羅 青 陸 黎

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科，上海 200030

近些年來電針在圍手術(shù)期的應(yīng)用日益廣泛，大量研究證實了電針具有術(shù)前抗焦慮、降低圍手術(shù)期阿片類藥物的用量、減輕疼痛、降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生、平衡心血管系統(tǒng)、保護臟器、改善手術(shù)預(yù)后等作用。加速康復(fù)外科的目的就是減少圍手術(shù)期生理和心理的應(yīng)激，通過多學(xué)科多模式方法減低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進患者正常生理功能的快速恢復(fù)[1]。針刺復(fù)合全身麻醉有望成為圍手術(shù)期重要的干預(yù)手段[2-4]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹后患者腹腔內(nèi)持續(xù)正壓，靜脈壓力增高，下腔靜脈回流受限，從而引起胸腔內(nèi)壓力升高，影響心臟功能。全身麻醉狀態(tài)下，患者外周靜脈擴張，藥物直接抑制心肌收縮及舒張，兩者作用的疊加對血流動力學(xué)造成巨大的波動。既往丁依紅等[5]研究報道電針經(jīng)穴復(fù)合全身麻醉能維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。還有研究表明盡管針刺復(fù)合全身麻醉可以在氣管插管期間起到非常短期的降壓作用，但在氣管插管期間血流動力學(xué)的改變可能無法預(yù)防[6]?？紤]到既往的研究是觀察麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束患者的血流動力學(xué)變化，缺乏拔管期及復(fù)蘇室的血流動力學(xué)指標，假設(shè)針刺輔助全身麻醉對患者圍手術(shù)期各階段血流動力學(xué)都有調(diào)節(jié)作用，并將地佐辛作為變量也納入實驗設(shè)計中，觀察電針與地佐辛聯(lián)合作用對腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院2017 年1—5 月腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120 例。采用隨機數(shù)表法分為四組，對照組（C 組）、地佐辛組（D 組）、電針組（E 組）和電針聯(lián)合地佐辛組（D+E 組），每組各30 例。納入標準：ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡25 ～65 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2；愿意接受電針治療，配合度高；手術(shù)時間＜1.5 h。排除標準：針刺部位有皮膚感染；術(shù)前使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，懷孕、哺乳期、精神疾病，高血壓（重度）、糖尿?。刂撇患眩?、冠心病；體內(nèi)置有心臟起搏器。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

C 組于手術(shù)結(jié)束前20 min 注射與地佐辛相同劑量的生理鹽水；D 組于手術(shù)結(jié)束前20 min 注射地佐辛5 mg；E 組于麻醉前30 min 電針雙側(cè)間使、內(nèi)關(guān)、足三里和陽陵泉穴，維持至術(shù)畢，同時手術(shù)結(jié)束前20 min 注射與地佐辛相同容積的生理鹽水；D+E組于麻醉前30 min 針刺雙側(cè)間使、內(nèi)關(guān)、足三里和陽陵泉穴，維持至手術(shù)結(jié)束，同時手術(shù)結(jié)束前20 min 注射地佐辛5 mg。

患者進入手術(shù)室后，接心電監(jiān)護，建立外周靜脈通路。誘導(dǎo)開始靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī) 格：2 ml ∶10 mg）0.05 mg/kg、瑞 芬 太 尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20030199，規(guī)格：1 mg）2 μg/kg、異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20123138，規(guī)格：20 ml ∶200 mg）2 mg/kg 和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國 藥 準 字H20060869，規(guī) 格：15 mg）0.2 mg/kg，患者氣管插管后使用麻醉劑機械通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)VT 6 ～8 ml/kg，RR 12 次/min，I ∶E 為 1 ∶2，維持PETCO2為35 ～45 mmHg。麻醉維持：以1% ～2.5%七氟烷（江蘇恒瑞股份有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：250 ml）持續(xù)吸入和0.2 ～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注，根據(jù)手術(shù)需要追加順勢阿曲庫銨，七氟醚于手術(shù)結(jié)束前10 min 停止使用，瑞芬太尼于手術(shù)結(jié)束時停用。

E 組和D+E 組兩組患者于麻醉前30 min，針刺雙側(cè)間使、內(nèi)關(guān)、足三里和陽陵泉穴（16 號1.5 寸毫針，G6805-Ⅱ型電針儀，上海醫(yī)用電子儀器廠），得氣后刺激，設(shè)置參數(shù)：連續(xù)波（3 Hz），刺激強度以患者感受合適為宜，電針持續(xù)30 min。手術(shù)開始后，電針刺激參數(shù)改為疏密波（密波20 Hz，疏波4 Hz），持續(xù)至手術(shù)結(jié)束；C 組，D 組不使用電針。D 組，D+E 組于手術(shù)結(jié)束前20 min 靜脈推注5 mg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329批號：15080741），C 組和E 組給予相同劑量的生理鹽水。所有患者術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵?；颊咄耆逍寻纬龤夤軐?dǎo)管后，在麻醉術(shù)后監(jiān)護室觀察1 h，如果VAS＞5，則靜脈給予地佐辛5 mg，如有必要則追加一次。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管后（T3）、劃皮時（T4）、拔管時（T5）、入復(fù)蘇室（T6）、入室15 min（T7）、入室30 min（T8）、入室45 min（T9）、入室60 min（T10）的血壓、心率。瑞芬太尼用藥總量、手術(shù)時間、拔管時間。記錄惡心、嘔吐、煩躁的發(fā)生情況以及病房內(nèi)再次追加鎮(zhèn)痛藥（酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg）的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較方差齊用Bonferroni 檢驗；方差不齊用Tamhane’sT2 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法，兩兩比較的P值采用Boferroni 法進行校正，P＜ 0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料、手術(shù)時間、拔管時間和瑞芬太尼用量比較

四組患者年齡、體重、BMI、手術(shù)時間、拔管時間、術(shù)中瑞芬太尼用量等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料、手術(shù)時間、拔管時間和瑞芬太尼用量比較（x ± s）

2.2 四組患者各時間點心率、平均動脈壓比較

D 組和C 組T1 ～T10 時間段的心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；E 組、D+E 組在麻醉誘導(dǎo)后（T2）心率、血壓的變化較C 組、D 組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；D+E 組在復(fù)蘇室（T7 ～T10）時，心率的變化與C 組、D 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2 ～3。

表2 四組患者各時間點心率比較（次/min，x ± s）

2.3 四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

復(fù)蘇室內(nèi)D+E 組用藥人數(shù)明顯少于其他三組；術(shù)后6、24、48 h，E 組、D+E 組需要使用鎮(zhèn)痛藥人數(shù)明顯少于C 組、D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.446，P=0.000；χ2=54.946，P=0.000；χ2=32.811，P=0.000）。與C 組比較，D+E 組術(shù)后6、24 h 發(fā)生惡心嘔吐的人數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.984，P=0.000；χ2=30.670，P=0.000）。煩躁的發(fā)生人數(shù)C組最多，D+E 組沒有。見表4。

表3 四組患者各時間點平均動脈壓比較（mmHg，x ± s）

表4 四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)后血壓明顯降低，E 組、D+E 組相比C 組、D 組心率、血壓下降不明顯。在復(fù)蘇室時，心率升高不明顯。E 組與D+E 組相比，圍手術(shù)期血壓、心率的變化無明顯區(qū)別。說明電針既能緩和誘導(dǎo)期血壓的下降，又能調(diào)節(jié)復(fù)蘇室心率的增高，電針對血流動力學(xué)具有雙向調(diào)節(jié)作用。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為內(nèi)關(guān)穴具有益氣養(yǎng)心安神，疏通心脈鎮(zhèn)痛的功效，針刺內(nèi)關(guān)穴可降低清醒狀態(tài)下氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，同時內(nèi)關(guān)穴能降低心率和體循環(huán)動脈血壓、減輕左室后負荷[7]，保護心肌。足三里能有效調(diào)節(jié)胃腸微循環(huán)血流量，調(diào)節(jié)血壓。陽陵泉具有疏肝利膽、舒筋通絡(luò)等功效，針刺陽陵泉能使膽囊迅速收縮，促進膽汁排出，消除膽囊炎癥[8]。間使穴可清心安神，維持情緒狀態(tài)的穩(wěn)定，還具有增強副交感神經(jīng)的功能，血壓波動時可調(diào)節(jié)血壓使其恢復(fù)正常[9]。

既往大多數(shù)研究已發(fā)現(xiàn)針刺可通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、減少氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能、改善代謝紊亂和改變基因表達等機制降低血壓[10-11]，而圍手術(shù)期針刺對血壓的影響可以通過“調(diào)制”來描述[12]。針刺既有抗低血壓，又有抗高血壓作用，它可以通過維持交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡來穩(wěn)定術(shù)中的血流動力學(xué)。Sahmeddini 等[13]研究證明在終末期肝病的患者肝移植術(shù)中經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴和間使穴顯著減輕了麻醉過程中的低血壓，具有與去甲腎上腺素輸注相同的抗低壓效果。Arai 等[14]研究表明經(jīng)皮神經(jīng)電刺激內(nèi)關(guān)穴和間使穴可能通過增強交感神經(jīng)張力，從而增強心臟功能和血管張力，并緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊髓麻醉后的低血壓。部分臨床研究得出針刺內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)節(jié)心率的作用，羅麗平等[15]對心動周期變異性分析觀察針刺內(nèi)關(guān)-間使穴對正常成人心臟自主神經(jīng)的生理調(diào)節(jié)作用，采用時域分析法發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)-間使穴可引起迷走神經(jīng)興奮、心率減慢。以上研究都說明電針復(fù)合全身麻醉能降低心血管的反應(yīng)，穩(wěn)定心率，保障圍手術(shù)期患者的安全。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)電針復(fù)合地佐辛組與其他三組比較追加鎮(zhèn)痛藥最少，惡心嘔吐，煩躁的發(fā)生率最低。這與之前大量的文獻報道相符。電針復(fù)合全身麻醉通過中西醫(yī)結(jié)合方法在保證麻醉效果和安全的基礎(chǔ)上，能穩(wěn)定血流動力學(xué)、緩解術(shù)后疼痛、降低術(shù)后惡心嘔吐并發(fā)癥等方面具有獨特優(yōu)勢。

本研究存在一些不足之處，如納入研究設(shè)計的每組樣本量偏少，血流動力學(xué)的觀察指標較少，沒有細化反映心功能及外周阻力的指標。另外電針復(fù)合全身麻醉在術(shù)中麻醉的應(yīng)用只是起步階段，穴位選擇還在臨床觀察階段，缺乏系統(tǒng)的機制研究，穴位的選擇缺乏一個統(tǒng)一的標準。未來將納入更多的樣本量，觀察血流動力學(xué)的指標更加精準細化。穴位選擇方法更加系統(tǒng)完善。

綜上所述，電針復(fù)合全身麻醉能穩(wěn)定血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)血壓及心率的變化。電針復(fù)合地佐辛更能緩解疼痛，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥。