黃曉鈺 吳麗紅
直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,占大腸癌的60%~75%,其中距肛緣5 cm以下的直腸癌多采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除、左下腹結(jié)腸永久性造口手術(shù)(Miles術(shù))[1]。抗凝血滅鼠藥在農(nóng)村和城鎮(zhèn)廣泛應(yīng)用,成人滅鼠靈藥物中毒在臨床極為罕見,該疾病以出血為主要表現(xiàn),其中以鼻衄、牙齦 出血及皮膚淤點、淤斑為主,由于抗凝血滅鼠藥自身特性,該類疾病起病隱匿,使凝血時間和凝血酶原時間延長[2]。凝血功能異常時,腫瘤本身、輸血、圍手術(shù)期營養(yǎng)缺乏等原因造成免疫功能下降,也會使切口感染率提高[3]。感染發(fā)生后,骶前腔隙形成巨大膿腔,若感染時間過長,遷延不愈甚至形成竇道,引起骶前頑固性感染[4]。本文報告1例直腸癌術(shù)后伴滅鼠靈中毒致凝血功能障礙患者的中西醫(yī)護理,具體如下。
患者,男,53歲,主因“直腸癌伴便血1周”于2019年4月12日入院。入院時體溫36.6℃,脈搏82次/min,呼吸18次/min,血壓125/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院前1周患者每天排血便10余次,每次量約50 ml,后有輕度乏力,簡明乏力量表(BFI)評分為3分。血常規(guī)示:血紅蛋白54 g/L,提示中度貧血;凝血酶原時間(PT)>120 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)119.7 s,APTT測定值比率9.21,凝血酶時間(TT)16.40 s,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物1.41 μg/ml,示凝血功能障礙。于入院第2天輸注冷沉淀凝血因子、病毒滅活血漿,以改善凝血功能,輸注懸浮少白紅細胞糾正貧血。入院第5天,PT 57.1 s,APTT 67.8 s,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物4.89 μg/ml,大便帶血次數(shù)明顯減少,每天1~2次,出血已控制,但考慮有再次大出血可能,于4月18日在全麻下行“腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃”。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)鼻腔出血,量約5 ml,色鮮紅,予去甲腎上腺素紗布填塞后未再出血。術(shù)后第5天起患者骶尾切口持續(xù)有血性液體流出,每次量約20 ml,伴有惡臭味,且骶尾部切口處疼痛,疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分為4分。術(shù)后第6天,患者PICC置管穿刺處出現(xiàn)少量滲血,右下腹出現(xiàn)大片淤斑,予外用喜遼妥促進血腫吸收?;颊唛g斷靜脈輸注冷沉淀凝血因子、懸浮少白細胞紅細胞、病毒滅活血漿。術(shù)后第7天,予以查體見骶尾部切口局部質(zhì)硬,切口周圍有一3 cm×24 cm大小硬結(jié),骶前腔隙膿腔大小約為5 cm×2 cm×3cm,按之有淡血性渾濁樣滲液涌出,有惡臭味。術(shù)后第10天,PT仍>120 s,結(jié)合血清藥物結(jié)果,診斷為滅鼠靈藥物中毒,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診,確定繼續(xù)予以對癥血制品治療,同時輔以維生素K1的解毒方案。術(shù)后第17天,PT>120 s,APTT>180 s,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物4.92 μg/ml?;颊喵疚睬锌诔鲅試乐?,間斷自切口排出血性液體,每天約7~8次,每次約10 ml,骶前腔隙膿腔大小約為3 cm×2 cm×2 cm,滲液較前減少,每天約20 ml,仍有惡臭味。術(shù)后第26天,患者感染癥狀控制,骶尾部仍有分泌物,氣味較前減輕,無明顯出血,骶前膿腫縮小,大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm,PT>32.9 s,APTT 91.3 s,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物5.53 μg/ml,更換凝血酶原復(fù)合物用藥方案;繼續(xù)予維生素K1肌內(nèi)注射。術(shù)后第43天,復(fù)查凝血功能正常,PT >14.3 s,APTT 49.8 s,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物3.15 μg/ml,后期治療以換藥為主,骶尾部切口無分泌物,無明顯出血,骶前膿腫消退。繼續(xù)予患者維生素K130 mg肌內(nèi)注射,病情穩(wěn)定后患者出院。
2.1.1 出血癥狀的護理
(1)術(shù)后第1天:患者出現(xiàn)鼻衄,使用去甲腎上腺素紗布填塞鼻腔,以收縮血管,同時自制“冷敷手套”予以冷敷,即將一次性橡膠手套的示指、中指剪下,頂端寬5.5 cm,下邊各寬2.5 cm,側(cè)邊長11 cm,用膠水將2條側(cè)邊粘住,再用直血管鉗自上端壓緊,從上邊開口處灌入生理鹽水,用膠水封口,用血管鉗壓緊以防泄漏,放入冰箱冷凍層30 min。使用時外層使用一次性治療巾包裹,“中指、示指”部位貼于鼻腔兩側(cè),冷敷2~3 h后取下。予患者24 h后取下填塞紗布,患者鼻腔未再出血。
(2)術(shù)后第4天:患者右下腹及恥骨聯(lián)合見大面積淤斑,大小分別約5 cm×5 cm、8 cm×15 cm,術(shù)后第5天皮膚淤斑擴大,大小分別約為6 cm×8 cm、10 cm×15 cm,皮膚均呈紫黑色,予患者使用氣墊床,喜遼妥軟膏每天2次涂抹淤斑部位促進血腫吸收,每天協(xié)助患者輕翻身,防止加重皮下淤血[5]。
(3)術(shù)后第16天:患者皮膚淤斑完全消退,遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射維生素K1防止醫(yī)療性出血,具體注射方案如下:單日在右臀注射,雙日在左臀注射,且近2次注射點間直線距離大于1cm,以利于藥物的吸收;注射時選用4.5號小針頭 , 拔針后局部按壓不少于5 min[6]。心電監(jiān)測時,予雙上肢輪流監(jiān)測血壓,測血壓后立即解開袖帶。指導(dǎo)患者絕對臥床休息,防止術(shù)后墜床,避免因凝血功能障礙導(dǎo)致內(nèi)臟出血。
2.1.2 凝血功能的糾正及護理 患者凝血功能極差,經(jīng)血清藥物檢測結(jié)果為滅鼠靈藥物中毒所致凝血功能障礙。故在院期間長期輸注血制品,輔以解毒藥物,以糾正凝血功能。
(1)凝血因子的輸注:配置過程中,此類藥品與所配的滅菌注射用水先預(yù)溫至37℃,然后將藥品注入預(yù)溫的滅菌注射用水,輕輕搖動使其全部溶解,同時避免劇烈搖動,以免蛋白變性;用專門帶有濾網(wǎng)裝置的輸液器進行靜脈滴注[7]。
(2)冷沉淀的輸注:輸注前肉眼檢查融化后的冷沉淀為略帶乳光或澄清淡黃色液體,也可能存在少量細顆粒物質(zhì)懸浮;采用帶濾網(wǎng)的雙針頭輸血器;以能耐受的最快速度輸注冷沉淀[8]。
(3)血漿輸注:輸注前,將冰凍血漿置于37℃水浴溶化。輕搖血袋,保證血袋內(nèi)血漿溫度一致,輸注前肉眼檢查為半透明蛋黃色液體,融化后的血漿在4 h內(nèi)一次輸完。
(4)凝血酶原復(fù)合物的輸注:凝血酶原復(fù)合物存放于8℃以下環(huán)境中,配制前將藥物復(fù)溫至室溫下,用5%葡萄糖溶液溶解,配置時將瓶子輕輕旋轉(zhuǎn),直至完全溶解,避免振蕩;靜脈滴注時使用帶有濾網(wǎng)裝置的精密輸血器;藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,開始滴注時速度緩慢,滴速調(diào)整為30滴/min,15 min后加快滴注速度,30 min滴完[9]。術(shù)后43 d,監(jiān)測PT 14.3 s。在給予血漿、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物的治療過程中,患者未發(fā)生不良反應(yīng)。
2.1.3 深靜脈置管的護理 患者因長時間經(jīng)PICC輸注冷沉淀凝血因子、 病毒滅活血漿、懸浮少白細胞紅細胞以及腸外營養(yǎng),關(guān)于PICC的護理至關(guān)重要。
(1)預(yù)防感染:患者凝血功能差,穿刺點常有少量滲血,易造成導(dǎo)管相關(guān)性感染[10]。術(shù)后第6天患者PICC穿刺點出現(xiàn)少量滲血,給予患者按無菌操作及時更換貼膜敷料,貼膜內(nèi)穿刺點處明膠海綿覆蓋,再用彈力繃帶加壓包扎24 h后,穿刺點未再發(fā)生滲血。每天晨觀察患者敷料有無滲血,觀察PICC置管處周圍有無紅腫、瘙癢癥狀,發(fā)現(xiàn)滲血時按無菌操作及時更換貼膜敷料,貼膜內(nèi)穿刺點予無菌紗布覆蓋,48 h內(nèi)觀察滲血情況,48 h后予以再次更換,患者病程中置管處未發(fā)生感染。
(2)沖洗導(dǎo)管:在患者輸注各類血制品及腸外營養(yǎng)后,先用生理鹽水10 ml脈沖式?jīng)_管,再用10 U/ml肝素鈉注射液5 ml進行正壓封管,使沖洗液在管壁產(chǎn)生湍流,清潔管壁,降低堵管概率[11]。在輸液過程中發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢時,及時予患者預(yù)充式生理鹽水通管。當正壓接頭缺損、每次經(jīng)正壓接頭抽血、輸血后及時更換,能夠有效防止血液反流及減少導(dǎo)管的堵塞[12]。
2.2.1 合理安置患者體位 由于患者骶尾部切口疼痛嚴重,骶尾置有引流管1根,難以平臥,指導(dǎo)臀部用軟枕墊高,30 min/次,2次/d。指導(dǎo)患者緩慢左右翻身,取側(cè)臥位。術(shù)后第15天,患者右髖部出現(xiàn)一1 cm×1 cm水泡,予5 cm×5 cm泡沫敷料外貼,每班檢查敷料是否移位,有無滲液,予患者每2 h輕翻身1次,泡沫敷料每3 d更換1次,1周后水泡消退。
2.2.2 持續(xù)灌洗患者切口 Miles術(shù)后采用骶前灌洗引流,可減少會陰切口感染概率,促進切口愈合。術(shù)后第5天,患者骶尾切口持續(xù)有血性液體流出,每次量約10 ml,且切口周圍有一3 cm×4 cm大小硬結(jié),按之有淡血性渾濁樣滲液涌出,伴惡臭味。每天3次由醫(yī)生與護士進行肛門灌洗,具體方法如下:護士用20 ml注射器抽取0.5%碘伏,連接頭皮針,將其輕柔送入切口,對切口進行加壓噴射水流沖洗,可以將切口異物及細菌排出創(chuàng)面[13]。灌洗完畢后,抽取生理鹽水沖洗切口,結(jié)束沖洗后用注射器回抽清洗液,再用棉簽將切口擦干,于距離皮膚15 cm處噴灑3M皮膚保護膜于切口周圍,噴灑2次,30 s待成膜后外用大紗墊覆蓋,使用膠布固定,起到固定及吸收滲液的作用。每班揭開紗墊,觀察切口周圍是否滲液,有無硬結(jié)及紅、腫、熱、痛;觀察骶尾部引出液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。灌洗1周后,切口滲液明顯減少。術(shù)后17 d,灌洗次數(shù)改為每天2次,切口周圍硬結(jié)消退,滲液較前減少,每天約20 ml,惡臭味較前減輕。術(shù)后第26天,停止進行肛門灌洗,患者骶尾部仍有分泌物,氣味較前減輕,無明顯出血,骶前膿腫縮小,大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm。改為每天2次由醫(yī)生與護士換藥。換藥方法:先用碘伏棉球消毒骶尾切口及周圍皮膚,再用生理鹽水棉球擦凈,待皮膚晾干后于距離皮膚15 cm處噴灑3M皮膚保護膜于切口周圍,外用大紗墊覆蓋。
有研究[14]發(fā)現(xiàn),使用凝血酶原復(fù)合物后出現(xiàn)大量的血栓病例,主要包括DIC、淺表靜脈血栓、深靜脈血栓、肺水腫以及致死性心肌梗死等。針對本例患者,由護士及醫(yī)生共同制訂早期活動指導(dǎo),術(shù)后每天分早、中、晚進行深呼吸功能鍛煉,由護士每4 h幫助患者翻身拍背、咳痰1次。指導(dǎo)患者夜間雙下肢正確穿戴靜脈彈力襪,每天晨測量患者雙下肢腿圍;指導(dǎo)患者每天早、中、晚3次行踝泵運動,每個動作保持3~10 s,5 min內(nèi)進行6~8次;在康復(fù)師的指導(dǎo)下早期進行床上康復(fù)鍛煉,每天上下午各1次,每次20 min。術(shù)后第2天指導(dǎo)進行八邪操的上肢鍛煉,每天2次。術(shù)后第3天協(xié)助患者開始自行刷牙、洗臉。
研究[15]表明,八邪操具有通經(jīng)活絡(luò)的作用,具體方法如下:第1步,虎口平擊 36 次,打擊大腸經(jīng)合谷穴; 第2步,虎口叉互擊 36 次,打擊大都穴; 第3步,手掌側(cè)擊36次,打擊小腸經(jīng)后溪穴; 第4步,手腕互擊36次,打擊心經(jīng)、心包經(jīng); 第5步,十指交叉互擊 36 次,打擊上都、中都、下都穴; 第6步,左掌握拳擊右掌心,右掌握拳擊左掌心各 36 次,手背互拍36次; 第7步,全手鼓掌 100 次,十個指尖要相對; 第8步,拍手心100次; 第9步,兩手指尖互擊打,拍指尖36次[16]。術(shù)后第10天協(xié)助患者床邊站立,先將患者移至床邊, 靜靜坐立5 min,確認無不適癥狀后,囑患者雙手搭在護士雙肩站立。術(shù)后第17天,協(xié)助患者走動,每天至少步行 2 次,每次至少5 m。
患者在進行早期活動期間,未發(fā)生跌倒、墜床及非計劃性拔管等不良事件。
滅鼠靈中毒的患者往往在神志清楚后又出現(xiàn)多疑,情緒低落,易激惹及恐懼[17],同時結(jié)直腸癌患者術(shù)后多會出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等負面情緒,導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理性應(yīng)激反應(yīng)[18]。考慮到該患者滅鼠靈藥物中毒是一起家庭矛盾導(dǎo)致的惡性投毒事件,因此心理關(guān)懷及開導(dǎo)更為重要,給予患者鼓勵,讓患者樹立康復(fù)信心。針對此例患者,采用中醫(yī)五行音樂辨證選樂配合耳穴按壓療法來緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒[19]。①護士在每天08:00及14:30在病房內(nèi)使用小音箱播放中醫(yī)五行音樂,例如《秋湖月夜》《二泉映月》《軍港之夜》等樂曲,每次30 min,10 d為1個療程。②耳穴按壓。主要選取心、肝、腎、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌6個主要穴位。耳郭常規(guī)消毒, 將王不留行籽貼于兩側(cè)耳郭相應(yīng)6個耳穴上,囑患者每天早、中、晚自行對雙耳耳郭的正面和背面進行按壓,由輕到重,直至出現(xiàn)酸、麻、脹、痛,保持3~5 min,每天3~5次[20]。每3天換1次,10 d為1個療程,共1個療程。
滅鼠靈藥物中毒比較少見,且直腸癌Miles手術(shù)會陰部創(chuàng)口大,創(chuàng)面滲血、滲液多且時間長,術(shù)后骶尾前殘留巨大腔隙,易造成骶前切口感染。因患者凝血功能差,致使反復(fù)出現(xiàn)出血、感染癥狀,病情遷延不愈,護理難度較大,整個病程中觀察患者的出血癥狀,預(yù)防醫(yī)療性出血;遵醫(yī)囑糾正患者的凝血功能,正確輸注各類血制品;規(guī)范護理深靜脈置管,預(yù)防堵管及感染;持續(xù)灌洗患者的骶尾部切口,逐步縮小感染灶;指導(dǎo)患者早期下床活動,預(yù)防深靜脈血栓;采用中醫(yī)五行音樂辨證選樂,配合耳穴按壓療法對患者進行情志護理,患者于術(shù)后43 d病情穩(wěn)定后出院。