陳歡歡，葛鋒，孫偉

南通市第三人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院紀(jì)委辦公室，江蘇南通 226001

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，老百姓的生活水平也越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的期望值亦是在逐年增高，人們?cè)絹?lái)越重視自身的健康和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)這兩方面的需求也呈現(xiàn)了越來(lái)越迫切的趨勢(shì)。在這樣的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大環(huán)境中，日間病房這種新興產(chǎn)物能夠很好結(jié)合人們對(duì)醫(yī)療快捷性、高質(zhì)性的普遍需求，充分以患者為中心，是一種集門(mén)急診和住院的優(yōu)點(diǎn)于一身的新型診療模式，對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)療進(jìn)行了很好的補(bǔ)充。開(kāi)展日間手術(shù)有助于縮短患者等候時(shí)間、降低平均住院日、降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、提升床位周轉(zhuǎn)率、提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、節(jié)約醫(yī)療成本[1]。而且，因?yàn)槠涓咝У娘@著特點(diǎn)，目前日間手術(shù)已經(jīng)成為了發(fā)達(dá)國(guó)家的主流手術(shù)模式，且業(yè)已成熟，在目前的國(guó)內(nèi)醫(yī)療形勢(shì)下，日間病房的存在是一種更為高效、快捷的模式，對(duì)門(mén)急診、病房的患者積壓現(xiàn)象，可以起到有效的緩解作用，減少患者等候床位及手術(shù)的時(shí)間，一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾、有效提升了患者滿意度。2015 年和2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委連續(xù)開(kāi)展兩輪“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，都將推行日間醫(yī)療服務(wù)、縮短患者等待時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效率，作為提升人民群眾獲得感的重要舉措[2]。

1 目前日間手術(shù)管理主要模式

2006 年5 月上海申康醫(yī)院發(fā)展中心選取上海市內(nèi)6 家試點(diǎn)醫(yī)院。2012 年3 月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭組織上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等單位成立中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟[3]。從2015 年開(kāi)始，國(guó)家相繼出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)重要文件強(qiáng)化日間手術(shù)管理體系的建立[4]，日間手術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，模式已日趨成熟起來(lái)，基本形成了以下幾種日間手術(shù)管理模式：分散收治，分散管理；集中收治，分散管理；集中收治，集中管理；集中與分散并行[5]。每種管理模式都有各自的特點(diǎn)，例如在實(shí)行分散收治、分散管理時(shí)，日間手術(shù)的住院依然是傳統(tǒng)住院形式，但仍然沒(méi)有其獨(dú)立的日間手術(shù)室；在實(shí)行集中收治、分散管理時(shí)，設(shè)立了獨(dú)立的日間病房，但仍無(wú)獨(dú)立的日間手術(shù)室；集中收治，集中管理的模式下，日間手術(shù)中心的三大功能區(qū)部分依托于日間手術(shù)室、日間病房，而獨(dú)立于中心手術(shù)室以及傳統(tǒng)的住院床位的模式[6]，根據(jù)不同的管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門(mén)的管理機(jī)構(gòu)，做好日間手術(shù)管理工作[7]。

2 地市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)管理模式的探討

地市級(jí)醫(yī)院處于醫(yī)療服務(wù)的“夾心層”，面臨的不僅有愈發(fā)嚴(yán)峻的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，更有患者越來(lái)越高的醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅面臨巨大的生存壓力，同時(shí)又要滿足老百姓的實(shí)際需求、確?；颊叩膶?shí)際利益。因此，就決定了目前大多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院因物資、人力等后繼不足，而不得不根據(jù)實(shí)際需求，變通采用分散收治，分散管理的模式，完成日間手術(shù)的發(fā)展過(guò)渡。由于手術(shù)患者逐年增多，目前日間手術(shù)分散收治，分散管理這種初級(jí)模式已越來(lái)越顯示出其弊端。分散收治，分散管理時(shí)，日間手術(shù)患者與住院患者在手術(shù)室的使用、醫(yī)生護(hù)士的配備上，實(shí)際與傳統(tǒng)住院模式并無(wú)二致，不能夠充分發(fā)揮日間手術(shù)提高醫(yī)療效率的作用，同時(shí)明顯加重醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，最終影響服務(wù)質(zhì)量[8]。在這種管理模式下，一臺(tái)日間手術(shù)如果預(yù)約在某個(gè)傳統(tǒng)住院患者的大手術(shù)前，也許對(duì)后續(xù)的手術(shù)會(huì)有一定影響；如果安排在住院大手術(shù)之后，日間患者則需要等待較長(zhǎng)時(shí)間才能夠接受手術(shù)，并且手術(shù)時(shí)間及醫(yī)師的精力很可能由于之前大手術(shù)的不確定因素而被延誤或者降低[9]。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，日間手術(shù)患者實(shí)質(zhì)流動(dòng)性較大，護(hù)士投入的精力會(huì)更多，從而不利于護(hù)理人員對(duì)其他住院患者的康復(fù)和治療，同時(shí)也對(duì)日間手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量也有所下降[10]。

由于發(fā)展的需要，日間手術(shù)量的增加，本院(南通市第三人民醫(yī)院）作為南通市的地市級(jí)醫(yī)院，亟待從三級(jí)甲等?？漆t(yī)院成功轉(zhuǎn)型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)競(jìng)爭(zhēng)大勢(shì)，從2020 年起，本院已經(jīng)開(kāi)設(shè)獨(dú)立的日間病房，并按照集中收治，部分分散管理的模式進(jìn)行相應(yīng)的管理，在實(shí)踐中不斷探索、改進(jìn)適合本土發(fā)展的地市級(jí)醫(yī)院日間病房管理的新模式。運(yùn)用這種結(jié)合實(shí)際情況的管理模式，可以根據(jù)本院消化內(nèi)科、甲乳內(nèi)科日間手術(shù)量較多、其他科室手術(shù)量較小的特點(diǎn)，進(jìn)行科室資源優(yōu)先級(jí)統(tǒng)籌安排，這樣資源分配的優(yōu)勢(shì)在于，能夠最大程度地免于醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)室，開(kāi)設(shè)日間手術(shù)的各科可以共用醫(yī)院大手術(shù)室，設(shè)備安全、節(jié)約成本，所有日間手術(shù)的患者集中收治在日間病房，護(hù)理單元相對(duì)集中管理[11]，但是手術(shù)室及手術(shù)醫(yī)師仍實(shí)行分散管理，歸口麻醉科統(tǒng)一管理，以此來(lái)提高管理效率。同時(shí)，通過(guò)建立日間病房、護(hù)理單元、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室之間的協(xié)作一體化運(yùn)營(yíng)模式，緩解目前地市級(jí)中型醫(yī)院日間病房運(yùn)營(yíng)效率不高，患者、醫(yī)護(hù)人員滿意度低等問(wèn)題，從而使公立醫(yī)院更好地服務(wù)于大眾，能夠不斷提高患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)該項(xiàng)目的滿意度，提升醫(yī)院日間手術(shù)資源運(yùn)用效率。

3 “集中收治，部分分散管理”模式下日間手術(shù)管理推進(jìn)路徑與思考

3.1 建立完善的組織架構(gòu)，明確人員相關(guān)職責(zé)

“集中收治，部分分散管理”模式下，日間病房作為日間手術(shù)管理的公共平臺(tái)，是日間手術(shù)的核心功能單元，多科患者集中收治于此，多科手術(shù)醫(yī)生要多利用此平臺(tái)開(kāi)展手術(shù)，承擔(dān)日間手術(shù)患者的住院管理、手術(shù)預(yù)約、流程管理、隨訪工作、手術(shù)醫(yī)師協(xié)調(diào)等功能，而且醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)診、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)技等多個(gè)科室要參與其中，不能單科作戰(zhàn)，要全院一盤(pán)棋。因此，該項(xiàng)工作就涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，亟需要院部牽頭統(tǒng)一部署協(xié)調(diào)，打破部門(mén)間的壁壘。醫(yī)院要建立以院長(zhǎng)或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、其他相關(guān)部門(mén)為成員的日間手術(shù)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)做好院內(nèi)日間手術(shù)的發(fā)展規(guī)劃和組織協(xié)調(diào)工作，制訂日間手術(shù)管理流程、制度。管理委員會(huì)下設(shè)日間病房協(xié)調(diào)員，可以專職設(shè)崗，或由外科選派1 名護(hù)士長(zhǎng)兼任，具體負(fù)責(zé)日間病房的運(yùn)營(yíng)管理工作，執(zhí)行委員會(huì)的相關(guān)決策部署，確保日間手術(shù)管理順利開(kāi)展。

3.2 優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建一站式服務(wù)模式

日間手術(shù)一般要求在一天內(nèi)完成入出院，其時(shí)間要求緊，并且需要區(qū)別于傳統(tǒng)的住院流程，進(jìn)行服務(wù)流程的重構(gòu)，從而做到提升運(yùn)營(yíng)效率。為實(shí)現(xiàn)院內(nèi)服務(wù)無(wú)縫對(duì)接，按照一站式服務(wù)理念，制訂了日間手術(shù)服務(wù)流程，從門(mén)診診療、入院前評(píng)估、預(yù)約住院、入院辦理、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)開(kāi)展、手術(shù)后的管理以及出院的評(píng)估、指導(dǎo)、辦理、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)合理規(guī)劃，并在各環(huán)節(jié)中設(shè)置“日間專用”綠色通道，可以達(dá)到加快患者術(shù)前的檢查、評(píng)估、手術(shù)排程、術(shù)后康復(fù)速度，確保患者快速流轉(zhuǎn)的作用，從而改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，使得全流程高效運(yùn)轉(zhuǎn)。尤其是，日間手術(shù)的開(kāi)展，除了日間病房固定的護(hù)理人員外，另外還涉及到來(lái)自不同?？剖中g(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室排程人員等各方面。因此，需要強(qiáng)化各個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)師、護(hù)士的一體化管理，定期開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，便于掌握?？萍跋嚓P(guān)領(lǐng)域知識(shí)，同時(shí)需要強(qiáng)化溝通協(xié)調(diào)，消除醫(yī)護(hù)間的“技術(shù)”和“溝通”障礙，提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的整體服務(wù)職能，進(jìn)一步打造強(qiáng)有力的日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，筑牢安全保障體系

①建立了手術(shù)、醫(yī)師、患者3 個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)病種選擇標(biāo)準(zhǔn)上以恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)式確定、手術(shù)效果好、安全性高為標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)提高日間手術(shù)的成功概率，降低出院后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。手術(shù)醫(yī)師選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、高年資主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)這個(gè)新型手術(shù)類型，遇到突發(fā)問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師能夠更有效地預(yù)判、處理相應(yīng)臨床問(wèn)題，提供對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更加安全的臨床指導(dǎo)和保障。患者選擇上要求身體基礎(chǔ)條件好，無(wú)日間手術(shù)禁忌證，依從性強(qiáng)，認(rèn)可日間手術(shù)方式的患者，身體的基本條件、認(rèn)知的協(xié)同，對(duì)于疾病的治愈也起到至關(guān)重要的作用，取得患者配合的醫(yī)療實(shí)踐遠(yuǎn)比缺乏信任基礎(chǔ)的要好得多，信任永遠(yuǎn)是醫(yī)患有效溝通的橋梁。②建立入院前、術(shù)前、術(shù)后、出院評(píng)估4 個(gè)評(píng)估制度。入院前評(píng)估由專科醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人院前評(píng)估，進(jìn)行謹(jǐn)慎初篩、給出專業(yè)意見(jiàn)。術(shù)前評(píng)估由預(yù)約護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師實(shí)行“三位一體”評(píng)估模式，按照各自職責(zé)共同評(píng)估把關(guān)，作出術(shù)前各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)判。術(shù)后評(píng)估是患者在出復(fù)蘇室前給予再次評(píng)估，提供患者可預(yù)見(jiàn)性的情況發(fā)生時(shí)的指導(dǎo)。出院評(píng)估由手術(shù)醫(yī)師和日間病房護(hù)士評(píng)估患者一般情況、出血疼痛等，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)方可離院[12]。③建立術(shù)前1 d、出院后2 個(gè)電話隨訪制度，由于臨床的多變性、患者的個(gè)體差異，需要跟蹤患者術(shù)后情況，嚴(yán)肅對(duì)待，以免發(fā)生無(wú)法應(yīng)對(duì)的突發(fā)狀況。術(shù)前1 d 預(yù)約護(hù)士與患者或家屬進(jìn)行電話溝通，指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備，緩解患者緊張焦慮情緒[13]，降低手術(shù)當(dāng)日取消率。出院后電話隨訪主要根據(jù)患者病情進(jìn)行數(shù)次回訪，其中出院24 h 內(nèi)必須進(jìn)行1 次電話隨訪，及時(shí)了解患者病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。④制訂在院期間和出院后2 個(gè)應(yīng)急預(yù)案。為避免出現(xiàn)危及患者安全的突發(fā)情況，本院建立了完善的日間手術(shù)在院及出院應(yīng)急預(yù)案，明確處理原則，暢通醫(yī)院綠色通道，確保患者安全。⑤建立質(zhì)量安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包含住院術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、24 或48 h 延期出院率、轉(zhuǎn)專科發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、不良事件發(fā)生率、當(dāng)日手術(shù)取消率、患者滿意度等[14-16]，并定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)考核，在實(shí)踐的過(guò)程中，持續(xù)改進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量，期望以日趨精進(jìn)的技術(shù)保證醫(yī)療安全。

綜合看來(lái)，我國(guó)日間手術(shù)模式發(fā)展已初見(jiàn)成效，逐漸成為一種更安全、更有效、更成熟的手術(shù)模式，有利于降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度、優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，已然成為手術(shù)發(fā)展的新趨勢(shì)。但是，目前在發(fā)展的過(guò)程中，確實(shí)也存在一系列的問(wèn)題，由于地區(qū)醫(yī)療資源發(fā)展的不平衡，實(shí)踐中確實(shí)存在如管理過(guò)程的不規(guī)范、醫(yī)療賬戶結(jié)算問(wèn)題、缺乏上下聯(lián)動(dòng)的成熟基礎(chǔ)醫(yī)療體系托底等一系列的問(wèn)題。除此以外，也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，不成熟的日間手術(shù)模式也必然會(huì)帶來(lái)未知的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的院外處理等，這一切，需要的不僅是健全的日間手術(shù)體系，更是醫(yī)療資源雄厚的支撐團(tuán)隊(duì)。想要我國(guó)日間手術(shù)持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，就要學(xué)會(huì)借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新符合國(guó)情需要的國(guó)內(nèi)管理手段，建立從國(guó)家層面進(jìn)行統(tǒng)一的管理制度，同時(shí)配合各級(jí)醫(yī)療層面的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，更要配備醫(yī)保支持、努力社區(qū)資源下沉等，充分使醫(yī)務(wù)工作者和患者的積極性都調(diào)動(dòng)起來(lái)，才能在真正意義上將日間手術(shù)模式普及開(kāi)來(lái)，造福更多患者。