劉雨婷 王松夫

復發(fā)性口腔潰瘍(Recurrent Oral Ulcer，ROU)是臨床極為常見的口腔黏膜疾病，發(fā)生率居口腔黏膜病首位。此病常呈周期性發(fā)作，典型癥狀為口腔黏膜出現(xiàn)圓形、橢圓形淺表潰破，潰瘍周邊常充血明顯，上有黃色或灰白色假膜覆蓋，中部多有凹陷，局部灼痛。歸屬中醫(yī)“口糜”“口瘡”“口疳”之類[1]。近些年來，人民生活水平穩(wěn)步提高，生活節(jié)奏加快，復發(fā)性口腔潰瘍的患病率持續(xù)高位。據(jù)相關流行病學調(diào)研顯示，全球范圍內(nèi)正常人群中復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病率為10%～15%[2]，在特定人群里，患病率超過60%[3]。目前此病發(fā)病機制及病因尚不明了，可能由免疫力降低、遺傳、細菌與病毒感染、維生素缺乏等多種因素綜合作用所致。西醫(yī)治療暫無特效藥物，主要有局部抗炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫、補充維生素等手段[4]，可暫時緩解癥狀。但此病呈明顯的復發(fā)規(guī)律性，長此以往，其治療效果不盡如人意，影響患者生活質(zhì)量，有礙身心健康。中醫(yī)治療此病辨病辨證相應，內(nèi)服外用相合，療效確切，既可緩解局部疼痛，促進口腔潰瘍面愈合，又在降低復發(fā)風險方面優(yōu)勢明顯。

王松夫教授，岳陽市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，碩士生導師，有30余年的臨床、教學經(jīng)歷，尤其擅長中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病，在經(jīng)方治療復發(fā)性口腔潰瘍方面頗有心得。筆者有幸跟診，獲益匪淺，現(xiàn)整理王松夫教授運用三才封髓丹治療復發(fā)性口腔潰瘍驗案2則，并介紹如下，以饗同道。

1 經(jīng)典醫(yī)案

案1黃某，男，66歲，退休職工。2021年5月20日初診?？谇粷兎磸桶l(fā)作5年，加重1周。患者自訴口腔潰瘍有5年病史，疼痛明顯，影響進食，自行予桂林西瓜霜外用，疼痛可稍減輕，期間反復發(fā)作。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為復發(fā)性口腔潰瘍，予抗生素治療及口服復合維生素B后疼痛緩解，但之后口腔潰瘍?nèi)杂蟹磸?，遷延不愈。1周前進食辛辣之品后上癥再發(fā)。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，特來岳陽市中醫(yī)醫(yī)院就診。刻診：口腔內(nèi)側(cè)面見多個小潰瘍，散布于舌上及口唇內(nèi)側(cè)，潰瘍表淺，周邊泛紅，時有疼痛，口干舌燥，咽痛，口渴不多飲，納眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅而少津，苔少而薄黃，脈細而小數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡；辨證：陰虛火旺型。治法：滋陰降火，引火歸元。具體方藥如下：三才封髓丹加味。天冬12 g，生地黃15 g，人參6 g，砂仁(后下)6 g，鹽黃柏10 g，知母10 g，川牛膝15 g，大青葉15 g，連翹12 g，蒲黃(包煎)15 g，肉桂(后下)3 g，甘草6 g。10劑。每日1劑，水煎300 ml，早晚溫服。另用生蒲黃外敷患處，以生蒲黃20 g，生甘草10 g煎水代茶飲或每日含漱亦可。囑患者飲食有節(jié)，發(fā)作之時禁食辛辣厚味，平素盡量少食燥熱之物，如牛羊肉、醇酒等；適量多食用富含維生素B族、維生素C的蔬果，諸如橙、西柚、胡蘿卜、獼猴桃、西紅柿等[5]；起居有度，調(diào)暢情志。

2021年5月30日二診：患者服藥10劑后諸癥見緩?？谇粌?nèi)側(cè)潰瘍面愈合大半，疼痛大減，食納改善，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。效不更方，酌加白花蛇舌草20 g，赤芍15 g。益清熱解毒，消腫散瘀之功。7劑，每日1劑，水煎300 ml，分早晚2次溫服。

6月6日三診：患者口腔潰瘍基本愈合，未見明顯新發(fā)潰瘍，改服知柏地黃丸以鞏固療效。每日2次，每次1丸。其后電話隨訪近半年，患者訴口腔潰瘍未見復發(fā)。

按：患者老年男性，以口腔潰瘍?yōu)橹靼Y，屬中醫(yī)“口瘡”范疇。《素問·陰陽應象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也”，患者年逾六旬，腎精漸衰，陰氣逐而虛損，陰不制陽，虛火內(nèi)生，上達于口，灼傷口腔黏膜，發(fā)為口瘡。方用三才封髓丹加味以滋陰降火，引火歸元。方中人參補脾益肺，培土伏火；天冬滋陰潤肺；生地黃滋陰降火；黃柏瀉下焦火熱之邪，鹽炙后瀉相火，滋腎水之效倍增；砂仁功善醒脾，納氣歸腎，可祛除口內(nèi)咽喉之虛火；甘草減毒增效，伏火互根，調(diào)和上下，共奏滋陰降火，補土伏火，金水相生之效[6]。葉天士言及“引火歸元”之法，因腎水不足，虛火上炎，宜滋陰降火同時，酌加熱藥引虛火下行，使無格拒之患。由此可知治以虛火上擾之證時，佐以少量辛熱之品，如附片、肉桂、牛膝之味?？墒固摶鹣滦?，引火歸于腎府[7]，水火既濟，陰平陽秘，此謂“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”之意，中醫(yī)之反治之法也?；颊咂剿厥仁承晾贝碳ぶ?，心脾蘊熱，佐以大青葉、連翹2味清熱解毒，消腫療瘡。蒲黃性味甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其乃上品之藥?！侗静萸笳妗芬嘌云淇芍委熒嗝婺[脹，有消腫止痛、祛腐生肌之功，內(nèi)服外用治療口瘡效用甚捷。諸藥合用，腎陰得以滋養(yǎng)，虛陽歸宅，口瘡自愈。

案2趙某，女，32歲，銷售人員。2021年8月14日初診?？诏彿磸桶l(fā)作8年，近10 d再發(fā)。患者自訴約8年前無明顯誘因出現(xiàn)口舌生瘡，疼痛難忍，自行口服消炎藥及外用西瓜霜，疼痛可緩解。其后每逢多食辛辣刺激之品或工作勞累、熬夜后復發(fā)，間斷使用藥物治療，療效欠佳。曾于當?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為復發(fā)性口腔潰瘍，予以三黃片口服加冰硼散吹敷患處，癥狀稍緩，但期間病情多有反復。10 d前患者食用大量辛辣之品后上癥復發(fā)，為求中醫(yī)藥治療，遂來岳陽市中醫(yī)醫(yī)院門診就診?？淘\：口腔內(nèi)黏膜及舌側(cè)面可見多個小潰瘍，大小多為2～3 mm，潰瘍表淺，色淡黃，中央凹陷，邊緣紅腫，患處疼痛感、燒灼感明顯，伴口干，渴不多飲，腰膝酸軟，手足心熱，偶有胃脘疼痛，反酸，納欠佳，夜寐一般，小便可，大便干，舌紅，少津，苔薄黃，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡；辨證：陰虛火旺型。治法：滋陰降火，斂瘡止痛。具體方藥如下：黨參15 g，天冬10 g，熟地黃15 g，砂仁(后下)5 g，鹽黃柏9 g，知母9 g，山藥10 g，山萸肉10 g，澤瀉15 g，茯苓 10 g，牡丹皮10 g，生蒲黃15 g，板藍根15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎300 ml，分早晚2次溫服。

2021年8月21日二診：患者服藥后口腔內(nèi)潰瘍數(shù)量減少，潰瘍面較前縮小，疼痛明顯減輕，手足心熱漸消，仍有少許口干，舌淡紅，苔稍黃，脈細稍弦。上方加肉桂6 g，葛根30 g。7劑，每日1劑，水煎300 ml，分早晚溫服。

8月28日三診：患者口腔潰瘍基本消失，疼痛大減，諸證悉解。守上方繼服10劑以資鞏固，服法同前?；颊卟∏橄蛴?，后隨訪2個月，未見復發(fā)。

按：患者平素起居失常，長期加班熬夜，暗耗腎陰，致腎陰有虧。加之平素嗜食辛辣之物，損傷脾胃，蘊久化熱，火熱之邪灼傷陰液，使陰液更傷?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，夾舌本”。腎陰虧虛則腎精不能循經(jīng)上滋口舌，虛火上炎，暗耗津液，故見口干舌燥，灼傷黏膜，發(fā)為口瘡。舌紅少津，苔黃，脈細數(shù)，均為陰虛火旺之佐證。四診合參，辨為陰虛火旺之口瘡。治以滋陰降火，斂瘡止痛，方用三才封髓丹加味。其中黨參補肺脾之氣；天冬補肺生水；熟地黃滋養(yǎng)腎陰；黃柏滋陰降火；砂仁醒脾，祛口咽虛火；知母清腎中虛熱；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰增液，補土伏火之功，使標本兼顧，虛實并治，使熱徹陰存，水火得平[8]。故初診時療效已顯。二診時患者癥狀明顯緩解，仍感口干，加葛根30 g生津止渴，肉桂6 g引虛火下行，命火歸元，則虛火自消。王松夫教授認為口瘡發(fā)病主要病機為飲食不節(jié)，脾失健運，痰濕內(nèi)停，郁久化熱，久則耗傷腎陰，虛火夾痰循經(jīng)上泛口舌，發(fā)為此病。為醫(yī)者，當審辨陰陽，治病求本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“有胃氣則生，無胃氣則死”。臨床上治療口瘡應注重以脾胃為本，力避傷中[9]。同時囑咐患者慎起居，調(diào)整飲食習慣，顧護脾胃，其功更甚。

2 三才封髓丹方解

三才封髓丹，始出自羅氏所著《衛(wèi)生寶鑒》，由封髓丹合三才湯而成?！叭拧敝从凇吨芤住?，書中有云：“有天道焉，有地道焉，有人道焉，兼三材而兩之”。喻指方中人參、天冬、熟地黃3味主藥，以天冬補肺而生水，熟地黃滋補腎陰降火，人參大補元氣，益肺健脾，培土伏火。以天地人之名，補上中下之意也，使水火既濟，引火歸元，虛火得熄，諸癥自愈。封髓丹以砂仁、甘草、黃柏3味藥而成?；鹕衽深I軍者鄭欽安先生酷喜此方，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒苑馑璧つ巳共⒀a之方，黃柏味苦入心，感天地間寒水之氣，苦寒而入腎，色黃而入脾，脾乃調(diào)和水火之樞紐，黃柏1味而已，已具三才之深意。砂仁性味辛溫，納氣而歸腎，甘草調(diào)和上下，使真火伏藏，則人身根蒂得固，故曰封髓[10]。封髓丹中黃柏已俱“三才”，更以天冬入上，人參居中，熟地黃入下，凸顯“三才”之意。三才封髓丹以三焦并補之品，溝通“天、地、水”[11]，使脾胃樞紐之功漸復，陰陽相合，則邪熱得化，口瘡之疾得解。

3 臨證經(jīng)驗

清代名醫(yī)馮兆張所著《馮氏錦囊秘錄》言口為五臟六腑所貫通之處，有門戶之功用，“臟腑有偏勝之疾，則口應有偏勝之癥”[12]。中醫(yī)尚有“脾開竅于口”“舌為心之苗”“腎脈連咽系于舌本”諸如此類理論，可見口瘡反復發(fā)作，遷延難以愈合，因其涉及五臟六腑，與心、脾、腎、胃腸等臟腑均聯(lián)系緊密。在口瘡的臨證診療中，應遵循中醫(yī)學的整體觀念，探尋病機根源，隨證治之，方能治病求本，瘥后防復。筆者跟診學習的過程中，發(fā)現(xiàn)王松夫教授多從“火”“熱”論治口瘡。其中“火”有虛實之分，臨床多見心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺3種證型。《圣濟總錄》中有“口舌生瘡乃心脾經(jīng)蘊熱”的論述。大多口瘡患者平素不重飲食調(diào)攝，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，熱積心脾而成口瘡。癥見潰瘍色紅，散布于舌尖，灼痛明顯，心煩，焦慮，夜寐不安，小便短赤。王松夫教授常以導赤散加瀉黃湯治療心脾積熱型口瘡，奏清心瀉脾，導熱下行之效。潰瘍腫痛明顯者，酌加金銀花、連翹清熱。食積脾胃郁久化熱，上犯于口，可發(fā)之為瘡。癥見舌中生瘡，黏膜色甚紅，牙齦腫痛，口干口臭，渴喜冷飲，偶有胃痛，大便干，小便赤，舌紅苔黃膩。辨為口瘡之胃熱熾盛證。以東垣《脾胃論》之名方清胃散解中焦?jié)駸?，酌加麥冬、石斛、玉竹之味顧護胃陰，攻補兼施，祛邪而不傷正。所謂實火易除，虛火難消。久病多虛，口瘡遷延不愈者，常見陰虛火旺、虛火上浮?；馃嶂凹灏窘蛞海脛t化痰成瘀，膠著于局部黏膜，發(fā)為口瘡。多以滋陰降火、清熱解毒為主要治則。以三才封髓丹為基本方治之。

4 結(jié)語

現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，多飲食不節(jié)，思慮過度，暗耗陰血，導致陰虛火旺型口瘡發(fā)病率逐年上升。王松夫教授以三才封髓丹治之，輔以沙參、玉竹、知母等養(yǎng)陰清熱之藥，往往收效甚佳。目前中醫(yī)藥治療口瘡頗具特色，除內(nèi)服中藥湯劑外，配合針灸、穴位貼敷、推拿、耳穴、穴位埋線、點刺放血等中醫(yī)特色治療手段均有良效。應積極予以藥物治療的同時，注重調(diào)攝護理，合理飲食，加強鍛煉，提高免疫，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，防止郁怒化火，方可減少口瘡的復發(fā)。