性［23］。綜上，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)血液透析患者進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)，需要額外關(guān)注其心理、精神需求，尋求患者家屬和社會(huì)的支持或有助于患者堅(jiān)持服用磷結(jié)合劑控制血磷水平。

2.3、疾病藥物知識(shí)水平 患者缺乏藥物知識(shí)是影響其服藥依從性的重要因素［24-26］。藥物缺乏知識(shí)主要表現(xiàn)在不清楚藥物的種類、不了解藥物的作用原理、正確的服藥方法，以及缺乏對(duì)高磷血癥危害的認(rèn)知。由于高磷血癥對(duì)身體的影響是一個(gè)緩慢的過(guò)程，患者在未能及早重視控制血磷水平。從而影響患者服用磷結(jié)合劑的依從性。另有研究也證實(shí)藥物與疾病知識(shí)的掌握水平是影響服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］?；颊邔?duì)藥物知識(shí)的缺乏導(dǎo)致在錯(cuò)誤的時(shí)間服用磷結(jié)合劑、漏服或補(bǔ)服磷結(jié)合劑。此外，患者對(duì)高磷血癥和磷結(jié)合劑不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)知，可導(dǎo)致其忽視高磷血癥對(duì)身體的危害及拒服磷結(jié)合劑。因此，對(duì)血液透析患者尤其是合并高磷血癥的患者進(jìn)行必要的疾病知識(shí)宣教以提高其疾病藥物知識(shí)水平，對(duì)于提高患者的服藥依從性尤為重要。

3、疾病相關(guān)因素

因疾病治療需要而服用多種藥物可能降低血液透析患者的服藥依從性。維持性血液透析患者除了合并高磷血癥，往往還合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、酸中毒、睡眠障礙等多種疾病，因而需要同時(shí)服用多種藥物。有研究顯示日本血液透析患者平均每日服用約16片藥丸，大部分患者每天服用超過(guò)6種藥，且服藥頻率高達(dá)3～5 次［27］?；颊吆喜⒌募膊》N類越多，則其服藥劑量越大、頻率越高，更容易發(fā)生不遵醫(yī)囑服藥的情況。這提示在治療過(guò)程中在保證治療效果的前提下盡可能減少患者服藥種類和數(shù)量，簡(jiǎn)化藥物治療方案，以避免降低患者的服藥依從性。頻繁住院也會(huì)影響患者對(duì)藥物的依從性，打亂每日患者服用磷結(jié)合劑的常規(guī)，并增加其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［23］。這提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者住院期間的用藥情況，也要關(guān)注患者在院外的常規(guī)服藥情況，避免因住院少服、漏服、錯(cuò)服、中斷服用常規(guī)藥物而影響血磷水平。此外，岳曉紅等［9］的單因素分析結(jié)果顯示，磷結(jié)合劑用藥依從性與患者的甲狀旁腺激素水平相關(guān)。以上提示醫(yī)護(hù)人員需要有效識(shí)別和密切關(guān)注血液透析患者與服藥依從性的疾病相關(guān)因素，以便有效地控制患者的血磷水平。

4、醫(yī)護(hù)因素

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出醫(yī)護(hù)人員的支持是患者依從處方藥物治療的重要因素，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員需要支持患者而非指責(zé)他們，能夠評(píng)估出影響患者依從性的因素，提高患者的依從性，并對(duì)患者進(jìn)行充分的疾病管理培訓(xùn)［28］。一項(xiàng)血液透析護(hù)士對(duì)患者服藥依從性認(rèn)知和行為的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅52.8%的血液透析護(hù)士詢問(wèn)患者用藥情況，血液透析護(hù)士對(duì)患者服藥依從性認(rèn)知和行為仍有不足，需要管理者加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，從而提高護(hù)士對(duì)服藥依從性的重視［29］。其次，良好的醫(yī)患關(guān)系被認(rèn)為是提高治療依從性的關(guān)鍵因素。醫(yī)患流暢的溝通可使患者知曉按時(shí)按量服藥的重要性，有利于實(shí)現(xiàn)控磷目標(biāo)［10］。給予透析患者提供個(gè)性化護(hù)理，根據(jù)患者的實(shí)際情況提供相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與共同決策，有助于提高患者的治療依從性［22］。

提高服用磷結(jié)合劑依從性的干預(yù)措施

1、合理制定用藥方案

結(jié)合藥物安全性和有效性及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)選擇磷結(jié)合劑種類，以便有效地提高患者的服藥依從性。服用較多磷結(jié)合劑藥丸數(shù)量的患者，在改用羥基氧化蔗糖鐵治療6個(gè)月后，其服用的藥丸從6片/d減少至2片/d，服藥次數(shù)從3 次/d 減少至2 次/d，且血清磷達(dá)標(biāo)的患者比例從33.3%增加到45.0%［30］。另外一項(xiàng)研究也證實(shí)羥基氧化蔗糖鐵比碳酸司維拉姆藥丸負(fù)擔(dān)更低，服用羥基氧化蔗糖鐵患者的治療依從率更高［31］。再者，家庭經(jīng)濟(jì)困難且血鈣水平相對(duì)平穩(wěn)的患者可選用用傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑控制血磷水平。一項(xiàng)涉及2 374例慢性腎臟病患者的研究顯示，不含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鑭）與含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣）治療高磷血癥導(dǎo)致復(fù)合心血管事件的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故碳酸鑭和碳酸鈣均可作為高磷血透析患者的治療選擇［32］，。磷結(jié)合劑可引發(fā)胃腸道反應(yīng)，例如碳酸司維拉姆可導(dǎo)致嚴(yán)重便秘、羥基氧化蔗糖鐵可引發(fā)腹瀉。部分患者會(huì)因擔(dān)心出現(xiàn)磷結(jié)合劑的不良反應(yīng)而不愿遵醫(yī)囑服用足量的磷結(jié)合劑。有研究顯示不同磷結(jié)合劑的組合可減輕或避免磷結(jié)合劑的不良反應(yīng)，聯(lián)合使用磷結(jié)合劑可減少不同種類磷結(jié)合劑的劑量，因而可減少給患者帶來(lái)的不適［33］。綜上所述，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇磷結(jié)合劑，以提高其服用磷結(jié)合劑的依從性和生活質(zhì)量。

2、健康教育

健康教育對(duì)于提高患者的參與疾病管理具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)患者知曉磷結(jié)合劑的作用原理可以提高其服用磷結(jié)合劑的依從性［34］。現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育的方式包括面對(duì)面的個(gè)性化咨詢、團(tuán)體教育、電話隨訪和在透析當(dāng)天的實(shí)際演練［35］。醫(yī)護(hù)人員可利用小冊(cè)子、海報(bào)、網(wǎng)站和視頻工具對(duì)患者進(jìn)行教育，但應(yīng)注意宣教資料既要保證質(zhì)量又要符合患者的文化水平，避免內(nèi)容晦澀難懂。在健康教育內(nèi)容方面，向患者講解不服用磷酸鹽結(jié)合劑的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是不遵醫(yī)囑服用磷酸鹽結(jié)合劑增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者遵醫(yī)囑服藥［34-37］。在患者用餐結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行藥物知識(shí)宣教，并根據(jù)食物中的磷含量調(diào)整給藥劑量，可在一定程度上確保磷結(jié)合劑的有效性。

在健康宣教實(shí)施者方面，國(guó)內(nèi)外的健康宣教實(shí)施主體有所不同。國(guó)外以藥師為主導(dǎo)的強(qiáng)化教育對(duì)血液透析患者短期和長(zhǎng)期的血磷管理水平均有影響，對(duì)血磷水平較高的患者效果更好［38］。以藥劑師為主導(dǎo)的一對(duì)一進(jìn)行個(gè)性化教育和咨詢，干預(yù)后患者平均血磷水平和自我報(bào)告依從性無(wú)明顯變化，但血磷水平低于1.80 mmol/L 的患者人數(shù)有所增加，而藥劑師為主導(dǎo)的健康教育的有效性還需要進(jìn)一步證實(shí)［25］。此外，研究表明，由醫(yī)生、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的患者教育計(jì)劃明顯地提高頑固性高磷血癥患者的知識(shí)水平和服用磷結(jié)合劑的依從率，并且血磷不達(dá)標(biāo)率降低。目前，我國(guó)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，護(hù)士仍是主體。以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師等共同參與的強(qiáng)化教育能提高持續(xù)反復(fù)高磷血癥血液透析患者的疾病知識(shí)水平，降低其血磷水平，且在降低患者磷攝入量的同時(shí)并不影響營(yíng)養(yǎng)狀況［39］。此外，以營(yíng)養(yǎng)師量身制定患者飲食方案、醫(yī)師制定個(gè)性化用藥和透析方案、信息科人員開發(fā)可識(shí)別高磷食物的工具、護(hù)士觀察反饋病情并督導(dǎo)患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，可以提高血液透析伴高磷血癥患者的服用磷結(jié)合劑依從性［40］。以上研究提示國(guó)內(nèi)外健康宣教雖實(shí)施主體不同，但總體上均有助于提高血液透析患者的知識(shí)水平和控制血磷水平的依從率，并且多學(xué)科人員團(tuán)隊(duì)的宣教效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理教育。

3、心理行為干預(yù)

積極的行為干預(yù)，如動(dòng)機(jī)訪談、有計(jì)劃的行為教育和自我管理策略，可以提高患者的依從性。認(rèn)知行為干預(yù)是一種心理策略，著重于思想、感受和情緒之間的關(guān)聯(lián)，并幫助患者識(shí)別和修正消極思想、感受和行為以促進(jìn)應(yīng)對(duì)事件，包括在不同環(huán)境中和不同形式下提供的教育或放松培訓(xùn)。激勵(lì)性訪談動(dòng)機(jī)訪談常采用開放式問(wèn)題、肯定、反思和總結(jié)等策略，可有效地讓患者專注于行為改變，并制定具體的、可衡量的、現(xiàn)實(shí)的、基于行動(dòng)和時(shí)間的計(jì)劃，已被證明可提高患者服用磷結(jié)合劑的依從性和有效控制其血磷水平［41-42］。研究表明通過(guò)一系列的磷酸鹽教育和計(jì)劃（PEP）講座，運(yùn)用行為改變技術(shù)來(lái)鼓勵(lì)患者使用磷酸鹽結(jié)合劑和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可以使高血磷水平持續(xù)得到改善［43］。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)血液透析伴高磷血癥患者3 個(gè)月，患者在科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥治療、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等方面得到改善，且自護(hù)能力及治療依從性提高［44］。因此，認(rèn)知行為干預(yù)可以提升血液透析伴高磷血癥患者對(duì)疾病知識(shí)知曉率及控磷依從性，促進(jìn)患者行為方式的轉(zhuǎn)變，積極參與控磷的管理，從而使其血磷水平達(dá)標(biāo)。

4、智能電子提醒設(shè)備

血液透析伴高磷血癥患者尤其是老年患者，常因記憶力差而忘記服藥，不利于病情的控制。隨著電子信息化時(shí)代的到來(lái)，電子工具越來(lái)越多地被應(yīng)用于提醒患者按時(shí)服藥。服藥提醒軟件可以讓醫(yī)護(hù)人員及家屬共同參與到藥物管理，更直觀地了解患者服藥情況，可提醒患者按時(shí)按量按需服藥［45］。服藥電子提醒設(shè)備包括家庭電子提醒設(shè)備和便攜式電子設(shè)備，有助于提高患者的服藥依從性。利用醫(yī)院短信平臺(tái)對(duì)慢性腎臟病患者定期發(fā)送用藥指導(dǎo)和服藥時(shí)間的信息，提高了患者服藥依從性［46］。智能藥物管理系統(tǒng)可個(gè)性化提供服藥提示，可提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的用藥依從性及用藥自我管理效能，有助于保障其用藥安全［47］。服藥電子提醒設(shè)備價(jià)格和功能不盡相同，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的電子提醒設(shè)備。

小 結(jié)

服藥依從性是影響血液透析高磷血癥患者控制血磷水平的重要因素，而患者服用磷結(jié)合劑的依從性受到諸多方面因素的影響。準(zhǔn)確把握高磷血癥患者服藥依從性的影響因素，針對(duì)影響因素實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)措施，運(yùn)用多種方法使醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬三方共同參與管理，并聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)，是提高患者服用磷結(jié)合劑依從性的重要舉措。目前研究主要集中在飲食干預(yù)以控制血磷水平，而關(guān)于改善高磷血癥患者癥服藥依從性的研究尚不多見。因此，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提出系統(tǒng)、科學(xué)的血液透析高磷血癥患者服藥依從性干預(yù)方案是今后研究的重點(diǎn)，而電子信息化技術(shù)將為提高服藥依從性帶來(lái)新的研究方向和思路。