★ 顏詩帆 李海群 戴丁輝 王茂泓（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

水腫是因外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺、脾、腎氣化功能失常，出現(xiàn)水液潴留，泛濫肌膚，以身體浮腫為特征的病證。西醫(yī)學(xué)認為水腫的產(chǎn)生涉及多個系統(tǒng)，除腎源性水腫外，尚有肝硬化晚期的腹水、絲蟲病雙下肢象皮腫等，治療一般是利尿等對癥處理。中醫(yī)學(xué)認為水腫的形成與肺、脾、腎密切相關(guān)，病機有虛有實，虛實夾雜。王茂泓主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，他通過臨床觀察并基于對陰陽理論的理解，發(fā)現(xiàn)水腫不僅與肺、脾、腎密切相關(guān)，與壬水、癸水也關(guān)系密切，壬癸兩水不僅能夠反映水腫的根本病機而且有助于對陰水與陽水的進一步劃分。故本文以陰陽理論為指導(dǎo)，探討壬癸兩水與水腫的關(guān)系，以期為臨床治療提供新思路。

1 壬水癸水與水腫的關(guān)系

1.1 壬水癸水學(xué)說的起源

壬水、癸水為十天干的一部分，在中國最原始的傳統(tǒng)歷法中，將甲、乙、丙……壬、癸稱作十天干，用以定歲之所在，正如《春秋命歷序》所言：“定天之象，法地之儀，作干支以定日月度。”后世則常配合五行和四方來應(yīng)用。十天干中壬癸主水，以陰陽配屬將壬水稱為陽水，癸水稱為陰水。壬水屬陽，如同大江大河之水，波濤洶涌，奔涌向前；癸水屬陰，如小溪、池中之水，受丙火照耀，滋潤萬物，使萬物生發(fā)，是為活水。清·黃元御將天干與陰陽五行結(jié)合，來分屬五臟六腑，秉承腑為陽，臟為陰的原則，故壬水為陽屬膀胱，癸水為陰屬腎。開啟了壬水癸水學(xué)說在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用。

1.2 壬水、癸水的生理特性及臨床應(yīng)用

壬水與膀胱相對應(yīng)，屬陽而動，其性下行，故其水反涼。壬水位于下而生于上，源于離中之陰，調(diào)節(jié)水火之根也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“地氣上為云，天氣下為雨?！薄疤栔希畾庵髦?。”太陽為寒水之經(jīng)，心火得太陽寒水?dāng)拷担陆挥诳参?，則化為壬水。唐容川述：“人身應(yīng)之而有太陽膀胱寒水之腑,以司人身周身之水,稱為寒水,以水之本性原寒?！比伤脽岜緫?yīng)不寒，然太陽以寒氣主令，膀胱為寒水之腑，加之其秉承腎水之寒氣，故其性本寒。雖丙火氣化于壬水，然陽從乎陰，熱從寒化，故壬水之生理特性為寒。故黃元御在《四圣心源》云：“不知水之不寒者，癸水而非壬水也?！?/p>

膀胱壬水氣化，除了靠本腑本經(jīng)的功能外，還依賴于腎與三焦的功能。《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵1］太陽與少陰互為中氣，兩者互通，壬水能封藏陽氣，使相火不外泄，而膀胱壬水，在相火作用下使清者上升，而濁者下泄。根據(jù)《素問·靈蘭秘典論篇》所言“三焦者，決讀之官，水道出焉”以及黃元御所云“水之所以善藏者，三焦之火秘于腎臟也，此火一泄，陷于膀胱，實則下熱而癃閉，虛則下寒而遺溺耳”，水液代謝與三焦相火有關(guān)。三焦內(nèi)寄相火，三焦相火下行蟄于腎中，使腎中火足，膀胱才能發(fā)揮氣化及通利小便功能。

“癸”位十天干之末，屬水，與腎臟相對應(yīng)，為陰水。癸水生于下，屬陰而靜，源于坎中之陽，故其性反溫。腎為先天之本，腎中癸水由先天之精所化，受五臟六腑的充養(yǎng)。少陰以上熱氣主之，以君火主令，寒從熱化，陽從陰乎，癸水氣化于丁火，使水中有火。黃元御在《四圣心源》中言：“陽藏則內(nèi)溫外寒?！惫锼苣I中相火溫化，猶如地中之溫泉，正常情況下為溫。而癸水是否溫，主要取決于相火。若相火妄動，致陽泄于外，內(nèi)寒外熱，癸水寒化，正如黃元御在《四圣心源》所言：“是以病寒者，獨責(zé)癸水。”[2］癸水在人體中主要作用：一主生殖；二上濟心火，使心腎相交。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“火曰炎上，水曰潤下。”而癸水生于下，為何能作用于上？主要是水中相火，蟄于腎中，使陰中有陽， 蒸騰癸水往上與君火交感互通，防止心火亢盛。腎與心的關(guān)系，就如同易經(jīng)中坎卦與離卦的關(guān)系，陰中有陽，陽中有陰，上下交通，水火既濟，心腎相交。

故在臨床應(yīng)用中，壬水與癸水的關(guān)系，乃外寒內(nèi)溫；腎水與心火的關(guān)系，乃水火既濟。其中均以相火的秘藏為關(guān)鍵，若相火不位，則生出陰陽、水火、寒熱失調(diào)等諸多病證。

1.3 壬水、癸水與水腫的關(guān)系

水腫是由于體內(nèi)水液代謝異常，出現(xiàn)水泛肌膚，病位多涉及肺、脾、腎、肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在治療上提出了“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的方法。后世在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷完善對于水腫的認識，其中仲景先師認為，水腫根據(jù)病病機不同可分為皮水、風(fēng)水、石水、黃汗、正水之類，根據(jù)所在臟腑不同又可分為心水、肺水、脾水、肝水、腎水。宋代嚴用和首開先河在《濟生方·水腫門》將水腫分陰陽，“然腫滿最慎于下，當(dāng)辨其陰陽”，元代朱丹溪也認為水腫病根據(jù)寒熱的不同應(yīng)當(dāng)首辨陰陽，至此陰水陽水概念被后世廣泛應(yīng)用。時至今日中醫(yī)教材也認為水腫病當(dāng)首辨陰陽。

水不自行，賴氣以動。水腫雖病在水，然究其根本，乃氣化功能的障礙，而氣化的根本又在于腎中相火的蒸騰。故水腫雖與壬水、癸水相關(guān)，但癸水中的相火不位才是水腫發(fā)病的關(guān)鍵。

2 從壬水癸水論治水腫

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也……變化之父母……治病必求于本”，導(dǎo)師王茂泓基于對陰陽及壬癸兩水的理解，認為壬水與癸水不僅與陽水、陰水的形成密切相關(guān)，而且還能反映水腫的寒熱虛實屬性。壬水為病多實證、熱證，癸水為病多虛證、寒證，正如黃元御在《四圣心源》中言：“病寒者，獨責(zé)癸水，病熱者，獨責(zé)壬水?！惫蕪娜伤⒐锼撝嗡[，是對陰陽的進一步運用。

筆者認為，膀胱為陽腑，病易化熱，若壬水代謝異常發(fā)為水腫，多為陽水，與太陽、少陽及三焦功能異常密切相關(guān)。太陽為一身之表，行衛(wèi)外之職，被喻為六經(jīng)之藩籬，太陽經(jīng)易感風(fēng)寒濕熱等外邪，一方面，外邪可循經(jīng)入里與壬水相搏，導(dǎo)致膀胱氣化不利，水泛肌表，發(fā)為陽水，多實證。另一方面，外邪入里也可從太陽之本而寒化，或腎中相火失于封藏，相火妄動而致外熱內(nèi)寒，如《四圣心源》言：“相火一泄，陷于膀胱，實則下熱而癃閉。”相火熱陷膀胱，使膀胱中壬水病熱，氣化異常，也可出現(xiàn)水溢肌表而水腫。此外，外感濕熱之邪，還可使少陽樞機不利或三焦氣化失司，也可導(dǎo)致膀胱小便不利，發(fā)為水腫。治療太陽表證導(dǎo)致的壬水內(nèi)停，臨慶多選用五苓散；外熱內(nèi)寒者則選用豬苓湯；少陽樞機或三焦不利者多選用小柴胡湯合五苓散、三仁湯之類。

腎為陰臟，病易寒化，腎中癸水易寒化，若癸水寒化導(dǎo)致的水腫，多為陰水，與少陰、太陰功能異常密切相關(guān)。癸水寒化除一般脾腎陽虛所致外，還與中氣之升降相關(guān)。黃元御在《長沙藥解》中述：“蓋中氣者，交濟水火之樞，升降金木之樞……水木升而火金降，寒熱異位。”[3］太陰中土之氣，中氣健則一氣周流，中氣虛則土虛木郁，樞軸失運，若肝升太過，或肺降不及，都會導(dǎo)致寒熱錯亂，出現(xiàn)心火旺于上，癸水寒于下，出現(xiàn)上熱下寒，也可導(dǎo)致腰部以下水腫（陰水）。出現(xiàn)這種問題的關(guān)鍵是少陰君火不能下行，導(dǎo)師?？紤]用豬苓湯或合真武湯化裁；若中土之氣下陷，則常用升陽益胃湯，使左升右降，氣機升降有常，水液代謝恢復(fù)正常。

3 驗案舉隅

患者黃某，女，74歲，于2018年11月23日由我院心血管科CCU轉(zhuǎn)入。主訴：反復(fù)雙下肢水腫伴胸悶半月余，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫伴胸悶，1周前患者胸悶加重，以心前區(qū)為主，伴頭暈、站立不穩(wěn)、惡心嘔吐，擬診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定性心絞痛）；（2）心功能不全（心功能Ⅳ級）；（3）高血壓Ⅲ期；（4）慢性腎臟病4期。經(jīng)利尿消腫、改善心肌供血、控制血壓等綜合處理后癥狀未見明顯改好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科，診斷為（1）腎功能衰竭；（2）腎病綜合征；（3）心力衰竭。癥見：全身重度浮腫，雙下肢為甚，水腫呈對稱性，按之凹陷不易恢復(fù)，神疲乏力，胸悶氣喘，尚能平臥，頭暈，偶干咳，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，口干喜飲，口中泛酸，腹脹，腹部膨隆，納差，夜寐尚可，大便3日1次，干結(jié)如羊屎狀，小便不利，每日約1 000 mL，近期體重增加15 kg。舌尖偏紅，舌質(zhì)暗紅邊有瘀斑，苔浮黃白膩，左寸浮，右尺沉細偏弦。既往有高血壓病史10余年，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10余年，曾口服過強的松10余年，現(xiàn)已停藥半年。輔助檢查：尿蛋白（3+）；總蛋白46.0 g/L，白蛋白18.7 g/L，總膽固醇5.77 mmol/L，甘油三脂1.32 mmol/L，尿素24.0 mmol/L，肌酐341 μmol/L，尿酸440 μmol/L，心血管科住院期間先后予以托拉塞米（120 mg）微量泵入，五苓散、真武湯等利水消腫藥方，水腫一直未見明顯好轉(zhuǎn)。導(dǎo)師王茂泓查房后：診斷為“陰水之腎水”，考慮雖腎中癸水病寒，但其因乃少陰君火不降所致，出現(xiàn)心腎不交，氣化失司，水液停聚。當(dāng)以交通心腎，育陰利水為法，予豬苓湯原方（顆粒劑）：豬苓30 g，茯苓30 g，滑石20 g，阿膠15 g，澤瀉30 g。10劑，水沖服，日1劑。

2018年12月12日查房：患者雙下肢浮腫明顯減輕，胸悶氣喘除，口干好轉(zhuǎn)，食多則腹脹，腹部稍膨隆，納差，夜寐尚可，大便每日5～6次，量少，昨日尿量7 000 mL。水腫明顯消退。舌質(zhì)暗紅，苔淡黃稍膩，脈細沉弦。繼續(xù)予上方豬苓湯加減治療。

2018年12月26日復(fù)查肝功能：總蛋白62.4 g/L，白蛋白29.9 g/L；腎功能：尿素4.6 mmol/L，肌酐77 μmol/L，尿酸141 μmol/L；水腫消退，出院后繼續(xù)服用豬苓湯。

按語：此水腫病，因少陰君火不能下濟腎中癸水，以致下焦陰寒之癸水不能蒸騰，氣化失職，水氣內(nèi)停而致。患者君火亢盛，內(nèi)擾心神，則心慌、心煩不得眠，手足心熱，熱邪耗津則口渴；水濕內(nèi)聚，雙下肢水腫；心火上炎，則舌尖偏紅；脈左寸浮大，右尺沉為心腎不交之征，故取豬苓湯交通心腎，育陰利水而取效。