盧炳豐，蒙 丹，石海娟，龍莉玲，韋業(yè)平

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵植入原剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置的異位妊娠[1]。未獲得及時(shí)有效處理的CSP患者，可能出現(xiàn)胎盤粘連或植入、胎盤前置、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。盡快診斷和終止妊娠是治療原則，終止妊娠的方法選擇目前沒有共識[1-5]。對CSP的準(zhǔn)確診斷和治療前風(fēng)險(xiǎn)評估有助于臨床醫(yī)師選用合適的治療方法，減少并發(fā)癥及過度醫(yī)療。

超聲（ultrasonography，US）檢查方便快捷、診斷準(zhǔn)確率較高，是目前診斷CSP的首選影像學(xué)檢查[1]。US對軟組織的分辨率相對較低，對于更細(xì)致的解剖形態(tài)學(xué)構(gòu)造顯示欠佳；而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較好的軟組織分辨率，可以多方位、多參數(shù)成像，辨別孕囊與瘢痕的關(guān)系，較精確地測量孕囊侵入肌層的深度，在診療過程中為臨床提供更加科學(xué)有效的依據(jù)。本文就CSP診斷、分型和風(fēng)險(xiǎn)評估中US和MRI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CSP概述

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠于1978年首次被描述，直到2001年僅有19例報(bào)道，之后報(bào)道的病例數(shù)急劇增加[6]，目前CSP的發(fā)病率為1∶2 216～1∶1 800[7]。隨著我國二胎政策開放導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高、US和MRI等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)生對CSP認(rèn)識度的提高，近年來我國CSP發(fā)病率呈上升趨勢。CSP的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，部分患者沒有明確癥狀，部分表現(xiàn)無痛性陰道流血、疼痛伴或不伴流血，甚至子宮破裂和腹腔出血等[1]。中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》（以下簡稱2016年共識）[7]未對CSP的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行詳盡闡述。2020年美國母胎醫(yī)學(xué)會（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠》指南（以下簡稱SMFM指南）[1]認(rèn)為，CSP的發(fā)病機(jī)制可能與胚泡植入于剖宮產(chǎn)后瘢痕的微裂隙有關(guān)。

2 與影像學(xué)評估相關(guān)的CSP預(yù)后危險(xiǎn)因素

2.1 胎齡及妊娠囊或CSP腫塊大小 妊娠早期診斷的CSP發(fā)生大出血、輸血需求、子宮破裂和緊急子宮切除術(shù)等不良結(jié)局的概率相對較低。而隨著胎齡增大，CSP逐漸增大，由于瘢痕的纖維性質(zhì)，植入的瘢痕部位會發(fā)生破裂，出現(xiàn)胎盤植入性疾病及大出血等。

目前CSP的治療方法較多，包括藥物治療、子宮動脈栓塞、刮除術(shù)及組合治療等，但所有治療方法均有子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠囊或CSP腫塊大小是導(dǎo)致出血最重要的危險(xiǎn)因素，這一數(shù)值越大，出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。因此，妊娠囊或CSP腫塊大小可作為臨床評估是否需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需要參考的重要指標(biāo)[9]。

2.2 瘢痕厚度 子宮下段瘢痕厚度是CSP術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在手術(shù)前通過影像學(xué)觀察瘢痕形態(tài)，準(zhǔn)確測量瘢痕厚度，可預(yù)估術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]；但瘢痕厚度不是預(yù)測子宮破裂的唯一因素，瘢痕組織的成分也可能在子宮破裂中起重要作用[11]。

2.3 絨毛植入情況 剖宮產(chǎn)切口一般位于子宮峽部，該部位肌纖維較少，術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生進(jìn)一步減弱其收縮力，一旦妊娠早期發(fā)生絨毛植入，進(jìn)行治療操作時(shí)極易產(chǎn)生大出血；若未及時(shí)處理，妊娠后期甚至能穿透子宮導(dǎo)致子宮破裂[7]。

3 US和MRI在CSP分型中的作用

根據(jù)影像學(xué)評估CSP在子宮瘢痕處的生長方式及發(fā)展?fàn)顩r，CSP可分為不同的類型。在治療前明確CSP的具體分型，根據(jù)不同類型選擇針對性的治療方法，可以避免過度醫(yī)療或因不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

目前國內(nèi)外有多種CSP分型方法。較早的分型為2000年Vail等學(xué)者根據(jù)US檢查子宮瘢痕處妊娠囊的植入程度及生長方向，將CSP分為兩種類型：內(nèi)生型，即妊娠囊種植在瘢痕的淺部并向?qū)m腔內(nèi)生長；外生型，即妊娠囊種植于瘢痕深層，并向膀胱和腹腔方向生長。2020年SMFM指南延用外生型和內(nèi)生型的分型方法，并指出可將其分別等同于瘢痕上型（on the scar）和裂隙內(nèi)型（in the niche）[1]。這種分型法注重孕囊的位置和形態(tài)等，不關(guān)注孕囊前緣殘存的肌層和瘢痕厚度，在指導(dǎo)臨床治療中的價(jià)值還需要進(jìn)一步的大樣本研究。國內(nèi)2012年共識采用上述分型方法。

2016年共識根據(jù)US檢查顯示的瘢痕處妊娠囊的生長方向，以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3型[7]：（1）Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部宮腔，妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm，彩色多普勒（CDFI）示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號；（2）Ⅱ型CSP除妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm外，其余條件與Ⅰ型相同；（3）Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm，CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號。此分型注重孕囊的位置和形態(tài)，同時(shí)也關(guān)注孕囊前緣殘存的肌層和瘢痕厚度。殘存肌層和瘢痕厚度是臨床處理方式選擇的重要參考條件，比如是采用US監(jiān)視下負(fù)壓清宮術(shù)，還是子宮切開術(shù)等[12-14]。

此外，一些學(xué)者提出新的分型方法，以指導(dǎo)不同類型CSP患者的治療方法選擇。向陽[15]提出將CSP分為瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型、瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型、包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。康彥君等[16]綜合妊娠病灶處的肌層厚度、病灶大小、生長方向、血流情況等方面將CSP分為3型，再根據(jù)包塊或妊娠囊大小進(jìn)行亞型分類，并且每種亞型都有推薦的治療方法，對臨床的指導(dǎo)意義較大。上述兩種分型方法均是在US檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行。還有學(xué)者基于MRI測量瘢痕憩室大小的結(jié)果，將CSP進(jìn)行分型，這一分型方法結(jié)合瘢痕厚度和子宮輪廓外病變突出的特點(diǎn)，有助于CSP患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，從而幫助臨床進(jìn)行治療決策[17]。這些新分型方法在指導(dǎo)CSP臨床治療決策上的實(shí)用性尚需研究證實(shí)。

4 CSP的US診斷

4.1 CSP的US檢查方法 經(jīng)腹部超聲（transabdominal ultrasound，TAS）和經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）是CSP診斷中常用的影像學(xué)方法。TAS具有較廣泛的探查范圍，有助于直觀觀察妊娠囊與膀胱之間的位置關(guān)系[18]，但組織分辨率和圖像辨識度較低，容易受到腹腔臟器的干擾。TVS在組織分辨率和圖像辨識度方面更有優(yōu)勢，且不易受干擾，不足之處是探查范圍相對局限。TVS的診斷價(jià)值高于TAS，但單獨(dú)使用其中任意一種檢查方法都存在一定的局限性，TAS聯(lián)合TVS檢查對CSP的診斷優(yōu)于任何一種單一檢查方法。

4.2 CSP的US診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于CSP的臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵，CSP的影像學(xué)檢查方法以US為主。2016年共識推薦CSP的影像學(xué)診斷首選經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道US檢查[7]。CSP的US診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]如下：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）CDFI血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。上述部分標(biāo)準(zhǔn)可能缺乏。

4.3 US評估CSP的優(yōu)缺點(diǎn) US具有快速、便宜、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，目前仍是診斷CSP的首選檢查方法，能勝任大部分患者的術(shù)前準(zhǔn)確評估。US能為臨床提供一些信息，如妊娠囊的位置和大小，胚胎有無心臟活動，妊娠囊和瘢痕的關(guān)系等[20]。

但US的軟組織分辨率相對較低，容易受到周圍腸氣、膀胱充盈等因素影響，對于細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)顯示欠佳，導(dǎo)致對部分CSP的評估產(chǎn)生誤差。通常在CSP病例最薄的子宮下段選擇測量點(diǎn)是高度主觀的，存在較大的觀察者依賴性，且受視野小、US角度及患者體質(zhì)的限制，測量孕囊與膀胱間子宮薄弱肌層厚度的可靠性有限[21]。US檢查能夠敏感識別病變的血流改變，但在包塊型絨毛植入的病灶內(nèi)及周圍有豐富的血流信號，容易誤診為局灶性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

5 CSP的MRI診斷

5.1 CSP的MRI檢查方法 子宮掃描常用序列有T1WI、T2WI、T2WI壓脂、T1WI增強(qiáng)壓脂、DWI序列，成像方位常用子宮體或子宮頸冠、矢、軸位。MRI的多序列、多參數(shù)、多方位成像特點(diǎn)不但能直接清晰地顯示正常解剖結(jié)構(gòu)和病灶，還可以滿足醫(yī)生從各個(gè)視角對病變的形態(tài)、大小、邊緣、與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行全方面評估，并根據(jù)信號特征分析病灶成分等。T2WI矢狀面是顯示子宮瘢痕、孕囊和底蛻膜的最佳序列[22]，T2的信號強(qiáng)度比可以有效預(yù)測瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。矢狀面抑脂T2WI、橫斷面DWI及增強(qiáng)掃描能顯示妊娠囊與瘢痕的關(guān)系，準(zhǔn)確評估絨毛的植入[23]。增強(qiáng)MRI有助于CSP患者在特異性治療前得到更準(zhǔn)確的評估。

5.2 CSP的MRI表現(xiàn) MRI診斷CSP是參照US的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。MRI圖像上，子宮下段前壁瘢痕處及宮腔內(nèi)、或瘢痕肌層內(nèi)見孕囊。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位于子宮前壁下段子宮峽部，均為橫向切口，T2WI矢狀位是觀察瘢痕的最佳序列，瘢痕通常表現(xiàn)為不規(guī)則條狀T1WI低信號、T2WI稍低信號灶，子宮壁于瘢痕處明顯變薄。孕囊可部分附著于瘢痕、部分位于宮腔內(nèi)，瘢痕部肌層可變薄，但無明顯中斷或缺失；也可位于瘢痕部肌層內(nèi)，此時(shí)局部肌層變薄或缺失。

孕囊呈圓形或類圓形，隨著孕周的增加而增大，信號多樣。囊性孕囊信號主要跟胚胎發(fā)育程度及孕囊內(nèi)繼發(fā)改變相關(guān)，早期囊內(nèi)主要表現(xiàn)為較均勻的T1WI低、T2WI高信號，邊緣可見低信號囊壁；隨著孕期發(fā)展出現(xiàn)不同胚層發(fā)育的胚芽，實(shí)性成分增多，呈混雜信號改變，增強(qiáng)掃描活性胚胎實(shí)性部分顯著強(qiáng)化[24]，胚芽強(qiáng)化呈乳突狀。若為包塊型孕囊，其內(nèi)主要為絨毛、蛻膜組織及血凝塊混合體，孕囊與鄰近子宮壁境界欠清，T1WI、T2WI呈混雜信號包塊，增強(qiáng)掃描呈斑片狀、樹突狀強(qiáng)化。

MRI可觀察孕囊的生長延伸方向。孕囊的生長方向影響CSP的進(jìn)展，若孕囊為外生型，孕囊從瘢痕部位向肌層內(nèi)生長，由于絨毛浸入平滑肌間隙，有可能造成子宮破裂；若孕囊為內(nèi)生型，即向?qū)m腔內(nèi)部生長，盡管有可能發(fā)育為活產(chǎn)，但仍存在發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等妊娠中晚期和分娩期有關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性[25]。此外，MRI能夠準(zhǔn)確顯示孕囊與膀胱間子宮肌層不同程度變薄，范圍約1～3 mm[14]，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度在T2WI矢狀面上可以直觀地顯示。

MRI增強(qiáng)掃描對于觀察CSP著床處的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤方式有重要價(jià)值[23]，瘢痕低信號處出現(xiàn)高信號強(qiáng)化灶，提示絨毛植入；如瘢痕外緣與膀胱分界不清，低信號膀胱壁連續(xù)性欠佳，則提示絨毛穿透瘢痕。但有研究顯示，常規(guī)增強(qiáng)掃描在明確絨毛是否植入方面存在局限性[26]，因?yàn)榧优c絨毛強(qiáng)化差距不大，使兩者之間的分隔顯示不清；在動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI中，由于滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈的改變，使絨毛相對子宮肌層呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，清楚顯示瘢痕和肌層內(nèi)有無與絨毛強(qiáng)化一致的病灶，從而直觀顯示絨毛植入情況。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）中絨毛呈高信號，若子宮肌層中存在DWI高信號病灶，有助于確定絨毛植入。

5.3 MRI評估CSP的優(yōu)、缺點(diǎn) 與US檢查比較，MRI對血流具有更高的敏感性，并擁有更高的軟組織分辨率及良好的空間分辨率，大視野和多平面成像，更清晰地顯示子宮下段前壁內(nèi)的CSP妊娠囊；同時(shí)提供關(guān)于植入深度和是否存在胎盤植入的有用信息；能夠更好地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)，清晰顯示病變及病變與周圍組織的關(guān)系，有利于臨床從解剖學(xué)和功能學(xué)方面對CSP可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行更細(xì)致的評估。上述技術(shù)優(yōu)勢使得MRI對CSP的診斷相對US具有更高的效能，MRI診斷CSP的靈敏度、特異度分別為0.93（95%CI：0.91～0.95）、0.83（95%CI：0.75～0.89），均高于US的0.84（95%CI：0.79～0.88）、0.73（95%CI：0.62～0.81）[27]。MRI提供的影像依據(jù)更有利于臨床醫(yī)生在治療前評估相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定最優(yōu)的治療方案，在積極治療的同時(shí)避免不必要的操作和手術(shù)[28]。價(jià)格昂貴和檢查耗時(shí)是MRI的不足之處。

6 US和MRI的臨床應(yīng)用

US和MRI在CSP的臨床應(yīng)用包括診斷、治療前風(fēng)險(xiǎn)評估和治療決策的指導(dǎo)。由于治療方案的選擇缺乏共識，既往臨床關(guān)注的CSP治療前影像學(xué)評估問題，主要集中在診斷的準(zhǔn)確性。US特異性相對較低，但可以方便地重復(fù)，多次US檢查特異性大大提高，重復(fù)US檢查和單次MRI在診斷CSP的特異性一致[29]。而且TVS診斷靈敏度高達(dá)0.84（95%CI：0.79～0.88）[27]～0.86（95%CI：0.76～0.91）[30]，結(jié)合CDFI檢查，US診斷CSP的效能進(jìn)一步提高，典型的US表現(xiàn)結(jié)合剖宮產(chǎn)術(shù)后、妊娠等臨床指征，基本可以方便快捷地診斷CSP。同時(shí)價(jià)格昂貴和檢查耗時(shí)限制了MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用。因此大多數(shù)學(xué)者不建議將MRI作為CSP診斷的常規(guī)組成部分，而僅用在US成像不確定的情況。重復(fù)US檢查雖然便捷，但可能會延誤診療時(shí)機(jī)，MRI被推薦作為進(jìn)一步的輔助檢查手段[7]。

近年來隨著CSP發(fā)病率的增高，以及針對不同風(fēng)險(xiǎn)采用個(gè)性化治療研究的開展和進(jìn)步，對婦科醫(yī)師來說，CSP風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床決策比診斷本身更為重要。MRI由于在風(fēng)險(xiǎn)評估上的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用得到不斷推廣。隨著技術(shù)進(jìn)步和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，MRI價(jià)格與耗時(shí)方面的劣勢，在國內(nèi)的臨床工作中已逐漸淡化。MRI設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步使得成像速度和質(zhì)量都得到顯著提高，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床中子宮MRI平掃通常在15 min左右可以完成；國家新醫(yī)改政策框架下的MRI檢查項(xiàng)目也降低到普遍可以負(fù)擔(dān)的價(jià)格。這些變化使得MRI在CSP評估應(yīng)用上近年來得到推廣，在CSP治療前風(fēng)險(xiǎn)評估和指導(dǎo)臨床決策上日益展現(xiàn)優(yōu)越性。

7 總結(jié)與展望

MRI和US對CSP的診斷都是高效的，但MRI的診斷性能高于US。MRI軟組織分辨率高，能夠大視野、多方位、多參數(shù)成像，清晰顯示孕囊與瘢痕的關(guān)系、局部肌層厚度、孕囊周圍血供、絨毛侵入情況以及與周圍臟器的解剖關(guān)系等，更有利于指導(dǎo)臨床治療決策，減少并發(fā)癥和創(chuàng)傷。今后在臨床上仍需要進(jìn)行針對MRI和US診斷CSP的更多前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究。