劉桂蘭

慢性腎衰竭指源于多類型腎臟病變的一種不可逆的代謝性病種[1]，血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者賴以存活的重要治療技術(shù)，而有效的血管通路則是血液透析治療順利實(shí)施的必要條件，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是獲得廣泛認(rèn)可的長(zhǎng)使用期、低并發(fā)癥型血透通路，是維持性血液透析患者首選的通路類型[2]，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需經(jīng)歷一定時(shí)間方可成熟，如何促成內(nèi)瘺安全有效地成熟至關(guān)重要。內(nèi)瘺圍術(shù)期功能鍛煉有助于其內(nèi)瘺肌肉質(zhì)量與血流量的增加、減少皮下脂肪、推動(dòng)靜脈隆起[3]。健康促進(jìn)云管理是依托于互聯(lián)網(wǎng)在健康資訊傳播方面的個(gè)性化、快捷性、互動(dòng)性、直觀生動(dòng)性優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行的優(yōu)質(zhì)健康促進(jìn)管理活動(dòng)[4]。束臂操是專為血液透析內(nèi)瘺應(yīng)用者所設(shè)計(jì)的功能鍛煉活動(dòng)[5]。本研究嘗試將健康促進(jìn)云管理與束臂操聯(lián)合應(yīng)用于血液透析患者的內(nèi)瘺護(hù)理之中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年7月-12月于筆者所在醫(yī)院首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的44例患者設(shè)為對(duì)照組，將2021年1月-6月收治的同類患者44例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析患者，首次以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血液透析通路；意識(shí)清楚溝通正常；有智能手機(jī)、電腦等能上網(wǎng)的設(shè)備與條件，患者/家屬可熟練應(yīng)用遠(yuǎn)程多媒體通訊技術(shù)；無(wú)相關(guān)功能鍛煉禁忌證；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠缺；拒絕參與本研究。2組年齡、性別、文化程度、原發(fā)病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組按常規(guī)模式進(jìn)行護(hù)理，責(zé)任護(hù)士以口頭方式行內(nèi)瘺術(shù)前知識(shí)宣教、心理安撫及術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后首日完成相關(guān)宣教，術(shù)后第2日出院，術(shù)后第4、6、8周返院復(fù)診時(shí)再行相關(guān)知識(shí)宣教。觀察組于此基礎(chǔ)之上加用健康促進(jìn)云管理聯(lián)合束臂操干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 束臂操護(hù)理

制作束臂操真人示范視頻并上傳至健康促進(jìn)云管理平臺(tái)，便于患者跟練學(xué)習(xí)。束臂操訓(xùn)練方案為：術(shù)前3日，于擬行內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體上臂處行束臂帶捆扎，同時(shí)以握拳2 s-松拳1 s的方式做握拳運(yùn)動(dòng)，每次1 min，然后松解束臂帶休息1 min，接著再行束臂握拳訓(xùn)練與松臂休息，反復(fù)循環(huán)上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練50次/d；術(shù)后第1～3日，以手指做鋼琴?gòu)椬噙\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次5 min，每日訓(xùn)練10次；術(shù)后第4～7日，行握拳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次5 min，每日訓(xùn)練10次；術(shù)后第8～42日，按術(shù)前3日方式行束臂操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 健康促進(jìn)云管理

(1)構(gòu)建維持性血液透析健康促進(jìn)云管理平臺(tái)，護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士將精心編制的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)時(shí)、術(shù)后知識(shí)上傳于云平臺(tái)的不同版塊之內(nèi)，包括手術(shù)價(jià)值版塊、術(shù)前準(zhǔn)備版塊、術(shù)時(shí)配合版塊、術(shù)后護(hù)理版塊等，各類相關(guān)知識(shí)技能依據(jù)最有效傳播原則選擇呈現(xiàn)方式，如理論類信息以圖文并茂法進(jìn)行呈現(xiàn)，技能型信息以流程圖、真人示范視頻等形式進(jìn)行呈現(xiàn)，注意事項(xiàng)、自我護(hù)理事項(xiàng)等以清單形式呈現(xiàn)。護(hù)理人員及時(shí)將最新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺資訊上傳至云管理平臺(tái)。(2)術(shù)前健康云指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者關(guān)注健康促進(jìn)云管理平臺(tái)，于術(shù)前3日在護(hù)患面對(duì)面宣教后，提醒患者登錄健康促進(jìn)云平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的查看學(xué)習(xí)。(3)互動(dòng)應(yīng)答云管理。在健康促進(jìn)云管理平臺(tái)設(shè)置咨詢問(wèn)答功能，患者可將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)疑問(wèn)發(fā)布于問(wèn)答版塊，責(zé)任護(hù)士以輪值方式及時(shí)查看并解答疑問(wèn)，答疑時(shí)注意依據(jù)提問(wèn)患者文化程度、理解接受能力選擇通俗易懂的語(yǔ)言文字。(4)云檔案管理。每次患者就診時(shí)將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度記錄于云檔案之中，形成連續(xù)性的資料。(5)院外健康促進(jìn)云管理。責(zé)任護(hù)士分別于患者出院后第2～4周，借助于微信好友溝通途徑進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)，以其束臂操功能鍛煉依從性與正確性為據(jù)，進(jìn)行自護(hù)與功能鍛煉方面的疑難障礙問(wèn)題解決支持。(6)復(fù)診云管理。責(zé)任護(hù)士于應(yīng)復(fù)診前一日及復(fù)診當(dāng)日晨以微信方式對(duì)患者做出溫馨提示，要求患者對(duì)所收到的復(fù)診提醒信息作出回復(fù)，未收到回復(fù)的及時(shí)進(jìn)行電話提醒。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后8周對(duì)2組以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)內(nèi)瘺成熟度[6]。由血液透析中心?？漆t(yī)師進(jìn)行測(cè)評(píng)，臨床成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：吻合口震顫、瘺體血管壁彈性良好，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)/減弱消失，瘺體靜脈走行呈平直狀，表淺易行穿刺，粗細(xì)均勻，可供穿刺區(qū)域充足。超聲成熟評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)瘺靜脈端血流量超過(guò)500 mL/min，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm，頭靜脈距皮深度≤6 mm。(2)比較2組內(nèi)瘺首次使用時(shí)間、內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥包括皮下血腫、血流量不足、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組內(nèi)瘺成熟率比較

觀察組內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組內(nèi)瘺成熟率比較 [例(%)]

2.2 2組內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺首次使用時(shí)間、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組內(nèi)瘺首次穿刺成功率高于對(duì)照組，內(nèi)瘺首次使用時(shí)間早于對(duì)照組，內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組內(nèi)瘺首次使用時(shí)間、內(nèi)瘺首次穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被視為尿毒癥維持性血液透析患者的治療生命線，內(nèi)瘺術(shù)后通常需經(jīng)歷2～3個(gè)月方可成熟[7]，在內(nèi)瘺未成熟前通常需以中心靜脈置管施行血液透析治療，但該類通路感染率高、堵塞率高，非計(jì)劃脫管事件亦時(shí)有發(fā)生，透析治療穩(wěn)定性低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路，因此以何種護(hù)理手段促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期成熟值得深思研討。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)志為術(shù)后動(dòng)靜脈血流量上升、靜脈擴(kuò)張、可用于穿刺。近年，因高血壓、糖尿病所致尿毒癥需要行維持性血液透析的患者日益增多，該類患者受原發(fā)疾病影響血管條件較差、血管順應(yīng)性不佳，血管內(nèi)膜常呈現(xiàn)肥厚狹窄特征，使得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期延長(zhǎng)，且易出現(xiàn)早期內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)瘺成熟失敗等問(wèn)題[8]。老齡化、肥胖、女性、心臟疾患等亦是內(nèi)瘺成熟延遲/失敗的重要危險(xiǎn)因素[9]。魏思琪等[7]指出，手部阻力運(yùn)動(dòng)模式可使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4周時(shí)成熟度提升。此外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的靜脈擴(kuò)張程度亦可直接決定內(nèi)瘺功能，但常規(guī)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后宣教時(shí)間較短，患者多難以切實(shí)掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)與功能鍛煉技術(shù)，使得大量患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟仍需2～3個(gè)月，且早期并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。本研究顯示，觀察組內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺首次穿刺成功率均高于對(duì)照組，內(nèi)瘺首次使用時(shí)間早于對(duì)照組，內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因可能為，健康促進(jìn)云管理模式，可充分彌補(bǔ)護(hù)患間信息不對(duì)等的問(wèn)題，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)技能上傳至云管理平臺(tái)，可供患者突破時(shí)間、空間的限制，進(jìn)行內(nèi)瘺促成熟功能鍛煉及自護(hù)技能的學(xué)習(xí)；龐大的信息承載量可實(shí)現(xiàn)健康管理知識(shí)技能與資訊的系統(tǒng)化輸出與及時(shí)更新，即時(shí)互動(dòng)功能為護(hù)患創(chuàng)造交流空間；便捷提醒功能可提高患者按時(shí)復(fù)診率，同時(shí)充分傳遞了人文關(guān)愛(ài)[11]；束臂操訓(xùn)練方案專為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者功能康復(fù)鍛煉而設(shè)計(jì)，護(hù)理人員依托于健康促進(jìn)云管理平臺(tái)進(jìn)行束臂操正確規(guī)范鍛煉的指導(dǎo)，便于患者正確進(jìn)行束臂操訓(xùn)練活動(dòng)。護(hù)士還可利用微信視頻通話功能面向患者開展束臂操訓(xùn)練的類現(xiàn)場(chǎng)化觀察指正[12]。由此可見(jiàn)，健康促進(jìn)云管理與束臂操的聯(lián)合應(yīng)用模式，可提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后專項(xiàng)功能鍛煉活動(dòng)的執(zhí)行度、提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，從而實(shí)現(xiàn)可靠的促內(nèi)瘺成熟與降低內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的雙重積極效應(yīng)。但本研究中所采用的健康促進(jìn)云管理模式在互動(dòng)應(yīng)答云管理、云檔案管理、院外健康促進(jìn)云管理、復(fù)診云管理等環(huán)節(jié)中需大量進(jìn)行護(hù)理人力投入，如何維持這種投入的長(zhǎng)期持續(xù)性與同質(zhì)性是一個(gè)需關(guān)注的現(xiàn)實(shí)難題。

綜上所述，將健康促進(jìn)云管理與束臂操聯(lián)合應(yīng)用于血液透析內(nèi)瘺護(hù)理之中，可實(shí)現(xiàn)較好的促內(nèi)瘺成熟效果，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的安全性、有效性，在血液透析內(nèi)瘺護(hù)理領(lǐng)域具備一定推廣價(jià)值。