張靜 郭文杰 田素革 張麗娜 曲哲 顧玥 鄭艷平

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病腎臟替代治療的方法之一[1]，具有時間空間約束小、保護殘余腎功能及患者可居家自行透析等優(yōu)點[2-3]，被越來越多患者所接受。全國透析登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,我國PD患者在2018年底已超過86 000例[4]。營養(yǎng)不良是指機體攝入不足、需要增加或營養(yǎng)額外丟失,從而引起體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降,不能滿足機體的代謝需求,進而引起的一種營養(yǎng)缺乏狀態(tài)等[5]。據(jù)報道[6-7]，PD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為30%～85%,與患者的預(yù)后密切相關(guān)[8],因此改善PD患者營養(yǎng)狀況是腎內(nèi)科醫(yī)護人員面臨的迫切任務(wù)之一[9-10]。飲食營養(yǎng)成分攝入不足被認為是PD患者營養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因[11],PD患者飲食營養(yǎng)成分計算方法包括細算法和估算法,細算法采用《中國食物成分表》[12]計算PD患者飲食營養(yǎng)成分（蛋白質(zhì)量、熱量、鈉、鉀、磷等）攝入量,雖然可以準確計算飲食營養(yǎng)成分,但是該方法費時費力,難以在門診和患者中應(yīng)用。粗算法采用中國腎病食物交換份法計算飲食攝入,該方法將常見食物按照來源、性質(zhì)劃分成不同類別,是估算3 d飲食日記熱量和蛋白質(zhì)攝入量的常用方法,但該方法的食物分類比較粗略,評估飲食攝入量的準確性較差。改良腎病食物交換份法是在中國腎病食物交換份法的基礎(chǔ)上,將食物種類適當細化,是一種簡便且準確性好的飲食快速估算方法[13],目前在臨床尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用。研究表明,飲食指導(dǎo)是改善患者營養(yǎng)狀況行之有效的基本措施[14-15],常規(guī)飲食指導(dǎo)以口頭、文字及圖片等形式為主,效果欠佳。烹飪實踐教育是一種新興領(lǐng)域,旨在改變營養(yǎng)教育范式,提高患者健康營養(yǎng)依從性[16],其在2型糖尿病病患者中已有應(yīng)用,且改善了患者血糖控制狀況[17]。鑒于此,本研究采用改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育對PD患者進行飲食指導(dǎo),以期改善PD患者營養(yǎng)狀況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—9月河南省某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科病區(qū)收治的267例PD患者為研究對象。納入條件: 診斷為終末期腎臟病;規(guī)律持續(xù)非臥床腹膜透析治療≥3個月；年齡18～65歲，病情穩(wěn)定,神志清楚,具有一定的理解表達能力; 家庭主要成員是家中實際掌握烹飪的成員,非文盲,意識清楚,語言表達清楚,能理解并掌握營養(yǎng)師指導(dǎo)的常規(guī)烹飪內(nèi)容; 自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除條件:合并高分解代謝狀態(tài)、嚴重消耗性并發(fā)癥;不能定期參加隨訪;同時接受其他腎臟替代治療方式或營養(yǎng)干預(yù)。按照組間基本特征具有可比性的原則分為A、B、C 3組。A組82例,B組90例,C組95例。干預(yù)過程中A組失訪4例,資料搜集不完整者27例;B組失訪2例,資料搜集不完整者38例;C組失訪5例,資料搜集不完整者37例。最終納入統(tǒng)計分析的患者154例，其中A組51例，B組50例,C組53例,3組患者在性別、年齡、婚姻狀況、PD齡、文化程度、在職情況、家庭月收入、原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，批準號：（2020）倫理第（32號）。

表1 3組患者一般資料比較

續(xù)表

1.2 干預(yù)方法

本研究分別對3組患者進行飲食干預(yù),A組采用PD常規(guī)飲食指導(dǎo),B組在A組的基礎(chǔ)上采用改良腎病食物交換份法飲食指導(dǎo),C組在B組的基礎(chǔ)上采用家庭主要成員烹飪實踐教育飲食指導(dǎo),干預(yù)時長均為3個月。

1.2.1 A組干預(yù)方法 采用PD常規(guī)飲食指導(dǎo)。PD患者入院后,住院期間營養(yǎng)師對患者和家屬進行口頭飲食健康教育,教育內(nèi)容包括:每日適宜攝入蛋白質(zhì)、熱量、鹽及液體量,需避免攝入的食物種類;如何利用小型食物秤、帶刻度的水杯進行固體食物、液體食物的稱量;如何進行3 d飲食日記記錄（包括2個工作日和1個休息日）。出院前PD護士和營養(yǎng)師對患者或家屬進行考核,以確?；颊呋蚣覍倌軌驕蚀_記錄3 d飲食日記。出院后,患者每月記錄1次3 d飲食日記,并把記錄結(jié)果通過微信發(fā)送給營養(yǎng)師和PD護士,由營養(yǎng)師和PD護士根據(jù)患者3 d飲食記錄,將食物按照中國腎病食物交換份法進行快速歸類,逐類錄入依據(jù)中國腎病食物交換份法制作的飲食計算軟件計算患者攝入蛋白質(zhì)量和熱量,作為患者飲食指導(dǎo)和膳食調(diào)整的依據(jù)?；颊呷粘Ｒ蓡柨梢酝ㄟ^微信群咨詢PD護師和營養(yǎng)師。

1.2.2 B組干預(yù)方法 采用改良腎病食物交換份法飲食指導(dǎo)。營養(yǎng)師和PD護士培訓患者和家庭主要成員將3 d飲食日記記錄的食物種類按照改良腎病食物交換法食物種類進行歸類,并逐類錄入依據(jù)改良腎病食物交換份法制作的飲食計算軟件計算食物熱量和蛋白質(zhì)量,據(jù)此調(diào)整患者飲食。調(diào)整原則是滿足目標蛋白需求,每日蛋白質(zhì)攝入量維持在0.8～1.0 g/kg標準體質(zhì)量,熱量攝入每日維持在125.5～146.4 kJ/kg標準體質(zhì)量[14-15],若飲食攝入量滿足目標蛋白需求,但所提供的熱量不足,則以淀粉類和油脂類食物補充。標準體質(zhì)量參考國際推薦適用于東方人的計算方法[18-19]:（男性）標準體質(zhì)量=[ 身高（cm）-100]×0.9（kg）;（女性）標準體質(zhì)量=[ 身高（cm）-100]×0.9（kg）-2.5（kg）。出院前營養(yǎng)師和PD護士對患者或家屬進行考核,以確保患者或家屬能夠居家估算日常蛋白質(zhì)和熱量攝入,進行自我飲食調(diào)整。出院后,患者每周記錄1次3 d飲食日記,據(jù)此按照改良腎病食物交換份法記錄1次食物分類及記錄1次蛋白質(zhì)量和熱量攝入,另外患者每月1次將3 d飲食日記記錄、食物分類記錄及蛋白質(zhì)量和熱量攝入記錄通過微信發(fā)送給營養(yǎng)師和PD護士,由營養(yǎng)師和PD護士利用依據(jù)改良腎病食物交換份法制作的飲食計算軟件核查3 d飲食日記食物分類、蛋白質(zhì)量和熱量攝入記錄是否正確,根據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)患者存在的飲食管理問題,并進行指導(dǎo),其他干預(yù)方案與A組相同。

1.2.3 C組干預(yù)方法 采用改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育飲食指導(dǎo),即在B組的基礎(chǔ)上,采用家庭主要成員烹飪實踐教育飲食指導(dǎo)。在患者住院期間由我院1名營養(yǎng)師制訂培訓方案,在院內(nèi)營養(yǎng)教學廚房向患者及家庭主要成員進行烹飪實踐教育,患者出院前接受烹飪實踐授課至少1次。具體內(nèi)容包括:①現(xiàn)場向患者和家庭主要成員講解日常需低鹽低脂飲食,每人每天不超過5 g鹽[20],盡量避免攝入動物脂肪。此外利用小型秤,利用實物現(xiàn)場稱量出5 g鹽,同時按照改良腎病食物交換份法食物分類將日常各類食物進行歸類,并將歸類后的食物進行稱量,計算出食物蛋白量和熱量;②營養(yǎng)師利用食物向患者及家庭主要成員展示日常生活中PD患者適宜食物（低鹽、含優(yōu)質(zhì)蛋白等）和禁忌食物（高磷、高鉀等）;③營養(yǎng)師向患者及家庭主要成員現(xiàn)場展示利用日常生活中的食物烹飪出美味且適宜PD患者攝入的食物，如全素類（黑木耳炒山藥）、半葷半素類（肉末燒冬瓜）、全葷類（燉雞肉）等;④將制作的具有代表性的烹飪視頻,通過微信群發(fā)送給患者和家庭主要成員,同時以通俗易懂的方式,制訂成烹飪實用手冊,發(fā)放給患者和家屬;⑤在微信群,每日推送1次一日健康食譜給PD患者和家庭主要成員。

1.3 觀察指標

由PD護士在患者入院時和出院3個月后搜集相關(guān)觀察指標資料，觀察指標如下。

（1）飲食行為:利用3 d飲食日記評估患者飲食行為。將患者入組時和干預(yù)3個月后的3 d飲食日記中記錄的食物及重量逐條輸入依據(jù)《中國食物成分表》制作的飲食計算軟件,準確計算各類營養(yǎng)成分攝入量。PD患者日常熱量攝入除了來源于食物,部分還來源PD液葡萄糖吸收產(chǎn)生。PD液葡萄糖吸收產(chǎn)生的熱量根據(jù)患者PD液糖計算得到。如患者每日PD方案為1.5% 2 L×2袋+2.5% 2 L×1袋,則該患者每日PD液葡萄糖吸收產(chǎn)生的熱量為（1.5×2000/100×2+2.5×2000/100）×16.74=1841.84 kJ,總熱量=飲食熱量+PD液葡萄糖吸收產(chǎn)生的熱量[21]。

（2）營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標:檢測所有患者干預(yù)前及干預(yù)3個月后的血紅蛋白、血清白蛋白、血鉀、血鈣、血磷等指標。

（3）營養(yǎng)狀況評估: 改良主觀全面營養(yǎng)評價表（Modi6ed Quantitative SubjectiVe G10bal Assessment of Nutrition,MQSGN）[22]，主要從7個方面對MHD患者進行營養(yǎng)評估，包括體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、飲食改變、合并癥、生理功能改變、肌肉消耗和皮下脂肪,采用Likert 5級評分法?！?～5分”為“正常至嚴重”，總分為7～35分,其中≤10分為營養(yǎng)正常，11～20分為輕中度營養(yǎng)不良，21～35分為重度營養(yǎng)不良。分值越高,患者營養(yǎng)狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理, 計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示,多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用Bonferroni-t檢驗;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者3 d飲食日記計算結(jié)果比較

干預(yù)前，3組3 d飲食日記計算結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后,3組間蛋白質(zhì)、鈉、鉀、磷攝入量比較差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較顯示,C組和B組較A組蛋白質(zhì)攝入量增加,且C組蛋白攝入量高于B組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,C組較A組和B組鈉、鉀、磷攝入量減少,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 3組患者3d飲食日記計算結(jié)果比較

2.2 3組患者營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標比較

干預(yù)前3組患者血常規(guī)及血生化檢查結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后,3組間血清白蛋白和血磷比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示,B組血清白蛋白高于A組,C組血清白蛋白高于A組和B組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,C組血磷低于A組和B組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 3組患者營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標的比較

2.3 3組患者營養(yǎng)狀況比較

3組患者干預(yù)前營養(yǎng)狀況比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后,3組間營養(yǎng)狀況比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示,B組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于A組,但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于A組和B組（P＜0.05）,見表4。

表4 3組患者營養(yǎng)狀況比較

3 討論

3.1 改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育可促使PD患者形成良好的飲食行為

PD患者的飲食行為與其營養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)控制、容量狀態(tài)等緊密相關(guān)[23-25],因此對PD患者的營養(yǎng)管理中,醫(yī)護人員需采取措施促使患者維持良好的飲食行為。表2結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后,3 d飲食日記計算結(jié)果顯示改良腎病食物交換份法組較常規(guī)飲食指導(dǎo)組蛋白質(zhì)攝入量增加 ,提示改良腎病交換份法飲食指導(dǎo)較常規(guī)飲食指導(dǎo)可以改善患者飲食行為。這可能主要與改良腎病食物交換份法可以使患者量化自我日常飲食中攝入的蛋白質(zhì)量,可以幫助患者自我監(jiān)督,使其科學調(diào)整飲食有關(guān)。進一步將改良腎病食物交換份法與家庭主要成員烹飪實踐教育相結(jié)合進行飲食指導(dǎo)發(fā)現(xiàn),改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育組蛋白質(zhì)攝入量高于改良腎病食物交換份法組,且鈉、鉀、磷攝入量低于改良腎病食物交換份法組和常規(guī)飲食指導(dǎo)組,提示改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育可以更有效改善患者飲食行為。其一可能是因為營養(yǎng)師在進行烹飪實踐教育的過程中,會向患者和家屬展示如何做出豐富多樣、美味、適宜患者攝入的食物,這一方面可增強患者食欲,減少尿毒癥所致的食物減退、消化功能障礙對患者營養(yǎng)狀態(tài)的負面影響；另一方面可使患者在飲食方面有更多的選擇,提高患者自我飲食掌控感,利于患者長期堅持健康的飲食行為。其二可能是因為家庭主要成員烹飪實踐教育通過具體且形象的演示可以促使患者和家屬在實踐教學中認識、掌握更多飲食烹飪方法,增加了患者和家屬居家烹飪興趣及飲食管理積極性,增強了患者及家屬飲食管理參與度,大大提高了其飲食管理依從性,這與施趙維等[26]觀點相似。

3.2 改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育可改善PD患者營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標

研究表明，PD患者存在高鉀血癥、高磷血癥、貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,嚴重影響患者透析充分性[27-30]。透析不充分可促使營養(yǎng)不良發(fā)生,而營養(yǎng)不良又反過來進一步影響透析的充分性,二者形成惡性循環(huán),是導(dǎo)致PD患者并發(fā)癥和死亡等不良轉(zhuǎn)歸的重要因素[31]。改善透析患者相關(guān)實驗室指標可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀況,提高患者生存質(zhì)量[32],因此改善PD患者相關(guān)實驗室指標非常重要。表3結(jié)果顯示,改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育改善了PD患者的部分實驗室指標。干預(yù)3個月后,改良腎病食物交換份法組血清白蛋白水平高于常規(guī)飲食指導(dǎo)組,改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育血清白蛋白水平高于改良腎病食物交換份法組和常規(guī)飲食指導(dǎo)組,其血磷水平低于改良腎病食物交換份法組和常規(guī)飲食指導(dǎo)組。3組血紅蛋白、血鈣、血鉀水平比較差異無統(tǒng)計學意義 ?？赡苡捎诟深A(yù)時間尚短,一些指標的代謝周期相對較長,如血紅蛋白的代謝周期為100～120 d,致使結(jié)局指標變化不明顯。

3.3 改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育可改善PD患者營養(yǎng)狀況

研究表明，營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫功能和體力活動能力下降,與各種感染和非感染并發(fā)癥密切相關(guān),是透析患者病死率升高的獨立影響因素,患者營養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量密切相關(guān),改善患者營養(yǎng)狀態(tài),可提高患者生存質(zhì)量[33]。因此改善患者營養(yǎng)狀態(tài)是重要課題。表4結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后,改良腎病食物交換份法營養(yǎng)正常比例與常規(guī)飲食指導(dǎo)組比較,差異無統(tǒng)計學意義。這可能與干預(yù)時長較短,致使結(jié)局指標變化不明顯有關(guān)。改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育組營養(yǎng)正常比例高于改良腎病食物交換份法組和常規(guī)飲食指導(dǎo)組,說明改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育可更有效改善PD患者營養(yǎng)狀況。究其原因其一可能與患者飲食行為改變,膳食攝入改變有關(guān)；其二可能是因為隨著患者飲食管理積極性提高,患者疾病管理積極性無形中也得到了提高,病情有所好轉(zhuǎn)有關(guān)，如炎癥得到控制、透析充分性得到提高等；其三可能是因為改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育組相對常規(guī)飲食指導(dǎo)組和改良腎病食物交換份法組PD患者居家治療期間可更頻繁接收醫(yī)護人員主動提供的飲食指導(dǎo)和監(jiān)督。因為在研究期間,改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育組PD護士在微信群每日發(fā)送飲食食譜,不僅可給予患者科學的飲食參考,另外可持續(xù)提醒患者做好飲食管理。綜上所述,本研究將改良腎病食物交換份法聯(lián)合家庭主要成員烹飪實踐教育應(yīng)用到PD患者的飲食指導(dǎo)中,有利于患者形成良好的飲食行為,改善患者營養(yǎng)狀況。但本研究也存在一定的局限性。首先本研究時間有限,樣本量較小,研究結(jié)論仍需加大樣本量進行進一步驗證。其次腹膜透析患者營養(yǎng)狀況受多因素影響,除了與膳食攝入有關(guān),還與炎癥、透析充分性、容量負荷、殘余腎功能等有關(guān),本研究通過飲食干預(yù),可改善患者營養(yǎng)狀況,降低營養(yǎng)不良發(fā)生率,但仍然有相當比例患者的營養(yǎng)狀況不能得到改善,這也提示在今后研究中要重視評估、分析患者營養(yǎng)不良的原因,采取個性化干預(yù),以期有效改善患者營養(yǎng)狀況,提高患者生存質(zhì)量。