靳敬偉

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 050000

2015 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號），鼓勵綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。三級綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，有助于優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，助推分級診療[1-3]。近幾年，全科醫(yī)學(xué)科在綜合性醫(yī)院有了較快的發(fā)展，但獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的仍然較少[4]，關(guān)于全科護(hù)理發(fā)展的研究更是鮮有報道?，F(xiàn)通過綜述國內(nèi)外全科護(hù)士職責(zé)范圍、培養(yǎng)現(xiàn)狀，探討我國綜合性醫(yī)院全科護(hù)理發(fā)展方向。

1 國外全科護(hù)士職責(zé)范圍及培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 國外全科護(hù)士職責(zé)范圍 20 世紀(jì)60 年代，全科醫(yī)學(xué)作為新興醫(yī)學(xué)學(xué)科在西方國家建立，現(xiàn)已成為美國、英國、加拿大等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容[5]。全科護(hù)士的主要責(zé)任是以社區(qū)為整體，針對社區(qū)的群體、家庭以及個人進(jìn)行預(yù)防、保健和健康管理促進(jìn)工作，以達(dá)到保障社區(qū)居民健康的目標(biāo)[6]。各國依據(jù)自身條件及需求，因地制宜建立了社區(qū)護(hù)理體系，根據(jù)其服務(wù)群體、范圍、工作性質(zhì)等對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行了詳細(xì)分工，其職能范圍、護(hù)理服務(wù)項目明確，易于社區(qū)護(hù)士的考評、培養(yǎng)及管理，且有法律做保障[7]。美國社區(qū)護(hù)理工作著重于一級醫(yī)療保健，如產(chǎn)前教育、新生兒和成人體檢及常見病的診斷、治療等。目前，美國社區(qū)護(hù)理也參與二級、三級醫(yī)療保健，其覆蓋面更廣[8]。英國全科護(hù)士的特點是提供技術(shù)護(hù)理服務(wù)，如血壓測量、拆線及傷口敷料更換等[9]。荷蘭的社區(qū)護(hù)理服務(wù)包括：自理活動的支持和照顧、日?；顒又С趾蛯I(yè)護(hù)理，如各種注射、協(xié)助定時服藥、理療、制訂特殊飲食、教授病人觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等[10]。

1.2 國外全科護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀 為了適應(yīng)健康模式的轉(zhuǎn)變，發(fā)達(dá)國家高度重視社區(qū)護(hù)士的教育培訓(xùn)，從政策和經(jīng)濟(jì)上給予強(qiáng)有力支持[11-14]。韓國、美國等國為拓展社區(qū)護(hù)士職責(zé)范圍，由衛(wèi)生部門出資，鼓勵社區(qū)護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育及海外研修[15]。英國社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)條件：3 年基礎(chǔ)教育加1 年社區(qū)護(hù)理技能培訓(xùn)[16]；從事家庭護(hù)理的社區(qū)護(hù)士，除要具有10 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗外，還要主修家庭護(hù)理專業(yè)1 年，取得社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書后方可入職[17]。截至2013 年，英國所有護(hù)士均需達(dá)到本科學(xué)歷[18]。日本社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)途徑包括醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗及院校培養(yǎng)，前者要求醫(yī)院護(hù)士需具備臨床經(jīng)驗，且取得注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)資格、學(xué)習(xí)6 個月保健課程及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，方能取得社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；后者要求在院校3 年護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)，附加1 年婦科保健課程，或4 年護(hù)理專業(yè)大學(xué)畢業(yè)后，通過注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)考試者[19-20]。美國社區(qū)護(hù)士多由本科以上學(xué)歷、臨床護(hù)理經(jīng)驗3 年以上的注冊護(hù)士承擔(dān)。截至2000 年，11.6%的社區(qū)護(hù)士具有碩士以上學(xué)歷[21]。國外社區(qū)護(hù)理開展時間較長且完善，建成了三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，形成了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”護(hù)理服務(wù)模式。社區(qū)護(hù)理由工作量化指標(biāo)管理，依據(jù)工作性質(zhì)確定標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量評價重點測評“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”護(hù)理指標(biāo)[22]，國外對社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷及實踐經(jīng)驗都有嚴(yán)格要求，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高[23]，社區(qū)護(hù)理隊伍整體素質(zhì)較高。

2 國內(nèi)綜合性醫(yī)院全科護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

雖然國內(nèi)綜合性醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科時間較短，但其發(fā)展迅速，定位準(zhǔn)確，以全科醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)為核心，醫(yī)療服務(wù)及科學(xué)研究為支撐，在分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、引領(lǐng)、提升基層醫(yī)療單位醫(yī)療水平等方面，起到了較大的推動作用[1,24]，但作為全科醫(yī)學(xué)重要組成部分的全科護(hù)理發(fā)展卻不容樂觀。首先，各地對全科護(hù)士的能力要求、職責(zé)范圍、培訓(xùn)方式各不相同，缺乏統(tǒng)一的全科護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，嚴(yán)重制約全科護(hù)理的發(fā)展和完善。其次，人員配備也參差不齊。以我院為例，全科醫(yī)學(xué)科成立于2013 年，建科之初，全科護(hù)士2/3 為?？谱o(hù)士轉(zhuǎn)崗，1/3 由本科以上院校分配而來，均未進(jìn)行規(guī)范化轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，全科護(hù)理意識薄弱，盡管經(jīng)歷了幾年的探索，但仍滯后于全科醫(yī)療的蓬勃發(fā)展。因此，全科護(hù)士規(guī)范培養(yǎng)勢在必行，制訂統(tǒng)一、系統(tǒng)的全科護(hù)理知識和能力培養(yǎng)體系，成為目前亟須解決的問題。全科醫(yī)學(xué)是集生物醫(yī)學(xué)、社會與行為科學(xué)與一體的臨床二級學(xué)科，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)，其醫(yī)學(xué)價值觀和方法論有別于?？芠25]。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科病人年齡跨度大，疾病種類多，未分化疾病及多病共存現(xiàn)象常見，病情嚴(yán)重程度不一[4,24]。全科醫(yī)療的精髓是“以人為本”，注重精神心理因素和社會環(huán)境在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中的作用。鑒于此，全科醫(yī)療科護(hù)士需有豐富的知識儲備和寬廣的知識面，是多層面知識和技能的結(jié)合體，是具備多種能力的復(fù)合型人才。

3 綜合性醫(yī)院全科護(hù)理發(fā)展方向展望

3.1 引領(lǐng)和幫扶區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作 綜合性醫(yī)院全科護(hù)理在不斷完善自身護(hù)理技能的同時，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)起到引領(lǐng)和幫扶作用，尤其是在慢性病管理、社區(qū)護(hù)理教學(xué)和科研方面。慢性病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要任務(wù)，未來慢性病管理模式是醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理[26]，慢性病管理僅僅依靠三級醫(yī)院的診療及藥物是不夠的，關(guān)鍵是建立健康的飲食與生活習(xí)慣，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為居民健康的“守門人”，可對慢性病病人起到極好的監(jiān)管作用[27-28]。目前，我國的慢性病一體化管理還處于初級發(fā)展階段，社區(qū)護(hù)士是主要的實施者，承擔(dān)著聯(lián)絡(luò)、監(jiān)督、管理、實踐、反饋等工作[29]。隨著人民生活水平的提高，居民對社區(qū)醫(yī)療的要求日益增長，需求也呈現(xiàn)出多樣性[30]，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因培訓(xùn)機(jī)制不健全、缺少外出學(xué)習(xí)機(jī)會、經(jīng)費(fèi)不足等，導(dǎo)致護(hù)理綜合能力偏低[31]，不能滿足居民對醫(yī)療和護(hù)理需求，就醫(yī)難、住院難的訴求不能得到圓滿解決，減慢了慢性病一體化管理的進(jìn)程。柏曉玲等[32]研究顯示，醫(yī)聯(lián)體主體單位的護(hù)理綜合能力優(yōu)于成員單位。因此，醫(yī)聯(lián)體主體單位作為“領(lǐng)頭羊”，應(yīng)充分利用三級綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)勢，依托全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地平臺，建立醫(yī)聯(lián)體護(hù)理技術(shù)合作及指導(dǎo)制度，選派高職稱、高學(xué)歷的護(hù)理骨干或護(hù)士長赴成員單位，從建立組織架構(gòu)、分級護(hù)理質(zhì)量控制、各項護(hù)理制度制定、工作流程規(guī)范、人員培訓(xùn)體系等方面入手，有針對性地按需幫扶[33]；醫(yī)聯(lián)體主體單位在慢性病管理中除承擔(dān)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同角色的同時，也應(yīng)擔(dān)負(fù)起向社區(qū)培養(yǎng)與輸送?？坪腿谱o(hù)理人才的重任[34-35]。社區(qū)管理人員和護(hù)理骨干到醫(yī)聯(lián)體主體單位脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加護(hù)理繼教項目等，實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化在職繼續(xù)教育培訓(xùn)；同時將綜合醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理方法拓展到成員單位，實行同質(zhì)、一體化管理；引領(lǐng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的共同發(fā)展，成為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療、科研和教學(xué)標(biāo)桿[36]。

3.2 強(qiáng)化全科護(hù)理教育體系建設(shè) 我國社區(qū)護(hù)理起步較晚，社區(qū)護(hù)理教育滯后，現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)理教育體系、課程結(jié)構(gòu)、專業(yè)設(shè)置、培養(yǎng)目標(biāo)、師資培訓(xùn)等均不能滿足社區(qū)護(hù)士崗位能力培訓(xùn)的需求，社區(qū)護(hù)士多是院校畢業(yè)后直接進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院工作，或由醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗成為社區(qū)護(hù)士，難以獨立完成社區(qū)護(hù)理專業(yè)教學(xué)任務(wù)[37-39]。劉桂萍等[40]研究發(fā)現(xiàn)，82.61%的社區(qū)護(hù)理教師對社區(qū)護(hù)理技術(shù)、社區(qū)護(hù)理、心理和精神疾病管理知識有培訓(xùn)需求；而綜合醫(yī)院全科護(hù)理人員多具備專業(yè)技能和專業(yè)知識方面的優(yōu)勢，但因全科醫(yī)學(xué)科組建時間短，對社區(qū)護(hù)理教學(xué)認(rèn)識不足。護(hù)理學(xué)院教師缺乏實踐經(jīng)驗，在指導(dǎo)護(hù)生社區(qū)實踐方面能力欠缺，不能以崗位需求選擇教學(xué)內(nèi)容[41]。因此，通過院校-醫(yī)院-社區(qū)之間緊密協(xié)作，充分利用各單位優(yōu)勢資源，達(dá)到資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、實現(xiàn)共贏的目的[42]。

3.3 提高社區(qū)護(hù)士科研能力 社區(qū)護(hù)士不只局限于健康教育者、管理者、健康照顧者以及合作者等多種角色[43]，還應(yīng)具有科研能力，對于護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、推廣科技成果、提高護(hù)理工作效率有重要作用，社區(qū)護(hù)理人員多學(xué)歷低，系統(tǒng)護(hù)理科研培訓(xùn)參與較少，科研素養(yǎng)欠缺，有的從事護(hù)理工作多年，掌握了很多寶貴的原始數(shù)據(jù)和第一手資料，但因缺乏科研意識導(dǎo)致很多實用的方法和寶貴的經(jīng)驗得不到科學(xué)論證，無法分享和傳播[44]。樓艷等[45]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士在文獻(xiàn)檢索、科研選題和論文撰寫等環(huán)節(jié)都存在困難，而且缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的指導(dǎo)和培訓(xùn)；針對社區(qū)護(hù)理科研實際情況，建議加強(qiáng)院校-醫(yī)院-社區(qū)之間的協(xié)作與交流，三方聯(lián)合參與科研課題設(shè)計、研究，該方式既是培養(yǎng)高技能、高素質(zhì)、應(yīng)用型社區(qū)護(hù)理人才的有效途徑，同時也促進(jìn)了整體全科護(hù)理的發(fā)展。

總之，綜合醫(yī)院全科護(hù)理是全科醫(yī)學(xué)中的新概念，也是護(hù)理學(xué)中的新概念，是一個亟須研究、創(chuàng)新、開拓、完善的新學(xué)科。應(yīng)針對其發(fā)展趨勢和特點，借鑒國外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗，在完善自身護(hù)理技能、教學(xué)、科研的同時，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起到引領(lǐng)、示范作用；加強(qiáng)院校-醫(yī)院-社區(qū)之間的合作，構(gòu)建多方位、資源共享的學(xué)習(xí)平臺，從而全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理水平，真正將慢性病病人從三級綜合醫(yī)院引導(dǎo)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，助推分級診療。