葉杰威 陳武標(biāo)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，湛江 524000

我國中老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一是前列腺癌［1］。目前臨床診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢，由于是有創(chuàng)性檢查，因此不能用于前列腺癌早期的篩查。近年來部分學(xué)者研究指出前列腺特異性抗原密度（prostate specific antigen density，PSAD）聯(lián)合磁共振成像（MRI）前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.1 版本（prostate imaging reporting and data system 2.1，PI-RADS 2.1）評分可顯著提高預(yù)測前列腺癌診斷的準(zhǔn)確度［2］。

臨床有意義前列腺癌（clinically significant prostate cancer，CsPCa）

前列腺癌分為CsPCa 和無臨床意義前列腺癌（clinically insignificant prostate cancer，CisPCa）。 Epstein等［3］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢 Gleason 評分≤6 分的患者預(yù)后較好，因此定義為CisPCa。當(dāng)Gleason 病理評分中主要評分≥3 分且次要評分≥4 分時，和（或）體積≥0.5 cm3，和（或）腫瘤向外侵犯，則定義為CsPCa［4］，這類患者的預(yù)后較差，發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的概率較高。

我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)男性前列腺癌的發(fā)生率逐漸升高［5］。臨床工作中篩查前列腺癌常用檢查方法包括：直腸指檢（DRE）、超聲檢查（TRUS）、前列腺特異性抗原（PSA）及其衍生指標(biāo)。最簡單的方法是直腸指檢，但受檢查者的水平影響較大；經(jīng)直腸超聲能發(fā)現(xiàn)一些無癥狀前列腺癌患者，但對一些微小病灶診斷水平不高；PSA 及其衍生指標(biāo)可重復(fù)進(jìn)行和便于隨訪，加上其靈敏度較高，所以是臨床最常用的篩查指標(biāo)［6-8］；但由于其特異度不高，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)血PSA 及其衍生指標(biāo)升高時應(yīng)進(jìn)一步檢查。

PSA 及其衍生指標(biāo)常用的有：血清總前列腺特異性抗原（tPSA）、血清游離前列腺特異性抗原與總前列腺特異性抗原的比值（f/tPSA）和前列腺特異性抗原密度（PSAD）。在這幾種指標(biāo)中學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)f/tPSA 預(yù)測前列腺癌能力強(qiáng)于tPSA［9］；PSAD 預(yù)測前列腺癌能力強(qiáng)于 f/tPSA。PSAD 不能直接獲得，是通過計算得到，采用的計算公式：PSAD=PSA/PV（前列腺體積），PV=左右最大徑線×前后最大徑線×上下最大徑×0.52［10］。Verma 等［11］提出 PSAD 是預(yù)測 CsPCa 重要指標(biāo)；跟使用 tPSA、f/tPSA、DRE 相比，PSAD 的靈敏度與其他指標(biāo)相仿，但PSAD特異度更高。

Tang等［12］還進(jìn)一步提出過渡區(qū)前列腺特異性抗原密度（TZPSAD）這個概念。他們通過統(tǒng)計PSA 為4.0～10.0μg/L的男性與PSA 為10.1～20.0 μg/L 的男性相比，二者前列腺癌的發(fā)生率無顯著差異；但使用TZPSAD 可以提高PSA 診斷前列腺癌的效能，減少中國男性PSA 在4.0～10.0μg/L 和10.1～20.0 μg/L 之間不必要的前列腺活檢。TZPSAD 在PSA 為4.0～10.0 μg/L 的男性中診斷為前列腺癌的最佳臨界值為 0.370 μg/L2。TZPSAD 在 PSA 為 10.1～20.0 μg/L 的男性中診斷為前列腺癌的最佳截斷值為0.500μg/L2。

PI-RADS 2.1評分預(yù)測前列腺癌的價值

2014 年歐洲 PI-RADS 委員會提出了 PI-RADS 2.0［13］。在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，但其仍存在不足的地方［14-15］，如個別評分細(xì)則中受診斷醫(yī)師主觀性影響較大，因此在2019 年P(guān)I-RADS 委員會重新修改后提出了PI-RADS 2.1 版本。該版本在2.0 版本基礎(chǔ)上主要做出以下修改和細(xì)化［16-17］：（1）在患者基本信息采集時，應(yīng)注意患者有無使用α受體阻滯劑。因為Mimata 等［18］研究發(fā)現(xiàn)中老年男性患者如有前列腺增生常會使用α 受體阻滯劑，患者服用α 受體阻滯劑后會使患者前列腺移行帶體積縮小且MRI 信號降低。（2）在掃描技術(shù)方面提出橫斷面T2WI是必須掃描序列，這對評估前列腺癌侵犯程度有較高意義。（3）在診斷方面對評分細(xì)則做出修改。如原先典型前列腺增生結(jié)節(jié)評分為2 分，現(xiàn)降為1 分；不典型增生結(jié)節(jié)評分為2 分，當(dāng)彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）評分為4～5分時則該不典型增生結(jié)節(jié)評分升為3 分；另外還新增中央?yún)^(qū)、前纖維基質(zhì)區(qū)評分取決于病灶起源于外周帶還是移行帶。

Switzerland 的團(tuán)隊通過比較 PI-RADS 2.0 版本與 2.1 版本對前列腺癌和CsPCa 的診斷效能進(jìn)行比較［19］發(fā)現(xiàn)2 個版本對預(yù)測前列腺癌和CsPCa 的能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然2 個版本的預(yù)測能力差異性不大，但2.1 版本彌補(bǔ)了2.0版本從技術(shù)與評分方面不足的地方［20］。

近年來因雙參數(shù)磁共振評估模式（biparametric MRI，bpMRI）可以避免造影劑過敏、減少患者檢查所需要的時間以及減少患者所需要承當(dāng)?shù)馁M用等優(yōu)勢，bpMRI 成為研究熱點［21-22］。Thestrup 等［23］通過比較 bpMRI 與多參數(shù)磁共振評估模式（multiparametric MRI，mpMRI）對預(yù)測前列腺癌和CsPCa 能力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者的診斷效能相仿。由于bpMRI 缺乏增強(qiáng)掃描，則會對一些外周帶DWI 為3 分結(jié)節(jié)最終評估困難以及如果平掃與DWI 圖像質(zhì)量欠佳，增強(qiáng)掃描則起到十分重要的補(bǔ)充作用。所以在最新PI-RADS 2.1版本評分中，仍提倡使用mpMRI。

PSAD聯(lián)合PI-RADS 2.1評分預(yù)測前列腺癌能力

許多學(xué)者研究中指出，前列腺癌的檢出率在不同的PSA 范圍內(nèi)有所不同；而且PSAD 對于前列腺檢出率比PSA檢出率高，但檢出率仍然不理想［24］。大部分前列腺癌病灶起自外周帶，有25%前列腺癌起自移行帶［25］。因此MRI 在前列腺癌診斷方面提高了許多重要的信息，尤其在CsPCa診 斷 方 面［26］。 Tamada 等［27］學(xué) 者 研 究 表 明 單 獨 使 用PI-RADS 2.1 版本診斷前列腺癌特異度為50.0%～56.3%及陽性預(yù)測值為61.0%～63.2%。

為了更好提高對前列腺癌的檢出率，近年來學(xué)者把研究重點集中在臨床指標(biāo)與MRI 相結(jié)合，其中PSAD 聯(lián)合MRI PI-RADS 2.1版本在前列腺癌診斷價值研究最多［28］。魏曉婷等［29］學(xué)者收集了180例首次進(jìn)行前列腺穿刺活檢并在穿刺前行MRI檢查患者的影像及臨床資料進(jìn)行分析統(tǒng)計。首先將年齡、f/tPSA、PSAD、MRI PI-RADS 2.1評分分別作為單因素分析其診斷效能；把 f/tPSA 分為 3 組（≤0.160、0.161～0.250、＞0.250）、把PSAD分為3組（≤0.150 μg/L2、0.150～0.350 μg/L2、＞0.350 μg/L2）、把PI-RADS 2.1評分分為3組（1～2分、3分、4～5分［30］），結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSAD、MRI PI-RADS 2.1評分預(yù)測能力明顯高于年齡及f/tPSA。接著將年齡、f/tPSA、PSAD、MRI PI-RADS 2.1評分采用統(tǒng)計學(xué)logistic回歸分析各指標(biāo)對前列腺癌的預(yù)測能力，發(fā)現(xiàn)PSAD及MRI PI-RADS 2.1評分為前列腺癌獨立預(yù)測指標(biāo)。最后根據(jù)病理結(jié)果與MRI PI-RADS 2.1 評分聯(lián)合PSAD 預(yù)測的CsPCa 結(jié)果是否相符，得出如果PI-RADS 2.1 評 分 ≤2 分 且 PSAD≤0.350 μg/L2或 PI-RADS 2.1評分=3分且PSAD≤0.150 μg/L2時，CsPCa可能性為0。如果 PI-RADS 2.1 評分=3 分且PSAD ＞0.350 μg/L2或PI-RADS 2.1評分≥4分且PSAD ＞0.150 μg/L2時，CsPCa可能性較高。

結(jié)論與展望

近年來為了減少非必要前列腺穿刺活檢，因此對無創(chuàng)檢查的陽性檢出率提出了更高的要求。目前學(xué)者研究普遍認(rèn)為PSAD聯(lián)合PI-RADS 2.1評分對于CsPCa診斷效能在無創(chuàng)檢查中最高，相信未來能普遍應(yīng)用于臨床工作中。