何渝煦，魏艾玲，呂 靜，何榮平，孟 如

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

孟如教授是云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)。從事中醫(yī)理論及臨床教學(xué)六十余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長(zhǎng)，醫(yī)術(shù)精湛，注重理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合、從患者體質(zhì)出發(fā)、“防”與“治”相結(jié)合，將治未病思想貫穿其中，尤擅長(zhǎng)診治疑難雜癥。在血尿的中醫(yī)診治方面有獨(dú)到的理論認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)。

尿血屬于中醫(yī)“血證—尿血”范疇，指小便中混有血液，或伴有血塊，多無(wú)疼痛感的一種病證[1]。我國(guó)醫(yī)家多認(rèn)為病機(jī)在下焦膀胱濕熱、肝氣郁結(jié)等[2-3]。尿血西醫(yī)稱(chēng)為“血尿”，是腎臟病的常見(jiàn)病癥，指小便中的血液量超過(guò)正常量，以尿色鮮紅或淡紅或尿中有血塊或在顯微鏡下尿紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP為特征[4]。臨床中分為肉眼血尿及鏡下血尿，在治療中可參照尿血進(jìn)行辨證論治。

1 病因病機(jī)

血由水谷之精氣化生。其生化統(tǒng)于脾，藏于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，脈為血之府，氣為血之帥，氣能攝血?！毒霸廊珪?shū)·血證》曰：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！笨偨Y(jié)了血證的病因病機(jī)為“火熱、氣傷”。孟如教授認(rèn)為尿血“大多因火而起，亦有氣虛不攝，血瘀貫穿始終，其不離實(shí)、虛兩端”。實(shí)為“火、熱”之邪，因于外感燥、熱之邪和飲食辛辣厚味釀生熱毒及情志所傷郁而化火。虛乃“氣虛、陰虛”，或因于先天不足，素體虛弱，久病體虛致脾、腎氣虛；或因素體陰虛或久病陰虛虛火傷絡(luò)。尚有久病入絡(luò)致血瘀，血不歸經(jīng)。其病機(jī)主要為熱傷脈絡(luò)、氣虛不固和血瘀。熱傷脈絡(luò)有實(shí)熱與虛熱之分；氣虛不固又有脾氣虛和腎氣虛之別。孟如教授認(rèn)為：臨床上狼瘡性腎炎、急性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病等腎病之血尿常為外感燥熱邪毒，熱盛傷陰，陰虛火旺，迫血妄行而致[5]；或外感毒熱之邪，加之素體陰虛，陰虛火旺，實(shí)熱與虛火相加，灼傷脈絡(luò)而致。慢性腎炎則常為久病氣虛，氣不攝血，脾虛不統(tǒng)血，腎虛失于固攝，血溢脈外所致；且有久病入絡(luò)，血瘀血不歸經(jīng)而成[6]。

2 臨證辨治

2.1 首先要辨證候虛實(shí) 實(shí)證者常因火熱邪毒，迫血妄行所致，癥可見(jiàn)血尿色鮮紅伴外感、傷食、情志及陰津受損癥狀；虛證者常為氣虛不攝血所致，癥見(jiàn)血色淡紅伴語(yǔ)言低怯、面色少華等虛證。虛火者為陰虛火旺所致，常伴手足心熱、烘熱盜汗等癥。

2.2 須知血瘀尿血 血瘀或因熱邪傷陰，血行澀滯；或因熱邪迫血妄行，血溢脈外；或因氣虛運(yùn)血無(wú)力或因久病入絡(luò)，瘀血阻滯，血不歸經(jīng)而成。血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因子貫穿尿血病程始終[7]。

2.3 靈活辨治當(dāng)掌握 腎臟病多為慢性病，病程長(zhǎng)，纏綿難愈。隨著病情的遷延，往往虛實(shí)夾雜，瘀血阻滯，病情復(fù)雜，在不同階段其證變化多端，各證型可轉(zhuǎn)化或并見(jiàn)[8]。體質(zhì)具有個(gè)體差異性，根據(jù)體病相關(guān)理論[9]，不同的體質(zhì)，尿血發(fā)病率、復(fù)發(fā)次數(shù)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也不同，孟如教授多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)尿血患者常發(fā)于濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。在治療時(shí)須詳辨標(biāo)本緩急，不可拘泥于某一證型，辨證與辨體質(zhì)、辨病結(jié)合，對(duì)證施治，靈活用藥，提高正氣以祛除邪氣，促使病情向痊愈發(fā)展[10]。針對(duì)虛實(shí)夾雜證，寒熱兼見(jiàn)證等復(fù)雜的證型一個(gè)藥方不宜兼顧者，孟如教授常用AB方間日交替服用，達(dá)到標(biāo)本同治、虛實(shí)兼顧、藥效互補(bǔ)和相互制約的目的，臨床上常獲得顯效。

2.4 尿血的治療 尿血的治則為治火、治氣、治血。治火：實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火，配以涼血止血。治氣：虛證當(dāng)益氣固攝，配以收斂止血。治血：實(shí)證配以涼血止血，虛證配以收斂止血，血瘀又當(dāng)活血化瘀，祛瘀止血。在臨床運(yùn)用上，孟如老師認(rèn)為：尿血雖有不同的中醫(yī)證型，但在辨治中應(yīng)始終貫穿活血化瘀法，既可祛瘀生新，又可使離經(jīng)之血?dú)w循常道達(dá)到止血目的，防止瘀血導(dǎo)致進(jìn)一步病變。中藥常選生蒲黃與蒲黃炭各半合用，既活血又止血，一藥兩效[11]；活血祛瘀生新常用丹參、澤蘭、生大黃、益母草、當(dāng)歸。

3 尿血的分型論治

3.1 風(fēng)熱襲表證 癥見(jiàn)尿血鮮紅，面浮肢腫，發(fā)熱惡風(fēng)，肢節(jié)酸楚，小便不利，或見(jiàn)咽喉紅腫疼痛，口干渴，或見(jiàn)皮膚紫癜，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治法為疏風(fēng)清熱，涼血止血，方用越婢湯合小薊飲子加減，其中重用連翹以清熱毒。若見(jiàn)皮膚紫癜者，加用自擬過(guò)敏煎，藥用：柴胡、黃芩、荊芥、防風(fēng)、烏梅、板藍(lán)根、甘草，與越婢湯合小薊飲子加減AB方交替服用。自擬過(guò)敏煎據(jù)臨床觀(guān)察有抗過(guò)敏的作用，其中重用烏梅抗過(guò)敏[12]，且有酸甘化陰生津、斂血之功。

3.2 熱毒熾盛證 癥見(jiàn)尿血、衄血鮮紅，高熱，煩渴，甚則神昏譫語(yǔ)，或見(jiàn)皮膚紅斑，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌紅絳苔薄黃，脈洪數(shù)。治法為清熱解毒，涼血止血，方選犀角地黃湯合化斑湯加減，其中重用水牛角清熱涼血[13]。若口渴引飲，熱傷陰液，加用玄麥甘桔湯合青蒿鱉甲湯加減，藥用：玄參、麥冬、生地、知母、丹皮、青蒿、鱉甲、天花粉、紫草、白茅根。與犀角地黃湯合化斑湯加減AB方交替服用，既清熱解毒，又滋陰生津。方中重用白茅根，既涼血止血，又可甘涼生津止渴。清熱與養(yǎng)陰相結(jié)合，既治療目前病情，又可以防治熱盛進(jìn)一步傷陰。

3.3 下焦熱盛證 癥見(jiàn)尿血鮮紅，小便灼熱，口渴欲飲，舌紅，脈數(shù)。治法為清熱瀉火，涼血止血，方選小薊飲子合六一散加減。其中藥加澤蘭既利水消腫，又能祛瘀生新，防治熱盛灼津，津枯水停。且現(xiàn)代藥理研究表明澤蘭具有抗血栓、改善腎功能的作用[14]。

3.4 肝腎陰虛證 癥見(jiàn)尿短黃帶血，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干口燥，烘熱盜汗，心煩不寐，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法為滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰清熱，涼血止血，方選六味地黃丸合二至丸加減，其中加大薊、益母草既涼血止血又活血，使離經(jīng)之血?dú)w經(jīng)，防止病情進(jìn)一步加重。若陰虛內(nèi)熱癥狀明顯，虛煩不得眠，用以知柏地黃丸合二至丸、酸棗仁湯加減，其中藥加用丹參、白茅根、豨茜草既止血又活血祛瘀。與六味地黃丸合二至丸加減AB方交替服用[15-16]，滋陰清熱、養(yǎng)心安神。若盜汗，加生龍骨、生牡蠣潛陽(yáng)止汗。

3.5 脾氣虛弱證 癥見(jiàn)尿血淡紅，鏡下血尿，神疲乏力，納呆便溏，食后腹脹，面浮肢腫，舌質(zhì)淡邊有齒印，苔白，脈細(xì)弱。治法為健脾益氣，攝血止血，兼以利水消腫。方選歸脾湯加減。通過(guò)健脾益氣增加脾統(tǒng)攝血液能力減少尿血發(fā)生。其中藥重用黃芪扶正益氣消腫[17-18]，加用烏賊骨、艾葉收攝止血。若水腫明顯，防己黃芪湯合六君子湯加減，其中藥加椒目利水消腫。與歸脾湯加減AB方交替服用，健脾利水，消腫。

3.6 腎虛不固證 癥見(jiàn)尿血淡紅，鏡下血尿，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，浮腫，畏寒肢冷，小便清，解溲無(wú)力，夜尿，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。治法為補(bǔ)益腎氣，固攝止血。腎中元?dú)鉃槿梭w氣之根本，通過(guò)補(bǔ)腎氣固根本，增強(qiáng)氣攝血之功，從而減少尿血的復(fù)發(fā)次數(shù)[19]。方選濟(jì)生腎氣湯合黃土湯加減為A方，加烏賊骨、艾葉收斂止血；方選歸附理中湯合黃土湯加減為B方。AB兩方交替服用，健脾補(bǔ)腎，益氣固腎、收斂止血。

3.7 瘀血阻絡(luò)證 癥見(jiàn)尿血，鏡下血尿，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或見(jiàn)肢體浮腫，久不消退，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治療活血祛瘀，化氣利水，方選桃紅四物湯合五苓散加味，中藥加用生熟蒲黃、丹參、澤蘭。若偏于陰虛者選桃紅四物湯合豬苓湯加減，不僅治療目前存在的瘀血證候，對(duì)于尿血可能出現(xiàn)的陰虛變化傾向也提出了治療，可有效防止瘀血證的進(jìn)一步發(fā)展。

4 西藥治療尿血過(guò)程中的中醫(yī)藥辨治

在尿血的治療中，西醫(yī)常運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥治療，副作用明顯[20]。孟如老師認(rèn)為此類(lèi)西藥均屬陽(yáng)熱之品，易傷津耗液。故在激素治療的各階段應(yīng)配合中醫(yī)辨證施治，治療初期病證常屬陽(yáng)熱盛，治宜清熱為主；中期激素開(kāi)始撤減，陽(yáng)盛陰不足，治宜清熱養(yǎng)陰；后期激素減為維持量或停服，此階段陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛或陽(yáng)氣虧虛，又當(dāng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)或益氣壯陽(yáng)。如此，既可減輕激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥等西藥的毒副作用，又可增強(qiáng)其治療功效，控制病情，降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到一舉雙效之功。

5 結(jié)語(yǔ)

孟如教授認(rèn)為臨證血尿“大多因火而起，亦有氣虛不攝，血瘀貫穿始終，其不離實(shí)、虛兩端”，抓住病證實(shí)質(zhì)，靈活辨治，AB方互補(bǔ)，祛瘀貫穿始終以獲良效。孟如教授認(rèn)為，血尿作為許多腎臟病的早期表現(xiàn)，既要積極治療血尿，又要防治血尿轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼑?yán)重的腎臟疾病。AB方交替服用，驅(qū)邪而不傷正，補(bǔ)虛而不留滯，既治療目前病情，積極防治并發(fā)癥，防止病情加重，減少或避免復(fù)發(fā)。對(duì)于血尿患者，可能發(fā)生水腫、關(guān)格、尿濁、癃閉等變證，要積極治療防變，除了藥物治療外，平常飲食起居也很重要，定期體檢、合理飲食、適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)[21]可有效避免血尿發(fā)生。