朱英英，李 軍，劉 宇，殷 陶

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

郭志強(qiáng)教授（1940—2020年，以下尊稱郭老），男，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院教授，首都國(guó)醫(yī)名師，北京醫(yī)師優(yōu)秀代表，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師。郭老從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作近60載，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，多有創(chuàng)新，在診治婦科疾病中秉承崇陽(yáng)理論，提出現(xiàn)代婦人之體“陰常不足、陽(yáng)亦常虛”，治療上應(yīng)注重“陰陽(yáng)相濟(jì)，陰基陽(yáng)主”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者師承于東直門(mén)醫(yī)院李軍教授，李軍教授為郭老博士后、傳承弟子，故有幸整理郭老生前臨證醫(yī)案約6 000篇。郭老結(jié)合“崇陽(yáng)理論”及60載臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一系列以“陰陽(yáng)相濟(jì)，陰基陽(yáng)主”為核心的崇陽(yáng)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，指導(dǎo)識(shí)病、辨證和治療。筆者在醫(yī)案整理的過(guò)程中獲益良多，基于崇陽(yáng)理論總結(jié)出郭老溫陽(yáng)五法，為臨床治療婦科疾病提供借鑒。

1 崇陽(yáng)理論的內(nèi)涵與發(fā)展

崇陽(yáng)，亦稱重陽(yáng)，即重視陽(yáng)氣對(duì)于人體的重要作用。崇陽(yáng)理論最初源于古代先民對(duì)火與太陽(yáng)的崇拜和敬畏，這種思想體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)體系中[1]，《素問(wèn)·生氣通天論篇》認(rèn)為人體陽(yáng)氣與自然界的太陽(yáng)相對(duì)應(yīng)，陽(yáng)氣的溫煦、蒸騰、氣化作用使人保有生機(jī)[2]。后世醫(yī)家對(duì)“崇陽(yáng)思想”又進(jìn)行了繼承和發(fā)展，漢代張仲景認(rèn)為調(diào)護(hù)機(jī)體陽(yáng)氣是治病之本，明朝周慎齋認(rèn)為顧護(hù)陽(yáng)氣是治療疾病的關(guān)鍵所在，《慎齋遺書(shū)》云：“人之陰陽(yáng)，生生之本，俱在于是。但陽(yáng)能生陰，故一分陽(yáng)氣不到，此處便有病。”“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先”[3]，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陽(yáng)氣是疾病治療的關(guān)鍵。

郭老認(rèn)為陽(yáng)氣與女性特有的生理活動(dòng)“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”息息相關(guān)[4]，《本草綱目》曰：“乳為陰血所化，生于脾胃，攝于沖任，未受孕則下為月水，既受孕留而養(yǎng)胎，已產(chǎn)則赤變?yōu)榘?，上為乳汁?！逼潢U明了“陰血”在婦人生理活動(dòng)中的重要地位，而“陰血”的形成、運(yùn)行則要依賴陽(yáng)氣的溫煦與推動(dòng)之力。張景岳認(rèn)為“陰以陽(yáng)為主”，“生化之權(quán)，皆由陽(yáng)氣”，即陰氣的生成和盛衰都以陽(yáng)氣的功能為主導(dǎo)。婦人之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，均以血為本、以血為用，常易耗傷陰血，故婦人之體陰常不足。陰陽(yáng)互根互用，陰血虧虛，則易發(fā)生陽(yáng)隨血脫、陽(yáng)隨陰耗而出現(xiàn)陽(yáng)虛。另外，由于科技進(jìn)步，生活條件改善，生活方式也發(fā)生變化?，F(xiàn)代女性的作息、養(yǎng)生調(diào)護(hù)方式、生活壓力等均不同于古人，夏季易貪涼飲冷、居處寒涼，春秋季穿衣露臍，控制體重、服用瀉下藥物，房勞過(guò)度等均易耗傷陽(yáng)氣。因此，郭老在崇陽(yáng)理論基礎(chǔ)上，提出當(dāng)今婦人之體“陰常不足，陽(yáng)亦常虛”。郭老在治療婦科疾病的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)的主導(dǎo)作用，即“陰陽(yáng)相濟(jì)，陰基陽(yáng)主”[5]。

2 郭老溫陽(yáng)五法

2.1 溫補(bǔ)脾腎，扶陽(yáng)益精 郭老善治不孕癥，“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，因此在治療女性不孕癥時(shí)首重調(diào)經(jīng)。郭老尊“不損天然之氣血便是調(diào)經(jīng)之大法”并結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)展創(chuàng)新，根據(jù)女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸和月經(jīng)周期中陰陽(yáng)、氣血變化規(guī)律立法，因勢(shì)利導(dǎo)，自創(chuàng)中藥序貫療法[6]，將月經(jīng)周期分為4個(gè)時(shí)期：月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期，分別采用自創(chuàng)的養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯養(yǎng)血活血、祛瘀生新，育胞湯滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精，促排卵湯溫陽(yáng)活血、重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，兩固湯溫補(bǔ)脾腎、扶陽(yáng)益精。郭老認(rèn)為在月經(jīng)周期中的不同時(shí)期，雖然氣血陰陽(yáng)不斷變化，但是“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”，陰陽(yáng)不是截然分開(kāi)的，是對(duì)立統(tǒng)一的，所以在月經(jīng)的不同時(shí)期均需顧護(hù)陽(yáng)氣，尤其是脾腎二臟的陽(yáng)氣。郭老常選用扶陽(yáng)益精藥物，如鹿茸、鹿角膠、紫河車、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、杜仲、川續(xù)斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂、益智仁、骨碎補(bǔ)等，專壯腎陽(yáng)的藥物如仙茅、淫羊藿、紫石英、海狗腎、雄蠶蛾、陽(yáng)起石、蛇床子、韭菜子等。郭老認(rèn)為先天稟賦不足者，或卵泡發(fā)育不良，或黃體功能不足者，均屬腎精虧損，予紫河車等血肉有情之品大補(bǔ)腎精，溫暖胞宮，填精益髓，促進(jìn)卵泡發(fā)育；配以淫羊藿，可增強(qiáng)藥力，陰陽(yáng)并進(jìn)，填精益髓，促進(jìn)卵泡成熟。二藥相伍補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，再加入川芎、益母草使補(bǔ)中有行、補(bǔ)而不滯，沖任得以溫養(yǎng)。菟絲子溫補(bǔ)腎肝脾，雖為平補(bǔ)之品，但偏于補(bǔ)陽(yáng)，現(xiàn)代藥理研究[7]認(rèn)為其有植物雌激素樣作用，能改善女性生殖功能。郭老常將菟絲子與淫羊藿合用于經(jīng)間期，并加重其用量，以激發(fā)陽(yáng)氣，幫助卵泡成熟[8]。經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)階段，陽(yáng)氣鼓動(dòng)萬(wàn)物生長(zhǎng)，陽(yáng)長(zhǎng)較快，陰血流沛，逐漸達(dá)到陰陽(yáng)俱盛，為行經(jīng)和孕育作好充分準(zhǔn)備，此時(shí)當(dāng)助陰陽(yáng)共長(zhǎng)，故郭老常在滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上加入巴戟天、補(bǔ)骨脂、山萸肉等溫潤(rùn)之品。巴戟天專入腎經(jīng)溫補(bǔ)元陽(yáng)。補(bǔ)骨脂苦溫入心腎，溫腎壯陽(yáng)。山萸肉酸澀微溫質(zhì)潤(rùn)，其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能益精，又可助陽(yáng)[9]。郭老也常以煅紫石英暖宮，一般用15～30 g，鼓舞胞宮之陽(yáng)氣，充養(yǎng)沖任二脈，治元陽(yáng)衰憊，祛血海虛寒?，F(xiàn)代研究[10]也表明，紫石英有促進(jìn)卵泡發(fā)育和卵巢排卵的作用。若兼見(jiàn)肢冷畏寒、小腹冷痛等腎氣虛寒之證，則加仙茅、艾葉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。而對(duì)于有下元虛冷，寒濕不化，癥見(jiàn)面白肢厥、重衣不暖、肢面浮腫、脈象沉遲等癥，則加用肉桂、附子等。若腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，火不生土，致脾陽(yáng)失健，見(jiàn)氣短無(wú)力、納少便溏、自汗等癥，郭老常采用補(bǔ)腎與健脾同治之法，加入黨參、白術(shù)、山藥、芡實(shí)、白扁豆、黃精等，使脾胃健運(yùn)，腎精充足，筋骨得以強(qiáng)壯。針對(duì)脾腎陽(yáng)虛日久者，表現(xiàn)為納差、腰腹冷痛、長(zhǎng)期腹瀉、完谷不化，則用蓽茇、高良姜。此二藥配伍為治脘腹冷痛之常用藥，常用于治療風(fēng)寒內(nèi)積所致的脾胃虛寒諸證等[11]。郭士魁在治療胸痹、心痛類疾病時(shí)，常運(yùn)用此類芳香溫通中藥以散寒溫經(jīng)通脈止痛，同時(shí)也有助于祛除瘀血[12]。郭老承其經(jīng)驗(yàn)，選用蓽茇、高良姜，取其祛積冷、善走臟腑之用，可祛除脾腎陽(yáng)虛之人經(jīng)年胃冷、腰腎積冷。

2.2 溫經(jīng)通陽(yáng)，除寒祛瘀 基于崇陽(yáng)理論，郭老認(rèn)為盆腔炎性疾病[13]、子宮腺肌病[14]、癥瘕[15]等多種婦科疾病的病機(jī)均存在感受寒濕或內(nèi)生寒濕阻遏陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣不能通達(dá)，氣血循行不暢，瘀阻胞宮胞脈，不通則痛，出現(xiàn)下腹疼痛；瘀血阻滯，日久形成癥瘕包塊；胞絡(luò)不通，精卵不能相遇而致不孕；瘀血不去，新血不生，而致疾病遷延反復(fù)。陽(yáng)氣貴在流通，此時(shí)通陽(yáng)即是扶陽(yáng)[16]，故郭老治療此類疾病常佐以溫經(jīng)通陽(yáng)之法，以達(dá)到祛濕散寒、祛瘀通脈之目的，喜用桂枝、附子、肉桂、高良姜、吳茱萸、小茴香等藥。桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)行瘀,并具有載其他藥物直達(dá)病所的功效。清代黃元御言：“凡潤(rùn)肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽(yáng)和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也?！迸右愿螢橄忍?，故用桂枝還可兼顧培土疏木，達(dá)到解郁化瘀的功效。而婦科經(jīng)方“桂枝茯苓丸”，善治婦科漏下不止、瘀血結(jié)聚于胞宮、癥瘕類病，可以緩緩消散之。方中芍藥行血，牡丹皮、桃仁消瘀血，茯苓滲利引導(dǎo)下行，皆得桂枝溫通血脈之力。藥理研究表明桂枝具有緩和、改善微循環(huán)、抗炎、抗血小板凝集等多種生理活性[17]。針對(duì)局部的壅滯、瘀阻，經(jīng)脈氣血流通不暢，附子的辛熱竣猛可通暢血行、消癥散結(jié)?！侗静菡x》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治。”同時(shí)加用其他溫藥?kù)詈?，如烏藥入腎經(jīng)，可溫陽(yáng)化氣散寒止痛；吳茱萸、小茴香直入肝經(jīng)而散寒止痛，對(duì)肝經(jīng)寒凝之少腹冷痛、痛經(jīng)效果極佳。郭老常在行經(jīng)期配伍使用這3味藥，可散沖任虛寒，用以經(jīng)期止痛，也可用于盆腔炎性后遺癥疼痛。此外，郭老在治療盆腔炎性疾病時(shí)，除了口服中藥溫通祛瘀，還根據(jù)疾病的特殊性，加用自創(chuàng)的“化瘀寧坤液”保留灌腸來(lái)輔助陽(yáng)氣，溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)炎癥瘀結(jié)消散[18]。灌腸方以附子、水蛭為君藥，佐以川椒、細(xì)辛等溫陽(yáng)藥物，加強(qiáng)升陽(yáng)散寒止痛之效，療效顯著。

2.3 溫陽(yáng)活血，散寒止痛 郭老認(rèn)為“婦人以血為用，血得熱則流暢，得寒則凝滯”。《讀醫(yī)隨筆》中提到“陽(yáng)虛血必凝”，陽(yáng)虛和血瘀常互為致病因素，故在治療瘀血為病及行經(jīng)期用藥時(shí)，常常會(huì)加用溫陽(yáng)的藥物來(lái)促進(jìn)血行，并強(qiáng)調(diào)經(jīng)期“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。因此瘀血不去，則血難止，瘀血不去，則新血難生。郭老常用肉桂，《本草匯言》認(rèn)為“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”?！侗静菪戮帯分赋觯骸隘煁D人血閉，祛在里之寒邪”?，F(xiàn)代藥理研究表明肉桂能夠促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛[19]。郭老認(rèn)為，肉桂具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、活血通經(jīng)之功效，寒凝血瘀證痛經(jīng)、盆腔炎性疾病后遺癥者均可用肉桂祛寒止痛，用量視患者陽(yáng)虛程度而定。脾腎陽(yáng)虛、宮寒不孕、小腹冷痛、腰腹不溫者，肉桂可用至10 g，并加用小茴香、細(xì)辛、吳茱萸、烏藥等，散沖任虛寒，活血止痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中的少腹逐瘀湯，就有以小茴香溫經(jīng)止痛，配伍干姜、肉桂，三者合用散寒通陽(yáng)、溫暖沖任的用法。郭老月經(jīng)期所用的養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯即是在少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)。

2.4 溫經(jīng)止血，澄源復(fù)舊 郭老治療崩漏、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過(guò)多等女性異常出血性疾病，也強(qiáng)調(diào)需在辨證用藥的同時(shí)，注意顧護(hù)陽(yáng)氣。若因脾腎虧虛，氣血生化乏源，失于固攝，或腎精虧虛，失于封藏者，除了要考慮止血，還應(yīng)當(dāng)健脾腎之陽(yáng)，恢復(fù)二臟攝血之功。出血日久，氣隨血脫，則會(huì)進(jìn)一步加重陽(yáng)虛狀態(tài)，會(huì)使病程反復(fù)，遷延難愈。郭老常在出血期選用炮姜、棕櫚炭、艾葉炭等溫經(jīng)止血藥物，此類藥和煦通暢，逐濕除寒，暖補(bǔ)血海而調(diào)經(jīng)絡(luò)。瘀澀既開(kāi)，循環(huán)如舊，是以善于止血。若氣短乏力、神疲倦怠，加黨參、炙黃芪既可益氣攝血，又可補(bǔ)氣養(yǎng)血。若小腹空墜、血色淡暗質(zhì)稀，加升麻炭、陳皮、柴胡升提固攝。血止之后，再根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期特點(diǎn)，采用中藥序貫療法澄源復(fù)舊，防止疾病復(fù)發(fā)。

2.5 引火歸元，治本求真 郭老在臨床實(shí)踐中，認(rèn)為陰陽(yáng)兩虛是婦科疾病發(fā)生的主要原因[20]，常見(jiàn)5種病機(jī)類型：陽(yáng)虛型、陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛型、虛陽(yáng)上越型、陰虛型及陰虛相火妄動(dòng)型。此5種類型之中，虛陽(yáng)上越型表現(xiàn)復(fù)雜，醫(yī)者難以正確辨證常導(dǎo)致失治誤治，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒?！夺t(yī)碥》記載虛陽(yáng)上越的證治，其云：“陽(yáng)虛謂腎火虛也?！C見(jiàn)煩躁，欲坐臥泥水中，面赤如微酣，或兩顴淺紅，游移不定，渴欲飲水，或咽喉痛而索水置前卻不能飲，肌表雖大熱而重按之則不熱，或反覺(jué)冷，且兩足必冷，小便清白，下利清谷，脈沉細(xì)或浮數(shù)無(wú)力，按之欲散。治宜溫?zé)嶂畡?，溫其中而?yáng)返內(nèi)。”郭老擅用肉桂，取其引火歸元之用，認(rèn)為肉桂能走能守，擅交通上下，小劑量肉桂即可使浮越于上的陽(yáng)氣歸于本位。趙紅霞等[21]基于熱敏理論認(rèn)為肉桂的引火歸元功效是客觀存在、有分子基礎(chǔ)的。郭老曾用肉桂治療一經(jīng)行口糜患者，患者口舌糜爛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)前加重，經(jīng)后不能自退。就診前曾屢用清熱瀉火法治療，癥狀無(wú)改善。郭老查其口瘡，見(jiàn)中心微紅，而周圍色白?；颊咴V心煩口干、四肢不溫、大便溏薄，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。郭老認(rèn)為此屬虛陽(yáng)上浮，治當(dāng)以陰中求陽(yáng)，引火歸元。在滋陰養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎之方中加肉桂，用量從1 g開(kāi)始，每周增加1 g，后肉桂加至10 g，患者經(jīng)行口糜逐漸愈合，陽(yáng)虛諸證緩解，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月，隨訪半年口瘡未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者，女，40歲，2015年12月19日初診。主訴：未避孕15年未孕?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期7/28 d，末次月經(jīng)：2015年11月24日，7 d凈，量偏少，近兩年經(jīng)量減少1/2，可見(jiàn)血塊、膜樣組織，便溏，小腹脹痛，腰腹冷，經(jīng)前乳不脹，小腿酸，帶下一般?？滔掳Y：平素易腹脹，排氣多，陰吹陰冷；納可，眠安，尿頻，夜尿1～3次，大便一日一行，或軟或稀，易心煩；脈沉細(xì)滑，舌淡邊齒痕，苔薄白，中有裂紋。B超示：子宮后位，大小44 mm×52 mm×35 mm，內(nèi)膜（雙層）厚8 mm，宮腔內(nèi)可見(jiàn)7.7 mm×3 mm大小的高回聲團(tuán)。輸卵管造影示：左側(cè)不通，右側(cè)迂曲，通而不暢。查體：乳腺增生，無(wú)溢液、溢乳，無(wú)長(zhǎng)毛；腹中線無(wú)長(zhǎng)毛，陰毛色淡量少，陰唇顏色淡。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)。中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛證。治法：溫經(jīng)散寒，健脾補(bǔ)腎。處方：（1）養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加味：黨參15 g，醋莪術(shù)15 g，丹參15 g，益母草15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，澤蘭12 g，川牛膝15 g，肉桂10 g，炙黃芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，紅花12 g，三棱12 g。3劑，月經(jīng)第1～3天口服；（2）育胞湯加味：菟絲子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，黃精15 g，黨參15 g，益母草15 g，川續(xù)斷20 g，懷牛膝15 g，紫河車10 g，淫羊藿10 g，阿膠（烊化）10 g，肉桂8 g，麩炒白術(shù)25 g，姜厚樸10 g，枳殼15 g，川椒10 g。12劑，月經(jīng)第4天開(kāi)始服用，至基礎(chǔ)體溫升高停服；（3）兩固湯加味：熟地黃15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，山藥15 g，當(dāng)歸15 g，川斷20 g，淫羊藿10 g，鎖陽(yáng)10 g，懷牛膝15 g，巴戟天10 g，鹽杜仲10 g，紫石英15 g，阿膠（烊化）10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)25 g，補(bǔ)骨脂15 g。14劑。（4）灌腸方化瘀寧坤液加味：大血藤15 g，三棱15 g，莪術(shù)10 g，水蛭5 g，昆布15 g，檳榔15 g，桂枝10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，敗醬草30 g，虎杖15 g，沒(méi)藥10 g，黑順片20 g，細(xì)辛3 g，土鱉蟲(chóng)10 g，路路通10 g。14劑，灌腸，每劑煎成兩包，1天用1包，共28 d，經(jīng)期停用。

2診：2016年2月22日。末次月經(jīng)：2016年2月15日，7 d凈，量中，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期小腿冷痛，經(jīng)前乳房不脹，小腿酸，白帶量稍增多。前次月經(jīng)：2016年1月18日。平素心煩易怒，腹脹好轉(zhuǎn)，陰吹好轉(zhuǎn)，納可，大便一日一行，夜尿一日兩行。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊齒痕，脈沉?；A(chǔ)體溫升高10 d，溫度佳。處方：（1）育胞湯加紫河車10 g，淫羊藿10 g，阿膠（烊化）10 g，肉桂8 g，麩炒白術(shù)25 g，姜厚樸10 g，枳殼15 g，川椒10 g。12劑，月經(jīng)第4天開(kāi)始服用，到基礎(chǔ)體溫升溫停止。（2）兩固湯加巴戟天10 g，鹽杜仲12 g，煅紫石英15 g，阿膠（烊化）10 g，黨參15 g，補(bǔ)骨脂15 g，麩炒白術(shù)25 g，鹽橘核10 g，炙黃芪20 g。14劑。（3）養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加肉桂10 g，炙黃芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，紅花12 g，三棱12 g，麩炒白術(shù)25 g。3劑，月經(jīng)第1～3天口服。（4）化瘀寧坤液加黑順片10 g，細(xì)辛3 g，土鱉蟲(chóng)10 g，路路通10 g。14劑，灌腸，用法用量同前。

3診：2016年3月13日。末次月經(jīng)：2016年3月2日，7 d凈，量中，色紅，塊少，乳不脹，小腹冷痛，腰酸，基礎(chǔ)體溫升溫11 d，上升快，帶下多，色白。脘腹涼，腰清冷，腦熱，頭暈，二便調(diào)。脈弦滑，舌少苔滑。處方：（1）2診“（1）”方去姜厚樸、枳殼，加川芎10 g。12劑，月經(jīng)第4天開(kāi)始口服。（2）2診“（2）”方去鹽杜仲、炙黃芪、鹽橘核，加黑順片8 g。14劑。（3）2診“（3）”方去麩炒白術(shù)，炙黃芪加至20 g，三棱加至15 g，加烏藥10 g。3劑，月經(jīng)第1～3天口服。（4）同2診“（4）”方。14劑，灌腸，用法用量同前。

患者2016年4月24日發(fā)現(xiàn)懷孕，乳頭脹痛，無(wú)惡心，納可，惡油膩，腰無(wú)苦，腿酸，便溏，溲少，帶下色白。2016年6月1日B超示胎芽2.8 cm，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。予壽胎丸合胎元飲加減口服保胎治療至妊娠12周。

3.2 病案2 患者，女，47歲，2009年1月21日初診。主訴：陰道出血20余天?，F(xiàn)病史：患者2008年12月26日開(kāi)始出現(xiàn)少量陰道出血，2009年1月5日予用黃體酮20 mg肌注，1次/d，同時(shí)口服黃體酮4片/次（50 mg/片），2次/d，后減量至2片/次，2次/d，減量后出血增多，2009年1月19日開(kāi)始口服黃體酮片3片/次，3次/d，至今，現(xiàn)陰道出血量稍少，有少許血塊，時(shí)夾大血塊腹不痛，少腹隱痛不溫。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：初潮15歲，周期30 d，量中，色紅，質(zhì)中，孕2產(chǎn)0。查體：面色萎黃，舌淡暗苔薄白膩，脈細(xì)滑。輔助檢查：診刮病理示“子宮內(nèi)膜單純?cè)錾薄Ｖ嗅t(yī)診斷：崩漏，氣血兩虛證；西醫(yī)診斷：異常子宮出血。治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣攝血。處方：（1）兩固湯加炙黃芪30 g，山萸肉20 g，阿膠10 g（烊化），炒槐花12 g，杜仲炭12 g，黨參20 g。10劑，水煎服，早晚分服。（2）炙黃芪30 g，黨參20 g，山萸肉12 g，蒲黃30 g（包煎），女貞子15 g，白芍20 g，墨旱蓮12 g，升麻炭10 g，益母草30 g，阿膠10 g（烊化），赤石脂12 g，棕櫚炭10 g，葛根15 g，熟地炭15 g。4劑，水煎服，早晚分服。（3）三七粉3 g（1 g/包，1 g/次，早中晚分服）。

2診：2009年2月4日。自訴服藥5劑后血凈，至今無(wú)陰道出血，現(xiàn)下腹墜脹不適，小腹涼，下肢冷，腰酸不適，大小便正常。舌滑有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)滑。當(dāng)日超聲：子宮6.6 cm×5.4 cm×5.6 cm，回聲不均，宮底結(jié)節(jié)大小0.9 cm，內(nèi)膜1.1 cm，宮腔中等回聲團(tuán)0.9 cm×1.0 cm×0.6 cm，左側(cè)卵泡1.0 cm，右側(cè)卵泡0.8 cm。處方：（1）育胞湯加淫羊藿10 g，柴胡10 g，白芍15 g，肉桂10 g，炙黃芪15 g，阿膠10 g（烊化）。5劑，水煎服，早晚分服。（2）兩固湯加巴戟天10 g，鹽杜仲12 g，阿膠10 g（烊化），炙黃芪15 g，山萸肉12 g，黨參15 g。4劑，水煎服，早晚分服。

3診：2009年3月18日。前次月經(jīng)：2009年2月10日，8 d凈，量不多；末次月經(jīng)：2009年3月7日，7～8 d凈，量不多，服藥血量塊少，乳脹痛著，腰疼，腹不痛，期間無(wú)異常出血，帶下減。舌暗，脈細(xì)弱。處方：（1）鹽知母10 g，鹽黃柏10 g，山萸肉12 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃15 g，白芍20 g，女貞子15 g，黨參15 g，炙黃芪15 g，白術(shù)20 g，阿膠10 g（烊化），續(xù)斷20 g，霜桑葉12 g，鹽杜仲12 g，黃精15 g，懷牛膝15 g。28劑，水煎服，早晚分服。（2）初診“（2）”方，4劑，水煎服，早晚分服。中藥服完后患者經(jīng)期維持在7 d左右。