張禮爭,張景洲

(1.長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117;2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,吉林 長春 130117)

痞滿又稱胃痞,是由多種原因或誘因導致臟腑氣機失調(diào),致使脾失健運、胃氣壅塞,進而出現(xiàn)以胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶為主要癥狀的一種病證[1]。痞滿的記載始見于《傷寒論》“但滿而不痛者,此為痞”,明確了痞證的臨床表現(xiàn)為滿而不痛,即不見或少見疼痛,僅脹滿不適。痞滿是脾胃系統(tǒng)常見病之一,其發(fā)病率較高,好發(fā)年齡廣,病情易反復發(fā)作,難以徹底治愈,嚴重影響患者的生活質量,相當于西醫(yī)的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病。痞滿屬于功能性消化不良的一個亞型,以早飽感、餐后飽脹不適、噯氣、食欲不振等為主要臨床特征,且無與疾病臨床表現(xiàn)相對應的器質性病變及代謝性或系統(tǒng)性疾病,具有反復發(fā)作、難以根治的特點。中醫(yī)認為,痞滿的發(fā)病關鍵在于氣機阻滯,從氣入手探索痞滿的治療方案可提高其臨床治愈率,降低病后復發(fā)率,改善患者預后。

1 從氣論痞滿的發(fā)病

巢元方認為痞滿的病機為“痞者,塞也。言臟腑痞塞不宣通也”,認為痞滿發(fā)病主要在于脾氣不通?！峨s病源流犀燭》曰:“痞滿,脾病也。”認為痞滿主要在脾。脾胃居于中焦,為氣機升降樞紐,具有動而不息之性,若脾失健運,不能為胃行氣,會導致氣機郁結不散,而發(fā)痞滿。氣與痞滿的發(fā)生關系密切,痞滿發(fā)病以本虛標實為主,因此從氣致病的角度而言亦有虛實之別。張喜德教授治療脾胃病時強調(diào)要重視脾胃病的共有病機,即脾胃升降失職,認為痞滿證屬肝脾不調(diào)、脾虛氣逆為多,治宜調(diào)和肝脾、補脾降逆,治療上重視調(diào)理氣機,固護中氣[2]。王長建教授提出臨床以肝胃不和型痞滿多見,以理氣消痞湯治療肝胃不和型痞滿療效顯著[3]。

1.1 氣虛 從氣虛而言,“胸膈痞滿,脾土敗也”,說明痞滿的發(fā)生與脾氣虛關系密切[4]。脾主運化,為氣之海,主調(diào)節(jié)氣機,脾氣充足則運化功能正常,故能為胃行其津液,并正常輸布水谷津液到四肢百骸,使機體功能正常;如脾氣不足,脾運失健,不能為胃行氣,則會影響脾胃的納運腐熟功能,食物不能正常消化、腐熟,營養(yǎng)物質不能正常運轉至機體各個臟器、組織,便會停滯在脾的位置,最終出現(xiàn)脘腹部脹滿不舒的癥狀。

1.2 氣實(郁) 從氣實而言,主要涉及情志致病,情志致病主要是通過影響人體氣機,使機體氣機發(fā)生紊亂,影響氣血的正常功能進而發(fā)病。有學者認為情志致病主要通過影響脾、肝,且相較于飲食、外感所致的脾胃疾病而言,情志所致的脾胃病更為多見[5]?！兜は姆ā吩?“中焦者,脾胃所屬。凡六淫七情……終日犯及脾胃,中氣必為之先郁?！薄毒霸廊珪吩?“脾胃之傷于情志者,較之飲食寒暑為更多也。”肝主疏泄,可調(diào)節(jié)情志和氣機,并通過調(diào)節(jié)氣機幫助脾臟轉運。肝的功能易受到情志的影響,如情志順遂,那么肝的功能如常,一旦情志不暢,影響肝的功能,出現(xiàn)肝氣不疏,肝氣郁結,逆犯脾胃,出現(xiàn)痞滿。肝主氣降,脾主氣升,對于機體而言,肝氣當降,如突然上逆,則會影響機體氣機的運轉,進而影響脾氣運化,便會出現(xiàn)上腹部脹滿、噯氣等癥狀[6]。人之五臟均與情志有關,皆可通過相關情志造成機體發(fā)病,如抑郁惱怒傷肝,肝失疏泄,肝氣橫逆,乘脾犯胃,可致脾胃氣機滯于中焦,發(fā)為痞滿;憂思多慮則傷脾,脾氣郁結,氣機升降失常,胃氣壅滯,亦可發(fā)為痞滿。趙琦教授認為,長期精神焦慮、情志抑郁易導致肝氣郁結,肝氣失疏,氣機升降失常,橫犯脾胃,脾胃氣機失調(diào)則出現(xiàn)痞滿,痞滿發(fā)病在脾、胃,與肝密切相關[7]。

痞滿的病機因素主要是氣機升降失常,氣機壅阻于中焦是痞滿發(fā)生的關鍵。氣與痞滿的發(fā)生關系密切,氣虛則脾運無力,飲食水谷阻滯中焦,氣運失健可發(fā)痞滿;氣機紊亂,阻礙臟腑及氣血正常運行,臟腑功能紊亂,脾氣不運,胃氣壅塞亦可發(fā)為痞滿。

2 從氣論痞滿的治療

2.1 治虛 痞滿發(fā)病以本虛為主,故對于因氣虛所致的痞滿,治以益氣健脾。崔珊珊等[8]研究發(fā)現(xiàn)餐后不適綜合征患者中脾胃虛弱型(氣虛型)占所有類型痞滿的比例較高,是臨床常見的證型之一。此證型痞滿臨床表現(xiàn)為脘腹?jié)M悶,自覺癥狀時輕時重,伴見脾氣虛癥狀,舌質淡,苔薄白,脈細弱。治療以四君子湯或異功散益氣健脾。氣健則脾運正常,病可自愈。

2.2 治實 痞滿發(fā)病以邪實為標,標實有寒、熱、痰、濕、食、郁(氣郁)、瘀之別,本文主要從氣機紊亂進行論述。肝主疏泄,助脾臟納運;脾主運化,調(diào)肝之疏泄,兩臟在生理功能、病理改變上相互影響,因此治療痞滿屬于氣郁證者應從肝、脾考慮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“見肝之病,知肝傳脾?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“補脾必以疏肝,疏肝即以補脾也?！眹t(yī)大師李振華強調(diào)“治脾必須治肝”[9],在臨床上多以木香、柴胡等疏肝理氣,應用同調(diào)肝脾藥物。關于氣機紊亂所致痞滿,常見證型為肝胃不和,此證臨床多見胃脘部痞塞脹滿,伴見肝郁氣滯或肝火上炎癥狀,病情可因情志不遂而發(fā)或加重,舌質紅,舌苔白,脈弦或弦細。治療以柴胡疏肝散或逍遙散疏肝理氣,和胃運脾。

3 病案舉隅

患者,女,53歲,2019年11月6日初診。因“兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部不適”就診于當?shù)蒯t(yī)院,胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛,膽汁反流。未予重視,未進行系統(tǒng)治療,此后癥狀反復發(fā)作。1 d前生氣后上述癥狀再次發(fā)作并加重?，F(xiàn)癥見:胃脘部脹滿不適,每因情緒波動或過食加重,偶有反酸、胃灼熱,平素性格急躁、易怒,飲食正常,睡眠正常,大便干(多日一行),小便正常。舌質紅,苔膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿,肝郁氣滯證。治療采用疏肝和胃、行氣導滯之法,擬方以柴胡疏肝散加減治療。處方:柴胡15 g,陳皮15 g,香附15 g,川芎15 g,枳殼10 g,白芍15 g,甘草片10 g,大黃3 g,赤芍15 g,木香10 g,檳榔10 g,烏藥10 g,沉香10 g(后下),煅牡蠣30 g(先煎)。7劑,每日1劑,每劑水煎取汁300 m L,每次150 m L,每日早晚分服。

2019年11月13日復診:患者自訴胃脘部不適癥狀明顯改善,但過度情緒波動時仍有輕微胃脘部不適發(fā)作,無其他不適。舌淡紅,苔薄,脈弦。辨證仍屬肝郁氣滯,故前方去大黃、赤芍、檳榔、煅牡蠣,加郁金10 g。囑患者服藥1周,1周內(nèi)如癥狀無發(fā)作,可不必再來就診?；颊叽撕笪丛購驮\。

按語:該例患者平素性格急躁易怒,怒則傷肝,肝臟受損,肝氣失于條達,橫逆犯脾胃,氣阻中焦,中焦氣機郁結不散,出現(xiàn)胃脘部脹滿不舒癥狀;肝氣郁結犯胃,加之肝膽互為表里,膽汁犯逆,可見反酸;脾胃運化失常,氣不能下傳大腸,大腸傳導失司,排泄糟粕功能異常,可見排便困難之癥。四診合參,中醫(yī)診斷為痞滿之肝郁氣滯證。治療以疏肝和胃、行氣導滯的柴胡疏肝散為主方,加行氣導滯消積的大黃、木香、檳榔等藥進行治療。

方中柴胡疏肝解郁,為君藥;香附理氣疏肝止痛,川芎活血行氣止痛,二藥相合,助君藥解肝經(jīng)之郁滯,增強行氣活血止痛之功,為臣藥;陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,為使藥。另以木香、檳榔行氣導滯,調(diào)中止痛,消脘腹脹滿,除里急后重;大黃攻積導滯,泄熱通便;煅牡蠣制酸抑酸;烏藥、沉香加強理氣健脾之功;赤芍清熱活血止痛。諸藥合用,以行氣導滯為主,配以清熱、攻下、活血之品,共奏行氣導滯、攻積泄熱之功。氣行郁解,臟腑氣機正常運轉,則病可自愈。

4 小結

痞滿的病機主要是胃氣壅滯,氣機升降失常,氣機壅阻于中焦是痞滿發(fā)生的關鍵,臨床治療痞滿可首先從氣的角度入手。中醫(yī)藥從氣論治痞滿在臨床上療效顯著,且目前關于氣與痞滿發(fā)病、治療的相關文獻也日益增多,能更好地指導今后臨床用藥。