徐志蘭，劉偉宇，李貽奎

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院預(yù)防保健科，北京 100091）

失眠是指有合適的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期＞30 min），睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次），早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常＜6.5 h），同時(shí)并伴有日間功能障礙［1］。輕度失眠可對(duì)患者個(gè)人日常生活、工作等造成不便，嚴(yán)重者可對(duì)患者家庭造成較大困擾，以及增加其他疾病發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)稱(chēng)失眠為“不得臥”“不得睡”“目不瞑”“不得眠”“不寐”等。《靈樞·大惑論》提到：“黃帝曰，‘病而不得臥者，何氣使然’？岐伯曰，‘衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣’。”《素問(wèn)·逆調(diào)經(jīng)論》提到：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道？故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和，則臥不安，此之謂也?！弊浴秱摗芬詠?lái)，后世醫(yī)家亦多以“不得眠”為失眠病名，其中提到：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄锻馀_(tái)秘要》有“虛勞虛煩不得眠方八首”“病后不得眠方二首”等專(zhuān)為失眠而設(shè)的條目?！吨T病源候論》亦設(shè)有“虛勞不得眠候”“大病后不得眠候”“傷寒病后不得眠候”等條目，后如《丹溪手鏡》《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)心方》等均以“不得眠”為失眠病名。明清以后則多用“不寐”及“失眠”［2］。

《傷寒論》是一部以闡述外感疾病及雜病辨證論治、理論實(shí)踐相結(jié)合的醫(yī)學(xué)典籍。其提出了太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病等6種基本病理類(lèi)型或病理階段，用于分析外感熱病發(fā)展過(guò)程中各階段所出現(xiàn)的各種病證［3］。傷寒論中對(duì)失眠的病因病機(jī)及治法方藥有諸多論述，明確提出熱邪是導(dǎo)致失眠的病因?！秱摗返?21條指出：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！弊浴秱摗泛笠捕嘤嗅t(yī)家論述熱邪導(dǎo)致失眠的經(jīng)驗(yàn)，將其理論及經(jīng)驗(yàn)用于失眠病的治療中?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中亦云：“治不寐以清心火為第一要義?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮肝血所傷?！笨梢?jiàn)，《傷寒論》對(duì)后世治療失眠有較大影響。

1 熱邪導(dǎo)致失眠病機(jī)

1.1 熱邪上擾，心神不安

汗吐下后水液耗傷，水為陰液，陰液不足則胸膈生熱擾亂心神，心神不安導(dǎo)致失眠。病情發(fā)展熱邪更盛，則可耗傷人體正氣、或侵犯于胃，耗傷正氣則表現(xiàn)為氣少不足以息、熱邪犯胃則表現(xiàn)為胃氣上逆嘔吐?！秱摗返?6條記載：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止，發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”成無(wú)己的《注解傷寒論》記載：“發(fā)汗吐下后邪熱乘虛，客于胸中，謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡。今熱氣浮于上，煩擾陽(yáng)氣，故不得眠。”熱邪導(dǎo)致的失眠主要有邪留胸膈擾心神，心神不安，故不得眠。熱為陽(yáng)邪易耗氣，耗氣則氣虛、犯胃則嘔吐。

1.2 熱邪壅滯，臥起不安

應(yīng)用下法后胃腸空虛，邪熱乘虛壅滯于胃腸，導(dǎo)致臥起不安?？捎脳d子厚樸湯清煩熱，除痞滿。《傷寒論》第79條記載：“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！睆堧[庵解釋為：“此言傷寒下后，余熱留于胸腹胃者，梔子厚樸湯主之也。夫熱留于胸則心煩，留于腹則腹?jié)M，留于胃則臥起不安?！?/p>

1.3 胃家燥熱，不能臥

陽(yáng)明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，是邪熱深伏于里而不發(fā)泄于外，燥屎阻結(jié)于中而又攻沖于上，致喘冒不能臥?！秱摗返?42條記載：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！卞X(qián)天來(lái)解釋為：“凡小便不利，皆由三焦不運(yùn)，氣化不行所致。惟此條小便不利，則又不然。因腸胃壅塞，大氣不行，熱邪內(nèi)瘀，津液枯燥，故清道皆涸也。乍難，大便燥結(jié)也。乍易，旁流時(shí)出也。時(shí)有微熱，潮熱之余也。喘者，中滿而氣急也。冒者，熱邪不得下泄，氣蒸而郁冒胃邪實(shí)滿，喘冒不寧，故不得臥?！?/p>

1.4 火熱擾于上，心煩不得安

下法傷其脾胃，脾胃不和，升降失常，氣機(jī)痞塞，寒熱錯(cuò)雜，火熱擾于上故心煩不得安。心煩不得安是脾胃氣虛，升降失常，陰陽(yáng)不調(diào)，是上熱下寒的表現(xiàn)?！秱摗返?58條記載：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”喻嘉言解釋為：“下利完谷，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設(shè)不知此義，以為結(jié)熱而復(fù)下之，其痞必益甚，故復(fù)以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因?！?/p>

1.5 胃液不足，燥熱上擾心神

大汗出后，汗多傷液，胃為水谷之海，主津液所生病，汗后胃中津液不足，胃液不足者，則燥熱之氣，上擾心神，故有燥熱不得眠等，即胃不和，則臥不安。仍脈浮、微熱為太陽(yáng)表證仍在，且深入膀胱，妨礙其氣化功能而不能通利小便和四布津液，出現(xiàn)小便不利消渴等蓄水之證?！秱摗返?1條記載：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”

1.6 熱擾心神，不得眠

誤用汗法，津液受損，熱邪更勝，熱擾心神，則煩躁，心神不安，譫語(yǔ)?！秱摗返?21條有相應(yīng)記載（同引言第二段同條）。

1.7 少陰熱化，煩不得臥

少陰病有寒化、熱化之分，素體陽(yáng)虛，則外邪從陰化寒而形成少陰寒化證；素體陰虛，則外邪從陽(yáng)化熱而形成少陰熱化證。少陰熱化證的形成，既可是邪從熱化，即寒邪化熱，也可由陽(yáng)明熱邪灼傷真陰而成，還可由因感受溫?zé)嶂皟?nèi)灼真陰所致。由寒邪化熱，或陽(yáng)明之熱灼陰，或溫?zé)嶂白脐?，凡有真陰傷而邪熱熾的脈證，就可確診為少陰熱化證。少陰熱化證，真陰虛，邪火復(fù)熾。腎水虧于下，心火亢于上，心腎不得相交，故心中煩而不得臥?！秱摗返?03條記載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！睆埣嫔圃裕骸敖竦臒┎慌P，而無(wú)嘔利四逆等證，是其煩為陽(yáng)煩，乃真陰為熱邪煎熬也，故必解熱生陰以為主治?！?/p>

2 清熱類(lèi)經(jīng)方治療驗(yàn)案及現(xiàn)代藥理學(xué)研究

2.1 梔子豉湯治療虛煩失眠

梔子豉湯為治療虛煩失眠的主方，其可清熱除煩，宣發(fā)郁熱。方中梔子味苦性寒，既可清透郁熱，解郁煩，又可導(dǎo)火以下行；豆豉氣味俱輕，既能清表宣熱，又能和降胃氣。兩藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱、治療虛煩不得眠之良方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，梔子具有保肝利膽、抗菌消炎、抗氧化、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗腫瘤等藥理作用［4］；淡豆豉具有調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈硬化、降糖、抗腫瘤等藥理作用［5］。

駱春花等［6］用梔子豉湯合歸脾湯化裁治療失眠取得較好療效。王玉乾等［7］用梔子豉湯加味治療糖尿病并失眠，兼口干、口苦、舌邊尖紅患者療效更好。周揚(yáng)等［8］用梔子豉湯、知柏地黃湯等合方加減治療失眠，經(jīng)七診治療后患者失眠痊愈并停服氯硝安定。侯春光［9］以梔子豉湯為基礎(chǔ)治療小兒睡驚癥取得明顯療效。李曉靖等［10］用梔子豉湯加減治療心腎不交型失眠，療效明顯。張兵［11］用梔子豉湯聯(lián)合甘麥大棗湯治療更年期失眠，效果優(yōu)于安定片（地西泮）、谷維素、維生素B1。劉麗微［12］研究梔子豉湯聯(lián)合酸棗仁湯的臨床療效，與口服地西泮相比雖起效較慢，但復(fù)發(fā)率更低。

2.2 黃連阿膠湯治療少陰熱化證失眠

黃連阿膠湯由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠組方，具有滋陰降火、除煩安神功效，主治陰虛火旺、心腎不交證。心中煩熱，失眠不得臥，口燥咽干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。成無(wú)己曾言：“陽(yáng)有余以苦除之，黃芩、黃連之苦以除熱；陰不足以甘補(bǔ)之，雞子黃、阿膠之甘以補(bǔ)血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱。用于真陰已虛，邪火復(fù)熾，腎水虧于下，心火亢于上，心腎不得相交，心中煩而不得臥?！彼c單純的邪熱或單純的陰虛不同，所以治必兼顧，滋陰與清火同用，黃連阿膠湯為其治療的代表方劑。本方證與梔子豉湯方證雖均有心煩不得臥（眠），但病機(jī)卻有所不同，梔子豉湯證熱擾胸膈，病在氣分，陰液未傷，故苔多薄膩微黃；本證為心火熾盛，腎陰虧虛，故不僅苔黃，而舌必紅絳。所以一則治宜清宣郁熱，一則治宜滋陰清火。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授運(yùn)用黃連阿膠湯加減治療心腎不交型失眠取得了良好的臨床療效［13］。韓銳等［14］觀察黃連阿膠湯聯(lián)合百合地黃湯加減辨證治療絕經(jīng)綜合征（MPS）陰虛火旺證，發(fā)現(xiàn)在激素替代治療的基礎(chǔ)上，可明顯改善臨床癥狀，優(yōu)于單純的激素替代療法，減輕抑郁、焦慮程度，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，并能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素、血管舒縮因子和單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善臨床癥狀。賈利利等［15］對(duì)黃連阿膠湯治療失眠的作用機(jī)制進(jìn)行了分析，對(duì)氯苯丙氨酸致失眠模型小鼠灌胃黃連阿膠湯，發(fā)現(xiàn)模型小鼠腦內(nèi)5-羥色胺的濃度顯著升高，睡眠質(zhì)量也得到了明顯改善。陳建等［16］發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯可以影響失眠模型大鼠的血清炎性因子表達(dá)水平，促進(jìn)Th1細(xì)胞因子表達(dá)，抑制Th2細(xì)胞因子表達(dá)。

2.3 大承氣湯治療實(shí)熱失眠

大承氣湯由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝組方，具有峻下熱結(jié)作用，用于陽(yáng)明腑實(shí)證、熱結(jié)旁流證等，可用于治療胃實(shí)滿、喘冒不寧、不得臥的失眠患者。方中大黃味苦，性寒，瀉熱去實(shí)，推陳致新；芒硝味咸，性寒，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，通利大便；枳實(shí)味辛，性微寒，理氣消痞；厚樸味苦、辛，性溫，利氣消滿。四味相合，為攻下實(shí)熱蕩滌燥結(jié)之峻劑，適用于陽(yáng)明腑實(shí)重證或陽(yáng)明痞滿燥實(shí)堅(jiān)數(shù)證具備者。姜春華［17］用大承氣湯治療連續(xù)10 d徹夜不眠且服用大量安眠藥無(wú)效患者，當(dāng)夜即酣然入眠。鄭會(huì)芬等［18］用血府逐瘀湯聯(lián)合大承氣湯加減，治療入睡困難、夜醒次數(shù)多、嚴(yán)重影響工作生活半年有余，曾服用安神、養(yǎng)血類(lèi)藥物均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，結(jié)果患者服用2周后失眠癥狀痊愈，入睡正常，基本無(wú)夜醒情況，大小便正常，腹脹消失，情緒正常，精神俱佳。唐小笛等［19］用大承氣湯治療心煩欲吐、脾氣急躁、頭痛難忍，以前額為主，便干難解、腹部脹滿、觸摸稍硬的失眠患者，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒改善。

3 討論

《傷寒論》中有熱邪上擾、熱邪壅滯、少陰熱化等多種不同病因熱證類(lèi)病機(jī)，臨床需詳審病機(jī)，根據(jù)熱證類(lèi)失眠的不同兼證、發(fā)病時(shí)機(jī)等因素，以及結(jié)合患者體質(zhì)，進(jìn)行辨證論治，以提高熱證類(lèi)失眠療效。同時(shí)《傷寒論》中關(guān)于熱證類(lèi)失眠診治，也為后世醫(yī)家診治失眠開(kāi)了先河。