王小剛

肩關(guān)節(jié)疼痛是腦卒中后患者常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后肩痛發(fā)生率為5%～80%。肩痛會影響制動，加劇患者痛感，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復，同時對患者日常生活工作造成影響[1]。目前，對于腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的病理機制尚未統(tǒng)一，普遍認為，可能與患者肩部處置方式不當、肌張力異常或機體炎癥反應等有關(guān)[2-3]。傳統(tǒng)治療多采取綜合康復鍛煉，一定程度上可改善患者疼痛癥狀，恢復肩關(guān)節(jié)功能，但效果欠佳[4]。祖國醫(yī)學認為，肩關(guān)節(jié)疼痛多與老年體衰、肝腎虧損及氣血不足等導致經(jīng)脈不通、氣血 凝滯及筋肉攣縮有關(guān)[5-6]。中藥外敷是中醫(yī)學傳統(tǒng)的外治療法之一，其不僅包括藥物治療還包括物理治療，中藥經(jīng)加熱后可發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究就腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者實施關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療的臨床效果進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年9月東臺市中醫(yī)院收治的腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者62例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男16例，女15例，年齡38～72歲，平均（53.26±6.04）歲；腦卒中病程15 d至3個月，平均（2.05±0.62）個月；其中腦梗死21例，腦出血10例。觀察組男18例，女13例，年齡37～70歲，平均（52.36±5.11）歲；腦卒中病程13 d至4個月，平均（2.35±0.55）個月；其中腦梗死22例，腦出血9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995年）》[8]中腦卒中診斷標準；2）腦卒中后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)疼痛；3）病歷資料完整；4）簽署了知情同意書。排除標準：1）伴血管性癡呆；2）合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙；3）中風后合并嚴重精神疾病。

1.2 治療方法

對照組予以正確體位擺放，并進行肩關(guān)節(jié)早期康復鍛煉，可用力抬臂，用力向下伸直，以患肩外展最高位置，盡量旋轉(zhuǎn)搖動肩關(guān)節(jié)；雙手抱肩相互交叉動作，每天練習20～30次；或者患側(cè)肩膀行鐘擺及劃圈功能鍛煉，20 min/次，2次/d。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷。全身麻醉起效后，患側(cè)肢體35°～40°牽引固定。碘仿消毒術(shù)野，鋪巾。于肩峰后外側(cè)作一長約0.5 cm的切口，直鉗分離切口周圍軟組織，置入關(guān)節(jié)鏡至盂肱關(guān)節(jié)，打開灌洗系統(tǒng)，建立前外側(cè)操作入路。清理關(guān)節(jié)腔，松懈粘連關(guān)節(jié)囊，如果肱二頭肌長頭肌腱炎性水腫嚴重（伴止點損傷），行二頭肌長頭肌腱止點切除（小于65歲患者行二頭肌長頭肌腱固定）；后建立肩峰下入路，行肩峰成形術(shù)。若有肩袖撕裂，須行肩袖修補術(shù)，視撕裂程度酌情予以單內(nèi)排帶線錨釘或內(nèi)外排錨釘聯(lián)合固定。探查確定固定牢固后，沖洗關(guān)節(jié)腔，清點紗布、器械無誤，縫合切口，采用無菌敷料包扎。術(shù)后3～5 d予以中藥外敷炒蒼術(shù)20 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，懷牛膝20 g，蒲公英30 g，威靈仙30 g，炒白芍20 g，赤芍20 g，諸藥混合加水煎煮，經(jīng)高溫消毒后浸入無菌紗布，外敷于患肩，每5分鐘更換一次，外敷30 min，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1）療效判定標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中療效標準評估，治療后患者肩痛癥狀完全消失或明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動明顯好轉(zhuǎn)為顯效；治療后患者肩痛癥狀有所減輕，且肩關(guān)節(jié)活動功能有所改善為有效；治療后肩痛癥狀及活動功能無變化，或癥狀加重為無效。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）疼痛癥狀：分別于治療前、治療2周、治療1個月及治療3個月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score,VAS）評估患者疼痛癥狀，將疼痛程度用0～10共計11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表疼痛難忍，患者根據(jù)主觀疼痛情況選擇數(shù)字，3分以下表示輕微疼痛，患者可以忍受，4～6分表示疼痛尚可忍受，但已影響睡眠，應給予臨床處置，7～10分代表疼痛強烈。3）肩關(guān)節(jié)功能：采用關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，包括前屈、外旋、外展、內(nèi)旋活動范圍[10]。4）炎癥因子：分別于治療前、治療3個月后采集患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清白細胞介素-1β（IL-1β）水平，按照配套試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 VAS評分

治療2周、1個月、3個月，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療1個月治療3個月對照組 31 6.44±1.68 6.02±1.46 5.30±1.11 3.89±1.38觀察組 31 6.35±1.51 5.18±1.32 4.31±1.03 2.72±1.14 t值 0.222 2.376 3.640 3.639 P值 0.825 0.021 0.001 0.001

2.3 ROM

治療3個月后，觀察組前屈、外旋、外展、內(nèi)旋ROM均大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ROM比較(°,±s)

表3 兩組患者ROM比較(°,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療3個月比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 前屈 外旋 外展 內(nèi)旋 對照組 31 治療前 85.02±15.32 15.32±9.01 76.96±15.22 17.62±5.28 治療3個月 135.62±8.67a 41.01±9.62a 140.55±8.65a 31.33±3.97a 觀察組 31 治療前 89.66±14.71 15.06±8.42 78.01±13.39 18.86±6.86 治療3個月 146.32±10.22ab 58.76±7.94ab 155.01±6.69ab 43.35±5.81ab

2.4 炎癥因子水平

治療3個月后，觀察組IL-1β水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(ng/ml,±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(ng/ml,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療3個月 t值 P值 對照組 31 44.62±5.65 32.69±4.98 8.819＜0.001觀察組 31 46.92±6.81 24.01±5.72 14.343＜0.001 t值 1.447 6.372 P值 0.153 ＜0.001

3 討論

腦卒中患者并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛病因較多，如肱二頭肌肌腱炎、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷等，導致關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥，引發(fā)組織水腫，關(guān)節(jié)囊與肌肉粘連，加重患者疼痛感，嚴重影響患者肩關(guān)節(jié)活動及生活能力[11-12]。目前，治療本病主要方法包括藥物、物理治療、運動康復療法等，但療效不一[13]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡觀察下進行手術(shù)，可全方位觀察整個盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙，手術(shù)切口較小，術(shù)后康復快，已成為治療肩關(guān)節(jié)疼痛的重要手段[14]。中醫(yī)學認為，肩關(guān)節(jié)疼 痛與肝腎虧虛、氣血不足導致機體局部脈絡不通、氣血凝滯、筋肉攣縮有關(guān)[15]。為進一步提高臨床療效，本研究特在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合中藥外敷治療。

本研究小組自制的外敷中藥方中炒蒼術(shù)性溫，味辛，具有燥濕健脾之功效；黃柏性寒，味苦，具有清熱燥濕、瀉火解毒及除骨蒸之功效；薏苡仁性涼，味甘、淡，能夠利水滲濕、疏通經(jīng)絡、排膿消腫；懷牛膝性平，味苦，具有活血化瘀及消炎鎮(zhèn)痛作用，且還具有補肝腎及強筋骨和利關(guān)節(jié)之功；蒲公英性寒，味苦，可清熱解毒、消腫散結(jié)；威靈仙性溫，味辛，具有祛風除濕及通絡止痛之功；白芍性微寒，味苦，屬補虛藥，具有養(yǎng)血斂陰及柔肝止痛的功效；赤芍性微寒，味苦，具有養(yǎng)陰、祛瘀、止痛、涼血及消腫的作用。上述諸藥混合共奏補養(yǎng)肝腎、活血通絡、舒筋利關(guān)節(jié)以及消炎止痛之功效。另外通過外敷的方式給藥，能夠讓藥物直接接觸局部疼痛部位皮膚，迫使藥力滲透至皮肉筋骨，逐層傳遞，達病變深處。且現(xiàn)代醫(yī)學認為，中藥外敷可溫經(jīng)通絡、活血化瘀、解痙止痛，促使細胞代謝加快，增加血流量，同時還能解除患部緊張痙攣癥狀[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，且治療2周、1個月及3個月后觀察組VAS評分低于對照組。說明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷可有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，療效顯著。IL-1β是機體重要的炎癥因子，正常生理條件下不表達或低水平表達，腦損傷患者血清IL-1β水平異常升高，機體IL-1β高濃度表達可導致神經(jīng)病理性疼痛及炎癥反應，使腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者痛閾下降[17]。徐慧敏等[18]的研究顯示，經(jīng)中藥外敷聯(lián)合治療的腦卒中后肩痛患者血清IL-1β水平明顯低于對照組。本研究中，治療3個月后觀察組IL-1β水平明顯低于對照組，與上述結(jié)果基本吻合。提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療能夠有效改善患者炎癥反應。且 本研究顯示，治療3個月后觀察組前屈、外旋、外展、內(nèi)旋ROM均大于對照組，說明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷能夠顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥外敷治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛臨床療效顯著，可降低炎癥因子水平，改善疼痛癥狀，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。盡管本研究取得一定成效，但仍存在不足之處，如納入研究的病例數(shù)較少，故下一步有待選取更大樣本量開展前瞻性研究。