趙萬(wàn)秋 畢葉 林曉碧 周琴 崔蕾 徐永清 江珉

青壯年人群股骨頸骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，骨折移位明顯、血運(yùn)破壞嚴(yán)重，再加之手術(shù)處理不當(dāng)、延誤治療或過(guò)早下地原因等，骨不連及股骨頭壞死的發(fā)生率較高[1-2]。青壯年如發(fā)生骨不連，致殘率高，將大大增加家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。對(duì)于青壯年股骨頸骨不連的治療關(guān)鍵是改善骨折部位的血供，促進(jìn)骨折愈合，阻止股骨頭塌陷，恢復(fù)股骨頸的正常解剖結(jié)構(gòu)，所以顯微外科技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定的手術(shù)治療方案應(yīng)運(yùn)而生[3]。相較良好的手術(shù)方案和技術(shù)，臨床護(hù)理工作同樣重要，如何減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，提高護(hù)理效果已經(jīng)成為臨床護(hù)理的研究熱點(diǎn)。基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的圍術(shù)期護(hù)理具有并發(fā)癥少、舒適度高、康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，在圍術(shù)期給予一系列優(yōu)化措施，以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[4]，有研究表明加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期管理中可促進(jìn)患者加速康復(fù)[5-6]。為進(jìn)行實(shí)證，本研究對(duì)我院2016年1月—2021年6月收治的100例均行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的青壯年股骨頸骨不連患者進(jìn)行研究，分別給予基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理和骨科常規(guī)護(hù)理，觀察比較兩組護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2021年6月我院收治的100例青壯年股骨頸骨不連患者為研究對(duì)象，納入條件：①年齡18～50歲；②股骨頸不愈合時(shí)間超過(guò)9個(gè)月。排除條件：①手術(shù)后感染性骨不連；②惡性腫瘤導(dǎo)致病理性骨不連；③合并終末期股骨頭壞死，骨性關(guān)節(jié)炎需要人工髖關(guān)節(jié)置換的患者；④患者受傷前存在先天或后天其他原因患肢功能障礙；⑤其他代謝性疾病。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各50例。其中對(duì)照組中男36例，女14例；平均年齡30.63±4.72歲。觀察組中男34例，女16例；平均年齡30.57±4.08歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

所有患者完成入院常規(guī)檢查后相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證，簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)均由副高職稱(chēng)以上醫(yī)師主刀完成，術(shù)后采用一致的出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組在患者圍術(shù)期實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理，術(shù)前予以常規(guī)健康教育、提前8 h禁水、12 h禁食，術(shù)后給予常規(guī)骨科專(zhuān)科護(hù)理，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛練后出院。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的全流程、個(gè)體化、多學(xué)科的圍術(shù)期護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）術(shù)前護(hù)理： ①門(mén)診通過(guò)小冊(cè)子、宣傳海報(bào)、醫(yī)護(hù)宣教等多途徑，告知患者為適應(yīng)手術(shù)戒煙戒酒、糾正不良習(xí)慣；②入院后成立醫(yī)護(hù)小組，由責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生，采用口頭、書(shū)面、手機(jī)小程序等方式告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)情況和圍術(shù)期各項(xiàng)注意事項(xiàng)，詳細(xì)告知各項(xiàng)檢查的意義及要求，指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位練習(xí)，講解手術(shù)可能引起疼痛和評(píng)分評(píng)估方法，減輕患者心理壓力，提高依從性；③聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白食物，白蛋白＜35 g/L進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，胃口欠佳者和瘦弱者可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④與麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師商定禁食時(shí)間，術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)、4 h禁食碳水化合物，術(shù)前2 h飲用10%糖水200～400 ml減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和低血糖的發(fā)生率；⑤必要時(shí)術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛和預(yù)防性給予抗生素。

（2）術(shù)中及術(shù)后護(hù)理： ①調(diào)整室溫，給予保溫毯，液體置于恒溫箱中37℃保溫，密切觀察生命體征，避免患者因低溫引起不良反應(yīng)；②多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛,患者于回病房時(shí)、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h遵醫(yī)囑靜脈注射100 mg氟比洛芬酯注射液，必要情況下口服塞來(lái)西布膠囊250 mg，以達(dá)到聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果；③注重切口引流管護(hù)理，24 h內(nèi)拔除引流管；④尿管護(hù)理，患者術(shù)后回病房應(yīng)夾閉尿管，于術(shù)后24 h遵醫(yī)囑拔除尿管；⑤患肢單髖“人”字支具固定，進(jìn)行舒適護(hù)理，防止發(fā)生壓力性損傷；⑥早期鍛煉及活動(dòng)，術(shù)后返回病房時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，利用體位墊使雙腿保持外展中立位，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)被動(dòng)屈膝及屈髖鍛煉，同時(shí)讓患者嘗試獨(dú)立簡(jiǎn)單的生活護(hù)理，例如穿衣、洗臉、進(jìn)食、漱口等。術(shù)后第3天，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上平移、直身坐起以及四肢功能鍛煉，坐起時(shí)間以1 h為限；⑦個(gè)性化出院指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)小組人員根據(jù)患者情況制訂針對(duì)性的延續(xù)出院康復(fù)鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練的強(qiáng)度、延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。坐立時(shí)要使上身直立，屈髖不得大于90°，絕對(duì)禁止彎腰撿物。術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)情況，并指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)鍛煉，隨診1～2年以上,取出內(nèi)固定螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛情況：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)分，共0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的分值。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分，內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，滿分100分，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

（3）舒適度：采用舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分，內(nèi)容包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)方面30個(gè)題目，采用4級(jí)評(píng)分法，非常不同意1分、不同意2分，同意3分，非常同意4分，對(duì)患者術(shù)后48 h的舒適度進(jìn)行評(píng)分，滿分120分，分值越高舒適度越高。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、股骨頸短縮、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0進(jìn)行錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者VAS評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；兩組患者VAS評(píng)分隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)、逐漸降低，時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分比較（分）

2.2 手術(shù)前后兩組患者Harris評(píng)分比較

兩組患者Harris評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；兩組患者Harris評(píng)分隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)、逐漸升高，時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者Harris評(píng)分比較（分）

2.3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評(píng)分比較

觀察組患者GCQ各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后兩組患者GCQ各維度評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染、股骨頸短縮等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

青壯年股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生率33%[3]，常帶來(lái)非常多的家庭問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，可以有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)以及功能，但往往因?yàn)閺?fù)雜的骨折類(lèi)型、不規(guī)范的圍術(shù)期管理、不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等，使患者術(shù)后仍存在感染、下肢靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥[7]。ERAS理念是集外科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科、康復(fù)科以及護(hù)理等于一體，通過(guò)個(gè)體化的綜合護(hù)理，以減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，提高康復(fù)指數(shù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)課題組設(shè)計(jì)的ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理后，相比對(duì)照組，觀察組VAS評(píng)分更低，Harris評(píng)分更高、GCQ評(píng)分更高，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，由此可見(jiàn)，在股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的青壯年股骨頸骨不連患者中應(yīng)用基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理，能夠明顯減輕疼痛程度，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

VAS為主觀性評(píng)分，可以較為客觀、直觀體現(xiàn)患者對(duì)疼痛的真實(shí)感受[10]，本研究結(jié)果表明術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分逐漸降低，且觀察組低于對(duì)照組，表明ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理措施有助于緩解患者焦慮程度、減輕患者個(gè)體的疼痛感受，經(jīng)過(guò)在術(shù)前全面的健康宣教、個(gè)體心理疏導(dǎo)和有效藥物鎮(zhèn)痛[11]的聯(lián)合作用，提高了患者的心理準(zhǔn)備，明顯降低了患者的主觀疼痛程度，提高了患者的康復(fù)信念，提高了患者及其家屬的依從性。

Harris評(píng)分為髖關(guān)節(jié)功能的全面評(píng)分[12]，基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理重視康復(fù)功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度，遵循由被動(dòng)到主動(dòng)、由弱到強(qiáng)、由簡(jiǎn)到繁循序漸進(jìn)的原則[13-14]，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，結(jié)合定期詳細(xì)的隨訪，了解患者康復(fù)程度，為出院延續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，可提高患者肌肉力量，緩解患者肌力減退、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

GCQ評(píng)分是綜合展現(xiàn)患者在生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)方面舒適的需求被滿足或未滿足的程度[15]，術(shù)前進(jìn)行詳盡的宣教可緩解患者焦慮，以舒適為出發(fā)點(diǎn)的胃腸準(zhǔn)備可降低長(zhǎng)時(shí)間空腹造成的不良反應(yīng)，術(shù)中給予保溫措施、加溫液體，預(yù)防低體溫引起的不良反應(yīng)，結(jié)合多渠道聯(lián)合鎮(zhèn)痛，都可提高患者舒適度[16]。

隨著焦慮的減輕、疼痛的降低、舒適度的提高，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理可改善患者身體狀況，加強(qiáng)各類(lèi)管道管理可降低感染風(fēng)險(xiǎn)；鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，可加快下肢血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生率；科學(xué)的功能鍛煉方案，可降低關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生[17]。

綜上所述，對(duì)青壯年股骨頸骨不連行股方肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的患者進(jìn)行基于ERAS理念下的圍術(shù)期護(hù)理，效果確切，能夠減輕疼痛程度，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者舒適度，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究的不足之處：本研究病例數(shù)較大、周期較長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)生不是同一人；評(píng)分表由課題組研究成員完成，沒(méi)有做到盲測(cè)法，對(duì)研究效果評(píng)價(jià)的客觀性有一定瑕疵。課題組將會(huì)在后續(xù)研究中進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)，以期更客觀的對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。