楊青容

失眠是指一種以睡眠障礙為主的主觀體驗(yàn)。輕者表現(xiàn)為入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒或醒后不再入睡，重者徹夜不能入眠。隨著社會(huì)節(jié)奏的不斷加快，人類的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增加，失眠的發(fā)病率也急劇上漲。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)有45.4%的人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷不同程度的失眠，10%的人患有失眠癥，極大影響患者的生活、工作[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的病因病理與其內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)晝夜生物節(jié)律系統(tǒng)和晝夜生物節(jié)律系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)[2]。目前西醫(yī)治療失眠主要以苯二氮類、非苯二氮類、抗抑郁等鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，大多藥物具有依賴性、成癮性[3]。中醫(yī)認(rèn)為人的寤寐與四時(shí)陰陽(yáng)相感應(yīng)，總的病機(jī)是陰陽(yáng)失交。針灸治療失眠具有安全性高、療效滿意、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，受到越來(lái)越多的重視。

王麗平是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師。中國(guó)針灸學(xué)會(huì)理事，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)腹針專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京市第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)管理局雙百工程中醫(yī)傳承指導(dǎo)老師。從事臨床、教學(xué)、科研40余載，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)失眠患者常兼有胃脘痛、呃逆、噯氣、脘痞、納呆、腹脹、便溏、便秘等脾胃癥狀，所以臨床診治上常常從調(diào)節(jié)脾胃升降入手治療失眠，療效滿意，筆者有幸跟師，受益匪淺，茲將其運(yùn)用腹針療法，從調(diào)節(jié)脾胃升降入手治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾胃升降失衡與失眠的關(guān)系

1.1 陰陽(yáng)出入平衡核心在脾胃中醫(yī)認(rèn)為失眠總的病機(jī)是陰陽(yáng)失衡。王麗平教授認(rèn)為脾胃與陰陽(yáng)出入密切相關(guān)。陰陽(yáng)的出入是一種動(dòng)態(tài)的平衡，其 “脾土”的中和作用占重要地位。王麗平教授重視以“土”為中心的五行方位圖[4]，左肝木，右肺金，上心火，下腎水，而脾胃居于中州，可調(diào)暢氣機(jī)，連接上下，濡養(yǎng)全身，具有啟陰承陽(yáng)，轉(zhuǎn)輸往復(fù)之功。王麗平教授認(rèn)為脾胃之氣和順，五臟才能升降有序，出入有常，陰陽(yáng)平衡。王吉昌《全真集·水火升降因土》云: “四象五行全籍土，謂坎離不得戊己中氣往來(lái)升降，終不生產(chǎn)神丹矣”， 書中也提出人體五臟之神的產(chǎn)生，來(lái)源于脾胃之氣的升降。黃元御《四圣心源·精神》云:“陽(yáng)升陰降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣”?？芍囵B(yǎng)脾胃之中氣是治療神志疾病的方法。正如尤在涇醫(yī)學(xué)四書曾說(shuō)：“脾胃乃四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也，故中氣立則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端而不極于偏”[5]。

王麗平教授認(rèn)為陰陽(yáng)出入道路不通，陽(yáng)氣的升降出入受阻，郁而化火，表現(xiàn)為陽(yáng)盛陰虛，陽(yáng)盛不得入于陰，或陰虛不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)不能相會(huì)而出現(xiàn)失眠。只有脾胃氣機(jī)運(yùn)行通暢，則氣機(jī)不滯，氣、血、津等通行順暢，痰飲、瘀血、水濕等有形之邪不生，道路通暢，陰陽(yáng)出入才能順暢無(wú)阻。如《醫(yī)學(xué)求是》[6]云：“夫人氣血調(diào)和，乃為無(wú)病。病必陰陽(yáng)偏勝。左右者，陰陽(yáng)之道路，道路通塞，全在中氣。人以中氣為主，脈以胃氣為主，脾胃調(diào)和乃為無(wú)病”?？梢娖⑽甘俏迮K、陰陽(yáng)升降運(yùn)轉(zhuǎn)的樞機(jī)，通過(guò)陰升陽(yáng)降的樞紐機(jī)制，調(diào)衡臟器本身及臟器之間的陰陽(yáng)之氣，以達(dá)到“氣歸于權(quán)衡”“以平為期”的生理要求[7]。只有脾胃樞轉(zhuǎn)正常，才能陰陽(yáng)交泰，神安能寐。

1.2 營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行與脾胃密切相關(guān)王麗平教授認(rèn)為脾胃與營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]提出“太陰為開，陽(yáng)明為闔”“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，名曰合陰”。人之寤寐常依賴營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)是否運(yùn)行通暢，關(guān)鍵要靠脾胃之力的樞轉(zhuǎn)。若脾胃氣機(jī)升降正常，則太陰、陽(yáng)明開合有度，陽(yáng)明主合則衛(wèi)氣能入，衛(wèi)氣可從陽(yáng)入陰；太陰主開則衛(wèi)氣能出，可從陰出陽(yáng)[9]。陰陽(yáng)出入道路通暢，人自安眠。

1.3 脾胃為后天之本 氣血生化之源王麗平教授認(rèn)為脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微。如脾胃運(yùn)化失司，則運(yùn)化乏源，氣血生化不足，營(yíng)衛(wèi)虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，經(jīng)脈空虛，心失所養(yǎng)，影響睡眠。另外大病、久病、術(shù)后，脾胃受損，氣血生化乏源，五臟經(jīng)脈失養(yǎng)也會(huì)導(dǎo)致失眠。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》與《難經(jīng)·四十六難》云：“氣血盛……晝精而夜瞑……氣血衰……晝不精，夜不瞑”。也提出人體氣血充沛與否是寤寐的決定性因素 。因而王麗平教授從調(diào)節(jié)脾胃升降入手，從而使氣血生化有源，臟腑、四肢、經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，人自安眠。

2 腹針調(diào)節(jié)脾胃升降的原理

2.1 胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行與脾胃相關(guān)脾胃位于中州，化生氣血，以灌四旁。胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)屬胃絡(luò)脾，為多氣多血之經(jīng)，循行分布甚廣。胃經(jīng)循行于氣街處與沖脈交匯，在頭面部與大、小腸兩經(jīng)相交，又進(jìn)一步加強(qiáng)了胃經(jīng)對(duì)氣血、脾胃的調(diào)節(jié)作用。如《靈樞·平人絕谷》云: “血脈和利，精神乃居”。脾胃的功能正常，氣血生化充足，運(yùn)行通暢，使得心有所養(yǎng)，神有所安。同時(shí)，胃經(jīng)與心、心經(jīng)之間聯(lián)系密切，《靈樞·經(jīng)別》言:“足陽(yáng)明之正……上通于心”，《素問(wèn)·平人氣象論》言: “胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下”，提示心與胃在生理上也關(guān)系密切。針刺胃經(jīng)經(jīng)穴可調(diào)節(jié)脾胃，化生氣血，氣血充足，心神得養(yǎng)而眠安。

2.2 腹部經(jīng)脈循行與脾胃的關(guān)系從經(jīng)絡(luò)理論來(lái)看，循行于腹部的多條經(jīng)脈在頭面、四肢、臟腑均有聯(lián)絡(luò)。而募穴位于循行于胸腹部的經(jīng)脈上，與臟腑間有著密切的聯(lián)系，可以治療相關(guān)臟腑疾病。同時(shí)遵循經(jīng)脈所過(guò)、主治所及的原則，對(duì)于經(jīng)脈所過(guò)區(qū)域的病變均有治療效果。另外，脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、任脈均經(jīng)過(guò)腹部，既有陰經(jīng)，又有陽(yáng)經(jīng)，針刺取穴時(shí)通過(guò)任脈與胃經(jīng)相配、上下經(jīng)脈相配而調(diào)節(jié)脾胃升降，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。

3 腹針治療

王麗平教授腹針治療失眠,從全息取穴，經(jīng)絡(luò)腧穴、五行方位取穴、三焦取穴入手，并根據(jù)患者辨證不同，隨時(shí)調(diào)整用穴。常用主穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門(雙)、外陵(雙)。中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴為引氣歸元。中脘為胃之募穴，腹部全息圖中又與頭部相對(duì)應(yīng)，可治療頭部相關(guān)疾病，而失眠與頭密切相關(guān)，因此，針刺中脘，既可調(diào)節(jié)脾胃，又可對(duì)癥治療失眠。下脘為任脈、足太陰交匯處，選此穴可調(diào)理氣機(jī)。兩穴共用調(diào)理中焦氣機(jī)升降。氣海為氣之海，主導(dǎo)所有氣疾。關(guān)元穴位于任脈、足三陰交匯處，且為小腸的募穴，能達(dá)培元固本、調(diào)運(yùn)肝腎的目的。四穴合用，可理中焦、調(diào)升降、引氣歸元?；忾T(雙)、外陵(雙)為腹四關(guān)，可通調(diào)氣血、梳理經(jīng)氣，引臟腑之氣向全身布散，使全身氣血平衡。諸穴合用，能調(diào)節(jié)全身血?dú)?，調(diào)運(yùn)脾胃，養(yǎng)心安神[10]。

配伍加減：肝陽(yáng)上亢加右側(cè)大橫穴斜向外斜刺，按照八廓理論，右大橫穴為雷、為震，主肝膽，向外斜刺可以疏泄肝膽、平肝潛陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)。心腎不交加中脘下一針向下斜刺，關(guān)元上一針向上斜刺，以溝通陰陽(yáng)、引火歸元。脾胃不和加天樞(雙)、梁門(雙)中刺，天樞(雙)以調(diào)節(jié)脾胃功能、調(diào)暢氣機(jī)。痰熱擾心加滑肉門(雙)下各加一針向上風(fēng)濕點(diǎn)斜刺，以疏散風(fēng)熱，加大橫(雙)中刺以化痰通腑瀉熱。陰虛火旺，加商曲(雙)、氣穴(雙)中刺，以補(bǔ)肝腎、平衡陰陽(yáng)。

4 典型醫(yī)案

4.1 痰熱內(nèi)蘊(yùn) 上擾心神案劉某，女，58歲。主訴：入睡困難2個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，早醒，醒后不易再次入睡，睡眠淺，容易醒，未系統(tǒng)治療，癥狀持續(xù)不緩解，遂到北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院門診尋求針灸治療。刻下癥:入睡困難，早醒，醒后不易再次入睡，睡眠淺，容易醒，每晚入睡1～4 h，煩躁，愛思慮，咳嗽有痰，大便少，每日一行，納食可。查體:舌紅苔白膩，脈滑。既往體健。個(gè)人史: 平素脾氣急躁，愛思慮。中醫(yī)診斷：不寐。辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾心神。西醫(yī)診斷：失眠。治法：清熱化痰，開胸安神。針灸處方如下：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門(雙)、外陵(雙)、大橫(雙)中刺，滑肉門(雙)下各加一針向上風(fēng)濕點(diǎn)斜刺。體針：百會(huì)、承漿、支溝。2020年12月19日二診：患者睡眠改善，咳嗽減少，大便每日一行，舌略紅，苔白膩，脈滑。上方針灸加中脘下一針向下斜刺，關(guān)元上一針向上斜刺。12月30日三診：患者睡眠明顯改善，時(shí)有胸悶不舒，咳嗽有痰，但不易咳出。舌略紅，苔白略干，脈滑數(shù)。針灸處方：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙)、梁門(雙)、水道(雙)中刺，百會(huì)、承漿、支溝。后患者未就診，1個(gè)月后隨診患者，睡眠明顯改善，已無(wú)明顯咳嗽咳痰。

按：患者平素愛思慮，脾氣急躁，肝氣不舒，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)生，久釀生痰，郁而化火，痰熱互結(jié)上行驚擾心神，心神不寧而出現(xiàn)失眠。同時(shí)木火刑金，上襲肺臟，肺失宣降，而出現(xiàn)咳嗽咳痰。結(jié)合舌脈象，王麗平教授辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾心神。本患者上焦、中焦同病，上焦實(shí)，中焦堵，治療上要清上調(diào)中，清熱化痰與調(diào)節(jié)脾胃并重。首診時(shí)偏重調(diào)上焦，腹部取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門(雙)、外陵(雙)以開胸健脾、理氣安神。大橫(雙)中刺、滑肉門(雙)下各加一針向上風(fēng)濕點(diǎn)斜刺以清肺化痰瀉熱。體針選擇百會(huì)、承漿、支溝以化痰清熱安神。二診：患者睡眠改善，咳嗽減少，治療有效，但痰熱未清除，陰陽(yáng)出入道路受阻，氣機(jī)不暢，治療偏重于調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，腹針取穴加中脘下一針向下斜刺，關(guān)元上一針向上斜刺以調(diào)暢氣機(jī)，溝通陰陽(yáng)。三診：患者睡眠明顯改善，仍有胸悶不舒，咳嗽有痰，患者痰熱減少，脾胃功能尚未恢復(fù)，治療時(shí)應(yīng)通調(diào)三焦，腹針取穴調(diào)整為中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙)、梁門(雙)、水道(雙)中刺以調(diào)運(yùn)脾胃，健脾安神。

4.2 陰虛陽(yáng)亢 心神不安案付某，男，35歲。主訴：失眠8個(gè)月余?；颊?個(gè)月前因照顧老人而出現(xiàn)失眠，曾多方治療，均未見效。遂到北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院門診尋求針灸治療?？滔掳Y見：入睡困難，睡后早醒，有易驚感，每晚入睡 1～3 h，大便不爽，納呆。查體：舌暗紅，苔少，脈弦滑。既往體健。個(gè)人史：平素愛思慮。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰虛陽(yáng)亢，心神不安。西醫(yī)診斷：失眠。治法：滋陰潛陽(yáng)，定志安神。針灸處方：中脘、下脘、氣海、關(guān)元，滑肉門(雙)、外陵(雙)，商曲(雙)、氣穴(雙)，中脘下一針向下斜刺，關(guān)元上一針向上斜刺。體針取穴：百會(huì)、三陰交、絕骨。2020年8月29日二診：患者針刺后入睡困難好轉(zhuǎn)，但睡眠時(shí)間短，大便每日1～2次，耳鳴，針灸治療同前。9月2日三診：患者針刺后易驚感減輕，可自然入睡，但睡眠時(shí)間短，容易醒，大便偏稀。體針取穴同前，腹針加右側(cè)大橫穴斜向外斜刺。后依前方針刺，患者可自然入睡，易驚感減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4～5 h。

按：患者因長(zhǎng)期照顧老人，憂思傷神太過(guò)，長(zhǎng)此以往，郁而化火，耗傷心腎之陰，水火不相濟(jì)，虛陽(yáng)亢動(dòng)上擾心神，則出現(xiàn)失眠、早醒、易驚感?；颊唛L(zhǎng)久憂思，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃，導(dǎo)致脾胃不舒，不思飲食，脾胃運(yùn)化不足，而出現(xiàn)大便不爽，結(jié)合舌苔、脈象分析，王麗平教授辨證為陰虛陽(yáng)亢、心神不安。而陰虛陽(yáng)亢中以交通心腎為主，心腎能否交通，在于肝的疏泄，脾胃的升降。因而在治療時(shí)除了要滋陰潛陽(yáng)，定志安神，還注重調(diào)理中焦脾胃升降，調(diào)暢周身氣機(jī)。取中脘、下脘、氣海、關(guān)元中刺調(diào)理中焦、調(diào)暢升降。腹四關(guān)中刺通調(diào)氣血、梳理經(jīng)氣。商曲(雙)、氣穴(雙)，中刺以調(diào)補(bǔ)肝腎，平衡陰陽(yáng)。中脘下一針向下斜刺，關(guān)元上一針向上斜刺，以溝通陰陽(yáng)，交通心腎，引火歸元。右側(cè)大橫穴斜向外斜刺以疏泄肝膽、平肝潛陽(yáng)。體針取百會(huì)、三陰交、絕骨以安神定志、平衡陰陽(yáng)。諸穴合用，辨證施穴，不拘一法，共達(dá)肝氣調(diào)達(dá)、心腎相交、神志安寧之功。

5 總結(jié)

王麗平教授認(rèn)為失眠主要的病機(jī)是陰陽(yáng)失衡。在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)失衡方面，脾胃的運(yùn)化斡旋功能占重要地位。治療上從調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)化脾胃，溝通上中下三焦，平衡陰陽(yáng)入手，體現(xiàn)了“通暢、調(diào)和、平衡”之治療理念。臨床治療中選腹針以調(diào)理中焦，調(diào)暢氣機(jī)。同時(shí)在臨床治療中，辨證施穴，結(jié)合中藥，綜合治療失眠，取得了滿意療效。