朱瑩超，周正華★，冀建斌

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381 ；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（Superior mesenteric artery compression syndrome，SMACS）是以十二指腸水平部被腸系膜上動(dòng)脈（SMA）及腹主動(dòng)脈（AA）壓迫而引起腹痛腹脹、嘔吐、納差、進(jìn)行性消瘦為主要表現(xiàn)的一種疾病[1-3]。西醫(yī)治療此病通常以保守治療為主，一般是通過飲食控制來增加腹內(nèi)脂肪，以增大腸系膜與腹主動(dòng)脈之間的角度，解除腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈遭受的壓迫[4]。對(duì)于保守治療無效者，一般會(huì)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。周正華教授從事脾胃病臨床診療工作二十余年。她認(rèn)為，治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征時(shí)應(yīng)緊抓患者“脾胃虛弱，中氣下陷”之病機(jī)對(duì)其進(jìn)行辨證施治，以緩解其病情，降低其手術(shù)率。筆者有幸侍診周師左右，受益匪淺，茲將周師診治腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的理念及方法介紹如下，以饗同道。

1 腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征屬于“痞滿”“腹脹”“虛勞”等范疇。周師認(rèn)為，此病的發(fā)生與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、年老體衰、失治誤治等因素相關(guān)?；颊叨嘁蛳忍旆A賦薄弱，脾腎本虛，加之后天失養(yǎng)，成年后形體瘦薄而頎長(zhǎng)，營(yíng)血不榮，筋肉不充而發(fā)病；或因年邁體弱，腎陽衰憊，不能溫煦脾陽，脾腎俱虛，陽氣不足下陷而發(fā)??；或因病程日久、失治誤治損傷脾腎而發(fā)病?！捌⑽柑撊?，中氣下陷”是此病的基本病機(jī)。患者久病可致脾虛失運(yùn)，形成痰濕、食積、血瘀等病理因素，使中焦壅滯上逆，虛實(shí)夾雜，進(jìn)而可形成惡性循環(huán)，使病情遷延難愈。

1.1 脾胃虛弱為其本

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者多形體瘦削，追問病史，或先天早產(chǎn)體弱，或后天飲食不節(jié)，脾胃虛弱，氣血生化乏源。體質(zhì)虛弱是此病患者的主要特征?！毒霸廊珪分姓f：“先天強(qiáng)厚者多壽，先天薄弱者多夭，后天培養(yǎng)者，壽者更壽，后天斫削者，夭者更夭”。脾胃虛弱，一則脾氣不升，清陽失舉，日久下陷，內(nèi)臟失托。二則運(yùn)化腐熟功能減退，水谷精微無以化生布散，營(yíng)血不足不得滋養(yǎng)全身，日久形體漸消。三則脾胃升降樞紐不利，運(yùn)化失職，導(dǎo)致氣滯、濕濁、痰食積滯中焦，又反困脾，壅滯難解。具體表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔惡吐酸諸癥。

1.2 氣機(jī)紊亂成其標(biāo)

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛腹脹、惡心嘔吐，究其原因多為中焦氣機(jī)紊亂所致。脾胃為人體氣機(jī)運(yùn)行的樞紐。黃元圣在《四圣心源》中指出：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆……胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此?！敝軒熣J(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者多因中氣下陷而致虛痞。《醫(yī)宗說約》中說：“痞責(zé)之虛，虛為中氣不足，則宜和宜補(bǔ)。”但周師認(rèn)為，中氣下陷日久可致邪實(shí)。宋代醫(yī)學(xué)家許叔微指出，“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實(shí)。”周師認(rèn)為，治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征應(yīng)以益氣健脾提升為主，理氣祛邪為輔，導(dǎo)邪以出路。

1.3 失治誤治延其程

《內(nèi)經(jīng)》中說：“治病求于本”。腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的病機(jī)核心在于脾胃虛弱，但往往又夾雜氣滯、濕阻、痰濕，患者常會(huì)出現(xiàn)腹痛墜脹、嘔惡吐酸、便秘等“真虛假實(shí)”癥狀，一些現(xiàn)代醫(yī)家常不能明確其病機(jī)，誤以降逆下氣、通腑消脹之法治之，從而會(huì)延誤其病情。西醫(yī)治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的常用藥主要包括促胃腸動(dòng)力藥、止嘔藥、通便藥（同為“通降”之理），但用藥日久，如“鞭打病?！??！斗N杏仙方》中說：“胸膈不通泰，令人夯悶久不瘥，莫行利藥徒傷害?！薄睹麽t(yī)指掌》中說：“虛者補(bǔ)中益氣湯，不可峻劑攻之；實(shí)者略與疏導(dǎo)。昧者茍圖一時(shí)通快，喜行峻利，多致危殆也?！敝軒熣J(rèn)為，治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征時(shí)過用理氣藥的結(jié)果是“初用有效，久則罔然”。

2 治則治法

2.1 益氣提升，兼以虛實(shí)兼顧

周師對(duì)腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者的病情進(jìn)行診斷時(shí)，通常會(huì)觀其體態(tài)，抓其主癥，診其舌脈，以辨明其病機(jī)。周師認(rèn)為，此病患者的病位主要在脾，病機(jī)總屬脾胃虛弱、中氣下陷，可兼有氣滯、痰濁、濕熱等“標(biāo)實(shí)”表現(xiàn)。故治療時(shí)應(yīng)在補(bǔ)益脾胃、升提中氣的基礎(chǔ)上，酌以理氣化痰、清熱燥濕之法，以標(biāo)本兼顧，復(fù)運(yùn)脾胃，其效如桴鼓，臨床多采用補(bǔ)中益氣湯加減為基礎(chǔ)方劑。補(bǔ)中益氣湯乃李東垣治療氣虛發(fā)熱而立。周師根據(jù)腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者的病機(jī)特點(diǎn)，酌以變化，著重健脾理氣、補(bǔ)中升陽。黃芪被譽(yù)為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，可雙補(bǔ)脾腎，又可固衛(wèi)實(shí)表、升陽舉陷。黨參可調(diào)補(bǔ)中土。《本草正義》中說：“（黨參）健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕……鼓舞清陽，振動(dòng)中氣而無剛燥之弊?！备什葜擞每芍纹⑽柑撊?，兼司和中緩急。正所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，芪、參、炙草甘溫助陽，以資營(yíng)血，當(dāng)歸、白芍以和之。白術(shù)可除濕益燥，強(qiáng)胃健脾。陳皮擅理氣消滯，助陽上達(dá)。然臨證病情總復(fù)雜而多變，當(dāng)慎辨虛實(shí)寒熱，做到治病求本。

2.2 升陽舉陷，調(diào)理氣機(jī)升降

臨床輔助檢查常提示腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者存在胃、子宮下垂，究其原因乃脾胃清氣不得宣升所致。四時(shí)之令，春夏屬陽，氣溫升浮因而萬物生發(fā)，故升發(fā)脾胃清氣重在升陽，尤以升麻、柴胡為著，葛根、羌活、桔梗亦可上行而提氣。東垣云：“清氣在下者，乃人之脾胃氣衰不能升發(fā)陽氣，故用升麻、柴胡助甘辛之味，以引元?dú)庵??！薄侗静菥V目》中說：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行。此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H及勞役饑飽、生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”?？梢?，升、柴二味同直中脾胃，可共奏升陽舉陷之功。葛根可解表、透疹、清熱、解毒、升舉清陽，《本經(jīng)疏證》謂其能“浥陰津，升陽氣”。防風(fēng)乃風(fēng)藥中潤(rùn)劑，風(fēng)劑散濕，可引清陽上達(dá)。羌活非但能升提氣機(jī)，同時(shí)善走而宣通，可宣通脈絡(luò)，梳理氣機(jī)。桔?？尚辽⑸l(fā)、苦泄甘和，能治腹?jié)M及腸鳴幽幽。以上諸藥，均能升發(fā)脾胃陽氣。脾氣升浮而胃氣和降，則可行生化之令。

2.3 內(nèi)外并治，隨癥而調(diào)護(hù)

《素問》中說：“圣人雜合以治，以各得其所宜”。周師認(rèn)為，治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征時(shí)，應(yīng)做到“內(nèi)外并治，辨證調(diào)護(hù)”，可從飲食、鍛煉、器具、體位方面多維度隨癥指導(dǎo)患者調(diào)攝。《脾胃論》中說：“飲食勞倦則傷脾”。規(guī)律飲食對(duì)脾胃功能的恢復(fù)尤為重要，故在飲食上應(yīng)禁暴飲暴食、刺激油膩，餐后應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)做到少食多餐，多食軟糯易消化之品。對(duì)于形體瘦薄、胃下垂者，應(yīng)指導(dǎo)其健身，以吐故納新、導(dǎo)引升舉、增強(qiáng)其腹直肌力量。下垂嚴(yán)重者應(yīng)輔以腹帶支撐。對(duì)于直立位癥狀明顯者，可指導(dǎo)其通過側(cè)臥及俯臥來緩解癥狀[2]。在藥物選擇上，提倡以消化酶替代促胃腸動(dòng)力藥，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，助脾胃“休養(yǎng)生息”。

3 病案舉隅

段某，男，24 歲，2020 年10 月5 日初診?；颊吒姑洶閲啔忸l作6 年有余，曾于外院行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未見明顯異常，服用“莫沙必利”“嗎叮嚀”治療后未見明顯療效。近半年腹脹加重，體重下降明顯（50.5 kg 降至44.5 kg）。查上消化道造影示：十二指腸水平段出現(xiàn)縱型筆管壓跡，鋇劑通過受阻，近端擴(kuò)張并有逆蠕動(dòng)征；造影診斷為輕度胃下垂、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征?？淘\：脘腹脹悶，進(jìn)食加重，泛泛欲惡，形體瘦削，便溏，納差，乏力，寐尚安。舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)。周師以脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻立法，治以益氣升提、化濕開胃。所用處方：黃芪20 g、黨參10 g、炙甘草10 g、炒白術(shù)20 g、升麻5 g、柴胡6 g、當(dāng)歸20 g、陳皮10 g、木瓜10 g、白芍20 g、藿香20 g、佩蘭20 g、烏藥10 g、清半夏10 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金10 g、連翹10 g，水煎服，每日1 劑，早晚分服，連服14 劑。西藥予復(fù)方阿嗪米特腸溶片隨餐服（1 g/ 次，tid）。另對(duì)患者進(jìn)行調(diào)攝宣教。二診：患者腹脹減，納增，身體較前舒展，乏力減輕，噯氣仍作，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。再入葛根30 g、薏苡仁30 g。繼服14 劑。余囑同前。三診：患者腹脹大減，余癥皆安，繼服14 劑鞏固療效。

按：周師辨證此案，觀察患者形體特征，抓住患者短期內(nèi)體重驟降病史，結(jié)合病程及患者主癥，初步診斷為腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，遂建議查消化道造影以明確診斷。后經(jīng)驗(yàn)證，再結(jié)合舌脈為舌紅、苔薄白膩，遂辨證為脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻證?；颊咧饕蚓貌∈е握`治，藥過病所，傷及脾胃。脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，升降無序，阻礙氣機(jī)癥見腹脹痞滿；樞機(jī)不利，脾不運(yùn)化，水反成濕，濕濁內(nèi)生，濕為陰邪，重著黏滯，又反困脾，壅滯難解，故泛泛欲惡；脾氣不升，清陽失舉，日久下陷，故胃下垂。氣血生化乏源，四肢百骸不等秉水谷氣，形體愈漸消瘦。擬方時(shí)，周師以補(bǔ)中益氣湯化裁重用黃芪，以求大補(bǔ)中氣、補(bǔ)中寓升。其中藿香、佩蘭可芳香化濁，使邪去而正安；黃芩、半夏可辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)，散結(jié)除痞；烏藥辛溫，可行氣消滯；木瓜可理氣通絡(luò)，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)；連翹配生麥芽、雞內(nèi)金可開胃消食，資氣血生化；白芍配生麥芽、甘草可酸甘化陰，化生營(yíng)血，使補(bǔ)益之氣有所承載。諸藥合用可標(biāo)本兼顧，促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。二診患者訴腹脹好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄，大便質(zhì)軟，濕濁已化，故轉(zhuǎn)而健脾，入葛根、薏米以鞏固療效。

4 小結(jié)

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征因其癥狀無特異性，常不被重視，從而易導(dǎo)致失治誤治。周師在臨床中辨治腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征時(shí)形成了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其常以患者的體型、體征、病史及現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合多位一體辨治其病情。治療上總以益氣升提為治療大法，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)而不滯。

綜上所述，用益氣升提法辨治腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。