李玲玲

(河南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一,雖然輔助生殖技術(shù)在控制性超促排卵(COH)、體外受精培養(yǎng)和胚胎移植等方面有了很大的改進,但其周期妊娠率仍在40%以下[1],而改善胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是提高臨床妊娠率的關(guān)鍵所在,胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性的提高有賴于COH藥物的優(yōu)選,COH方案的優(yōu)化,卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性,卵母細胞和子宮內(nèi)膜質(zhì)量的改進,遺傳缺陷胚胎的剔除等[2]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力,即允許胚胎黏附其上直至植入完成的特定階段,受嚴格的時間和空間限制。著床是胚胎植入子宮內(nèi)膜的過程,子宮內(nèi)膜植入窗僅限于正常排卵后的第6～9日。胚胎植入的成功與否取決于胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用。因此,如何評價和提高子宮內(nèi)膜容受性成為目前研究的熱點。中醫(yī)藥作為臨床治療不孕癥的重要方法,在子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥的治療中也進行了探索?？抵炬陆淌谑呛幽鲜∶嗅t(yī),碩士研究生導(dǎo)師,第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,河南省第7批援疆干部和人才,從醫(yī)執(zhí)教多年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)不調(diào)、習慣性流產(chǎn)、不孕癥等生殖內(nèi)分泌疾病,在子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥的治療中積累了豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)將康志媛教授運用補腎疏肝方治療該病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫(yī)籍中并無子宮內(nèi)膜容受性低下的論述,本病多歸于“不孕癥”“月經(jīng)病”“滑胎”等病證范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲腎氣盛……二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故能有子?！薄妒颐劁洝ぷ铀谜摗吩?“女子不能生子有十病,為胞宮寒,脾胃寒,肝氣郁,痰氣盛,相火旺,腎水衰,任督病。膀胱氣化不能,氣血虛……況任督之間有疝瘕之癥,則外系障礙,胞胎縮入于疝瘕之內(nèi),往往精不能施?！薄度~氏女科證治》曰:“人身有三月而墮者,有六七月而墮者,有屢孕屢墮者,由于氣血不足,名曰滑胎?！薄吨T病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》曰:“陽施陰化,故得有胎,榮衛(wèi)調(diào)和,則經(jīng)養(yǎng)周足,故胎得安而能成長。若血氣虛損者,子臟為風冷所居,則血氣不足,故不能養(yǎng)胎,所以致胎數(shù)墮。候其妊娠而恒腰痛者,喜墮胎也?！碧岢龌ナ怯蓺庋摀p、胎失所養(yǎng)而致,提示腎虛與滑胎有密切關(guān)系。《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“凡妊娠之數(shù)見墮胎者,必以氣脈虧損而然,而虧損之由,有稟質(zhì)之素弱者,有年力之衰殘者,有憂怒勞苦而困其精力者,有色欲不慎而盜其生氣者,此外如跌仆、飲食之類皆能傷其氣脈者也?！泵鞔_提出滑胎的發(fā)生除氣血不足外,先天稟賦不足和后天情志所傷、房勞過度、跌仆損傷皆可導(dǎo)致氣脈虧損,胎失所養(yǎng)而傷墮。中醫(yī)認為,腎主生殖,主藏精,女性的生殖雖以腎為主導(dǎo),但與其他臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用密切相關(guān),其中與肝的關(guān)系較為密切?！陡裰掠嗾摗吩?“主封藏者腎也,司疏泄者肝也?！笨芍说纳彻δ艿氖⑺ヅc肝腎功能密切相關(guān)。

康志媛教授認為先天腎氣不足,或房事不節(jié)、反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣,或高齡腎氣漸虛,沖任虛衰,不能攝精成孕;或素體腎陽虛,或損傷腎陽,命門火衰,沖任失于溫煦,胞脈虛寒,不能攝精成孕;或素體腎陰虧虛,或耗損真陰,天癸乏源,沖任血?？仗?不能攝精成孕;或因素性抑郁,或七情內(nèi)傷,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),沖任不能相資,不能攝精成孕。任脈主胞胎,沖脈為血海,任通沖盛才能維持正常的生殖功能,各種臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致沖任損傷,進而胞宮、胞脈受損,出現(xiàn)不孕、滑胎、月經(jīng)異常等婦科疾病?？抵炬陆淌诟鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗認為,在子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥的病因中,除腎為生殖之本這一根本病因外,由于女性固有的生理特點,臨床常兼見肝氣郁結(jié)、肝血不足的表現(xiàn),故認為該病病因病機關(guān)鍵在于腎虛肝郁,沖任不固,不能攝精成孕,濡養(yǎng)胞胎。

2 治法方藥

經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié),康志媛教授認為子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥總的治療原則在于補腎疏肝,調(diào)補沖任。從中醫(yī)整體觀念出發(fā),標本同治,以補腎疏肝為基本治法,擬定補腎疏肝方以補腎疏肝,調(diào)補沖任,使任通沖盛,胞孕乃成。組方:柴胡12 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,山萸肉15 g,白術(shù)12 g,菟絲子20 g,女貞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹參15 g,甘草片3 g。方中以逍遙散合養(yǎng)精種玉湯為基礎(chǔ)方加減運用,其中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝,補肝體以制其橫逆之性;柴胡疏肝解郁,補肝體,和肝用,使肝氣得疏,肝血得補,則氣血調(diào)和,肝疏泄功能正常;熟地黃、山茱萸、女貞子滋肝腎,益精血;巴戟天溫補腎陽,取陰得陽助則泉源不竭之意;白術(shù)、茯苓既健脾以資氣血生化之源,又可防肝侮脾;丹參活血化瘀,防滋膩太過;炙甘草緩肝急,調(diào)和諸藥。全方動靜結(jié)合,共奏疏肝解郁、補腎調(diào)沖任之功,經(jīng)血充足,沖任有養(yǎng),可調(diào)節(jié)性腺功能,改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)和子宮內(nèi)膜容受性,從而提高妊娠率。

本方方藥平和,謹守腎虛肝郁、沖任不固之病機,標本同治,以求補腎疏肝、任通沖盛之功。臨床治療時可根據(jù)患者兼癥適當加減,若兼子宮發(fā)育不良者,加鹿角膠補腎活血,通補奇經(jīng);失眠多夢者,加龜甲、知母、牡丹皮加強滋腎益精之功;性欲冷淡者,加仙茅、肉蓯蓉溫腎填精;肝郁氣滯明顯者,加郁金增強疏肝解郁之功;兼大便干結(jié)者,加炒決明子潤腸通便?？抵炬陆淌谡J為中醫(yī)治療不僅要重視辨證施治,更要有整體觀念。人作為一個有機的整體,精神情志的正常與否和身體健康狀況密切相關(guān),良好的心理狀態(tài)有助于機體處于協(xié)調(diào)的狀態(tài),能適應(yīng)周圍環(huán)境及四時的變化,免受邪氣侵害,反之可使機體氣血運行失調(diào),從而引起各種病變。對于年久不孕及屢孕屢墮患者,除給予藥物治療外,還應(yīng)注重對患者進行心理疏導(dǎo),增強患者的治療依從性及治療信心,以取得較好的治療效果。

3 其他療法

康志媛教授認為中醫(yī)治療方法多樣,在中藥辨證施治的同時可以采用針灸療法。針灸作為中醫(yī)治療的重要方法之一,可調(diào)節(jié)血液循環(huán),改善子宮內(nèi)膜的營養(yǎng)狀態(tài),有利于卵泡發(fā)育和破裂。因此,康志媛教授在患者月經(jīng)干凈后常給予補益肝腎、溫通胞脈的針灸治療,取關(guān)元、氣海、腎俞、歸來、子宮、三陰交穴,其中歸來、子宮采用平補平瀉法,余穴用補法,隔日針刺1次,至排卵期停止治療,配合中藥治療臨床可取得較好的療效。蔡惠顏等[3]研究認為,中藥配合針灸治療可以明顯提高試管嬰兒的助孕妊娠成功率。陳雪梅[4]研究證實針刺療法可以改善子宮內(nèi)膜低容受性。

對于不能接受針灸療法的患者,康志媛教授建議患者采用盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療,該療法通過刺激子宮平滑肌,改善子宮舒張與收縮作用,可降低血流阻力,增加盆底及子宮血流灌注,增加組織營養(yǎng)供應(yīng),有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)及改善盆底肌肉彈性,進一步改善盆腔及卵巢血供,促進雌孕激素分泌,使子宮內(nèi)膜增厚,提高妊娠率[5]。

在臨床治療中,康志媛教授認為中醫(yī)辨證用藥治療該病可取得較好的療效,但中醫(yī)治療方法多樣,可根據(jù)患者的個體差異采取多種治療方法,以取得更好的治療效果。

4 驗案舉例

患者,女,38歲,2019年3月10日以“未避孕未孕1年,月經(jīng)紊亂3個月”為主訴初診。現(xiàn)病史:平時月經(jīng)基本規(guī)律,周期25 d,7 d凈,量尚可,色暗,經(jīng)前乳房脹痛,易怒;曾于2018年7月因月經(jīng)量減少服中藥調(diào)理,療效尚可;2018年12月起出現(xiàn)經(jīng)期延長,7～10 d凈;末次月經(jīng)為2019年2月24日,前5 d量少,后1周量多伴有血塊,3月8日凈?，F(xiàn)癥見:情緒急躁,腰酸困,耳鳴,納眠可,大便正常,舌體略胖,邊有齒痕,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細。孕3產(chǎn)1。既往體健。曾查性激素及超聲均未見明顯異常。3月10日陰超提示:內(nèi)膜7.2 mm,回聲偏強?？姑缋帐瞎芗に?AMH)為0.94 ng/mL。診斷為不孕癥。中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證,治療以補腎疏肝、調(diào)補沖任為主。方選逍遙散合養(yǎng)精種玉湯加減,處方:柴胡12 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,山萸肉15 g,白術(shù)12 g,菟絲子20 g,女貞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹參15 g,甘草片3 g。10劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。囑患者保持心情舒暢,適當鍛煉,清淡飲食。

2019年3月20日二診:患者仍有腰酸、耳鳴,情緒急躁較前緩解,納眠可,大便正常,舌體胖,舌質(zhì)暗,舌邊尖瘀斑有齒痕,苔薄黃,脈弦細?，F(xiàn)處于月經(jīng)前期,故給予血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司,國藥準字Z12020223,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次,連用5 d,以活血化瘀,引血下行。

2019年4月1日三診:末次月經(jīng)為3月25日,月經(jīng)量色尚可,7 d凈,現(xiàn)無明顯不適,以此方案治療3個月經(jīng)周期,患者月經(jīng)基本規(guī)律。于2019年8月10日復(fù)診告知自測人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性,因患者既往有自然流產(chǎn)史,積極給予保胎治療。后隨訪妊娠過程順利。

按語:本例患者平素抑郁,加之房勞多產(chǎn),腎精虧虛,肝氣郁結(jié),以致月經(jīng)紊亂,沖任虛衰不能攝精成孕,久不受孕,又加重情志抑郁。治以逍遙散疏肝解郁,肝氣得疏,肝血得補,則氣血調(diào)和,肝疏泄功能正常;養(yǎng)精種玉湯滋肝腎,益精血,加入白術(shù)、茯苓健脾以資氣血生化之源,又可防肝侮脾;加丹參活血化瘀,防滋膩太過。全方動靜結(jié)合,患者癥狀緩解明顯,最終成功受孕。

5 小結(jié)

目前由于社會生活壓力大,不孕癥的發(fā)病率逐年升高,其病因也越來越復(fù)雜,其中子宮內(nèi)膜容受性低下是重要的原因之一,具有診斷困難、治療復(fù)雜的特點,因此如何改善子宮內(nèi)膜容受性是研究的難點,但目前仍缺乏高質(zhì)量的大樣本隨機雙盲對照研究,大部分治療方法缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。由于患者情況不同,或久不受孕,或孕后流產(chǎn),病因復(fù)雜,因此各種治療方法適用范圍也不相同,仍需要在實際工作中進一步深入探討?？抵炬陆淌谠谂R床工作中善用多種治療方法,注重從整體出發(fā),身心同治,給予患者心理調(diào)護,提高治療信心,以此增強臨床療效。