陳瞿 王學彬

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院風濕免疫科，濱州 256603

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）與糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、長期使用抗炎藥物等密切相關，已成為全世界日益嚴重的公共健康問題［1］。膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是CKD 的主要類型之一，有研究顯示中國MN 的患病風險每年增加13%［2］，提示應重視MN的篩查，以便早期診斷、治療。MN根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）。引起SMN 的因素主要包括自身免疫性疾病、腫瘤、慢性感染、藥物、毒物以及異基因造血干細胞移植和移植物抗宿主病，診斷IMN 前應排除上述可能的因素。目前，IMN 已成為成人腎病綜合征的常見病理類型，在原發(fā)性腎小球疾病中的比例越來越高。研究表明，30%～40%的IMN 患者在5～15 年內進展為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）或死于相關并發(fā)癥［3］。近年來IMN 的發(fā)病率明顯增高，但IMN發(fā)病機制尚不清楚，當前對IMN缺乏系統(tǒng)的治療決策。因此，研究IMN 的發(fā)病機制對于治療IMN、預防或延緩ESRD病至關重要。

免疫調節(jié)與IMN

IMN 是一組以腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮細胞下免疫復合物沉積伴GBM 彌漫無規(guī)則增厚為特征的疾病。是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，也是導致CKD 和終末期腎臟病的主要病因之一［4］。IMN由抗體介導，位于足細胞的特異性靶抗原被自身抗體識別并結合，形成免疫復合物沉積于基底膜足細胞下，激活補體系統(tǒng)并引起足細胞損傷脫落，從而導致基底膜通透性增加，引起大量蛋白尿。同時，IMN 的少炎性使其不同于其他自身免疫性腎病，這表明免疫調節(jié)在該疾病的發(fā)病機制中起重要作用［5］。

人類免疫系統(tǒng)具有區(qū)分自我和非自我的能力。在正常情況下，免疫系統(tǒng)只對非自身抗原產生免疫反應，對自身抗體沒有反應或只產生微弱的反應，即免疫系統(tǒng)對其自身組織成分處于免疫耐受狀態(tài)［6-7］。在免疫耐受狀態(tài)下，有一定量的自身抗體對抗自身抗原或自身反應性T、B 淋巴細胞，從而產生自身免疫反應。這種反應是生理性的，其主要功能是清除體內老化的凋亡細胞或異常細胞［8-10］。當自身免疫耐受狀態(tài)被打破時，免疫系統(tǒng)對自身抗原產生病理性免疫反應，導致自身組織和細胞損傷或功能障礙，從而形成自身免疫性疾?。?，11］。自身免疫性疾病可以用自身反應性T、B 細胞檢測到，同時對其自身組織成分造成免疫損傷［12-13］。IMN中的T細胞作為免疫網絡中的關鍵因子，能夠支持B細胞相關反應并產生炎癥和細胞毒性。T 細胞的激活發(fā)生在其滲入腎臟之前，這一過程伴隨著共刺激因子和細胞因子產生。自身抗原暴露和幼稚T 細胞腎臟浸潤引起局部病變，使機體對腎抗原失去外周免疫耐受性，從而導致IMN。其中足細胞抗原與自身抗體結合引起蛋白尿是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因此，尋找人類足細胞特異性靶抗原已成為進一步研究的重點。

IMN中的免疫復合物由循環(huán)抗體形成，主要結合2種天然表達的足細胞抗原：分泌型磷脂酶A2 的M 型受體（m-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）和含血小板反應素 1 型 結 構 域 的 7A （thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A）。在 IMN 患者中，70%～80%的患者PLA2R 抗體陽性，10%～20%的患者血清中PLA2R 和THSD7A 呈陰性，這一事實表明可能存在更多未知的自身抗原［14］。近期有研究在 PLA2R 與THSD7A 陰性IMN 患者的GBM 中檢測到神經源性表皮生長因子樣分子-1（neural epidermal growth factor-like 1 protein，NELL-1）陽性，而在PLA2R 相關MN 患者及對照組中均沒有檢測到NELL-1。認為部分PLA2R 及THSD7A 自身抗體陰性的IMN 與血清中抗NELL-1 抗體有關［15］。大多數(shù)自身免疫性疾病與遺傳多態(tài)性有一定關系，一項全基因組關聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，人類白細胞抗原-DQA1 多態(tài)性與PLA2R 多態(tài)性相關［16］。

抗原是免疫的初始階段，抗原消失后，機體的免疫活性會逐漸恢復平靜。PLA2R 作為自身抗原，呈遞給T、B 淋巴細胞，激活自身免疫反應，最終產生自身抗體，損傷足細胞并誘導蛋白尿?？乖谋┞杜c機體內環(huán)境密切相關，研究表明，IMN 患者血清抗體在體外與PLA2R、THSD7A 或NELL-1 的結合需要在非還原條件下進行［17-19］。機體氧化環(huán)境會引起pH 值升高，從而導致細胞內更高的pH 值，使人類 PLA2R 有更大的構象［20-21］。人 PLA2R 的 pH 依賴性構象變化可能導致內部結構域暴露，并因此被B 細胞識別?？扇苄訮LA2R，或PLA2R 周圍的蛋白質片段被APC 細胞吞噬并呈現(xiàn)給T 細胞，為B 細胞激活提供第二個信號。因此，細胞外環(huán)境在表位和自身免疫反應中起重要作用［22-23］。例如，PM2.5 與 MN 的發(fā)生密切相關，PM2.5 主要是＜2.5 m（PM2.5）的細顆粒物。PM2.5 濃度每增加 10 mg/m3（超過 70 mg/m3），MN 的概率就會增加14%［2］。然而，空氣污染和MN的發(fā)病機制之間的聯(lián)系仍然不清楚。

研究表明，抗體水平與IMN 的預后密切相關，抗體水平越低，患者的預后越好。并且抗體水平越高，發(fā)展為ESRD的風險越大?？贵w水平是機體免疫活動的反映，但目前IMN 抗足細胞抗體產生的機制不清。了解抗足細胞抗體產生的可能機制，特別是在PLA2R 相關MN 中，可能有利于進一步探討IMN發(fā)病機制。

免疫調節(jié)與足細胞損傷

足細胞損傷和隨之而來的蛋白尿是IMN 的病理特征，而引起足細胞損傷的機制目前尚不明確。研究表明，補體和抗體可能起到一定作用。腎小球濾過屏障是腎臟中高度特定的血液濾過邊界，由足細胞的高分化上皮細胞、GBM和穿孔內皮組成，其中任何一層損傷均會引起蛋白尿，其中足細胞損傷被認為是蛋白尿產生的主要原因。足細胞的細胞骨架對于維持腎小球完整性至關重要，近年來，針對足細胞細胞骨架的研究越來越受到重視。通過電鏡可以觀察到IMN 患者腎臟組織足細胞的融合和免疫復合物的沉積，多種證據(jù)表明IMN 患者足細胞骨架蛋白損傷［24-25］。Schiffer等［26］研究了內吞蛋白動力蛋白調節(jié)足細胞肌動蛋白細胞骨架寡聚化的作用。在不同的蛋白尿模型中，包括廣泛腎病和不同的嚙齒動物模型，用雙T-23 靶向動力蛋白可減少蛋白尿［26］。因此，特異性靶向肌動蛋白寡聚化是多種蛋白尿腎病的潛在靶點。

早在 1980 年，Salant 等［27］發(fā)現(xiàn)，補體系統(tǒng)能夠獨立于中性粒細胞引起被動Heymann腎炎動物蛋白尿。另有研究發(fā)現(xiàn)，IMN 引起的蛋白尿取決于補體系統(tǒng)的激活。補體膜攻擊復合物C5b-9 負責足細胞損傷和蛋白尿的發(fā)生，免疫沉積物IGs 及補體膜攻擊作為蛋白尿介質的復合物C5b-9，C5b-9 直接或通過局部脂質過氧化、蛋白酶釋放和足細胞脫離引起的細胞骨架變化，觸發(fā)活性氧產生［28］。插入足細胞膜的C5b-9 在細胞內轉運并被擠入尿腔，被認為是持續(xù)免疫損傷的動態(tài)標志［29］。然而，盡管C5b-9 膜攻擊復合物是蛋白尿的主要介質，但主要的T 輔助細胞-2 免疫反應卻導致免疫球蛋白4（IgG4）產生。IgG4 是血清抗PLA2R 抗體和腎小球上皮下免疫復合物主要亞型，其結合C1q 的能力較弱，不能通過經典或替代途徑激活補體，但在IMN 患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了甘露聚糖結合凝集素。在半乳糖化的情況下，抗PLA2R IgG4 可以結合甘露聚糖結合凝集素并激活凝集素途徑。由于遺傳多態(tài)性，循環(huán)或足細胞補體調節(jié)蛋白活性降低，補體受體-1固有或獲得性缺陷，可能進一步影響疾病的組織學和臨床表現(xiàn)［28］，表明了補體系統(tǒng)在IMN 足細胞損傷中起重要作用。近年來，抗體損傷足細胞的理論也被提出。Tomas 等［30］體外共培養(yǎng)小鼠足細胞與THSD7A 陽性患者的血清，發(fā)現(xiàn)小鼠足細胞膜表面與THSD7A 結合的人IgG 顯示出顯著的骨架重排，這可能與THSD7A的作用有關?？贵w與THSD7A 的結合抑制了THSD7A 的功能，可能參與了細胞的黏附功能，導致足細胞損傷。

小 結

近二十年來，特別是在IMN 患者血清中發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體后，IMN 的發(fā)病機制研究取得了突破性進展。足細胞靶抗原相關抗體在臨床診斷、鑒別診斷以及治療相關性方面的應用，將IMN 的診療水平提升到了新的高度。但是PLA2R 相關性MN 的發(fā)病機制仍不完全明確，PLA2R 轉基因IMN 動物模型的建立為IMN 發(fā)病機制的進一步研究創(chuàng)造了條件。關于足細胞損傷在IMN 發(fā)病機制的研究，將對阻止IMN 的發(fā)生、發(fā)展提供新思路。因此未來仍要探索免疫調節(jié)在IMN 及足細胞損傷發(fā)病機制中的作用。此外，B 細胞表位或調節(jié)性T 細胞的擴增也可能參與IMN 的發(fā)病機制，其具體機制有待后續(xù)研究驗證。