馬 春，李淑玲，趙建軍

(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年病科，長春 130021)

在中醫(yī)文獻中沒有“失眠”這個病名的記載，《難經(jīng)》中首稱其為“不寐”，一直沿用至今。現(xiàn)代醫(yī)學稱其為失眠，中國睡眠研究會調(diào)查顯示，中國成年人失眠癥發(fā)生率高達 38.2%[1-2]。可以發(fā)生在各個年齡段，易導致注意力、精神、判斷力、記憶力等快速下降，極易產(chǎn)生焦慮、恐慌等負面心理，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對失眠的治療主要是以服用鎮(zhèn)靜催眠藥為主，提高睡眠質(zhì)量，但長期服用會導致機體產(chǎn)生不良反應，加重心理壓力，以致對于疾病的預后期望值逐步降低，中藥對失眠癥的治療具有獨特的效果，療效好，不良反應少，受到了越來越多患者的青睞[4]。

國家名老中醫(yī)趙建軍教授從事中醫(yī)腦病的研究近40年，對治療失眠頗有心得，注重臟腑論治，提出“治痰以脾、胃為重，祛火以心、肝為先，平衡陰陽以交通心腎為要”之論?，F(xiàn)總結(jié)趙建軍教授的經(jīng)驗，旨在更好地指導臨床實踐。

1 病因病機分析

1.1 從心肝論治

趙建軍認為，在不寐的患者中，肝失疏泄引起的所占比例較大，肝郁化火是失眠重要病機。失眠雖病位在心，但肝為心之母，肝之病會引起心之病。

《成方便讀》曰：“故凡有夜臥魂夢不安之證，無不皆以治肝為主。欲藏其魂，則必先去其邪”，情志不暢，肝氣郁而不達，日久化熱化火，邪火上炎擾動心神，心神不安，則夜而不寐；在選方用藥中[5]通過寒熱并用，甘苦共下，疏肝泄熱、安神定志，達到心肝同治。

1.2 從心腎論治

“凡思慮勞倦，驚恐憂疑，以及別無所累，而常多不寐者，總屬其陰，精血不足，陰陽不交，而神有不安其室也，知此二者，則知所以治此矣”，因此，趙建軍認為，歸根結(jié)底是機體陰陽失衡，陽不入陰，陰不潛陽，而致不寐?！侗孀C錄·不寐門》曰： “人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交也”，指出了心屬火，腎屬寒，心過熱不能下交于腎；腎屬于寒水，腎過于寒，不能上濟于心，這兩種情況導致的心腎不交都可致陰陽失和而不寐。因此，趙建軍認為，調(diào)整陰陽的平衡要從心腎論治。

1.3 從脾胃論治

趙建軍認為，脾胃受損，食物停滯中焦，中焦氣機不利，胃失和降，衛(wèi)陽浮越于外則夜而不寐?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，”用半夏秫米湯治療功效顯著，以方測證，可知，痰濁阻滯中焦是導致失眠的重要病因[6]，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授結(jié)合南方特殊的氣候特點，善于在經(jīng)典方溫膽湯基礎上，加用健脾寧心益氣之品來杜絕痰源，根據(jù)病情取證加減[7]。趙建軍提出“如痰火，飲食憤怒之不寐者，此為外邪深入也”，對于這類病證指出“治痰以脾、胃為重”。

2 用藥特色

趙建軍認為，在治療失眠的過程中應堅持辨證論治。強調(diào)用疏肝解郁法調(diào)節(jié)情志，體現(xiàn)了中藥配伍中“體陰而用陽”的特點；同時肝氣容易郁滯化火，故在治療中注重清肝泄火，選方用藥多選用咸寒之品，再者，火性炎上，上焦心火亢于上，不能下濟腎水，陰陽失和。因此，治療時應該不忘交通心腎，肝脾為相克關(guān)系，肝氣郁滯化火，必然會影響脾的正常健運，化生痰濕，出現(xiàn)脘腹脹滿不適、納呆等，治療時多疏肝健脾。在治療的過程中配合安神藥，選用安神定志、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神，使得氣血調(diào)和，陰平陽秘。

3 病案舉例

病案1 張某，女，36歲。因入睡困難3個月就診?，F(xiàn)病史：患者3個月前因工作壓力大出現(xiàn)上述癥狀，自行間斷口服艾司唑侖治療，但效果不理想?，F(xiàn)癥：入睡困難，心煩易怒，多夢，頭暈，胸悶心悸，全身乏力，脘腹脹滿，腰膝酸軟，納差，小便尚可，大便溏。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心陰虧虛，痰熱內(nèi)擾。治則：滋陰降火，健脾祛痰，養(yǎng)心安神。給予柴胡15 g，香附15 g，川芎15 g，遠志15 g，當歸15 g，白芍15 g，神曲20 g，淡豆豉15 g，枳殼10 g，茯神20 g，山茱萸15 g，黃連5 g，竹茹9 g，半夏9 g，首烏藤25 g，炒酸棗仁15 g，琥珀粉（沖服）7.5 g，5劑。二診，加入磁石25 g，繼服5劑，以鞏固治療。后電話隨訪，患者睡眠如常。

按語：該患者以入睡困難為主訴前來就診，中醫(yī)辨病為不寐，西醫(yī)辨病為失眠。同時該患者伴見心煩易怒，多夢，頭暈，胸悶心悸，全身乏力，脘腹脹滿，腰膝酸軟，納差，大便溏。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細，該病例可見肝郁化熱之象，又可見脾胃虛弱、痰濁內(nèi)蘊之象，同時也體現(xiàn)了陰陽失衡，心腎不調(diào)。因此，趙建軍以多年臨床經(jīng)驗為基礎，運用黃連溫膽湯、柴胡疏肝散、交泰丸加減化裁，收到了滿意的臨床療效。

病案2 李某，男，45歲。因睡中易醒、醒后難以入睡1年，加重10天就診?，F(xiàn)病史：患者1年前出現(xiàn)上述癥狀，未予治療，病情時輕時重。10天前，因情緒激動上癥加重?，F(xiàn)癥：睡中易醒、醒后難以入睡，情緒不寧，心煩易怒，畏熱，自汗，眼干澀，口干口苦，渴喜冷飲，面部肌肉抽動，納可，小便頻、色黃，大便溏。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心陰虧虛，痰火內(nèi)擾。治則：滋陰降火，健脾祛痰，養(yǎng)心安神。給予柴胡15 g，香附15 g，川芎15 g，遠志15 g，淡豆豉15 g，首烏藤25 g，當歸15 g，炒酸棗仁15 g，山萸肉15 g，琥珀粉（沖服）7.5 g，茯神20 g，黃連15 g，梔子10 g，澤瀉15 g，黃芩15 g，蜈蚣1條，7劑。二診，上癥減輕，但面部肌肉抽動癥狀未見改善，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。上方加入全蝎10 g，僵蠶10 g，5劑。三診，面部肌肉抽動癥狀改善，有情緒不寧，心煩，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦，上方去蜈蚣、山萸肉，加炙甘草15 g，肉桂6 g，5劑。四診，上癥好轉(zhuǎn)，繼服3劑，鞏固治療。

按語：該患者以睡中易醒、醒后入睡困難為主訴前來就診，故中醫(yī)辨病為不寐，西醫(yī)辨病為失眠。同時該患者伴見情緒不寧，心煩易怒，畏熱，自汗，眼干澀，口干口苦，渴喜冷飲，面部肌肉抽動，納可，小便頻、色黃，大便溏。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，在這個病例中即可見肝郁化熱之象，又可見脾胃虛弱、痰濁內(nèi)蘊之象，同時也體現(xiàn)了陰虛火旺，因此，趙建軍以多年臨床經(jīng)驗為基礎，以清肝瀉火、寧心安神、佐以息風通絡為法，運用黃連溫膽湯、柴胡疏肝散、交泰丸加減加入蜈蚣、全蝎，僵蠶化裁而成。

因郁之為病，最能傷肝，肝之所傷，又何以暢情志，疏肝理氣是為當務之急，柴胡疏肝散源為疏肝理氣之代表方，故以此方順其性而開其郁，同時趙建軍選用黃連溫膽湯，膽氣溫和，始能條達，溫膽湯以化痰為主，略兼清熱，能復膽之清凈溫和之性，即達“溫膽”之目的[8]。黃連，對于痰熱之邪留戀不解者更適用。并且取交泰丸之交通心腎、平衡陰陽之功。使痰熱得清，陰陽得以平衡。

此方中，趙建軍重用首烏藤。周德生[9]善用首烏藤，治療心肝陰血虛少，痰熱內(nèi)擾之失眠多夢、心神不寧；郝玉英等[10]在對曹銳醫(yī)案用藥規(guī)律的研究過程中發(fā)現(xiàn)，常用的藥對 “首烏藤、茯苓”可寧心安神，同樣，顏正華[11]也使用首烏藤養(yǎng)心安神，同丹參清心養(yǎng)血安神，牡蠣鎮(zhèn)心安神，共奏安神之功。

趙建軍用首烏藤配當歸，兩藥相須為用，一養(yǎng)一化，一清一補，相輔相成，使活血化瘀，養(yǎng)血安神之力倍增；首烏藤配遠志，兩藥合用，既滋養(yǎng)陰血，又交通心腎，可起安神定志之效果。加入淡豆豉15 g，2015年版中國藥典[12]收載其“具有解表、除煩、宣發(fā)郁熱之功能。故加入豆豉，肝火無以生，已生之火得以暢達，疏而不郁。病例2在正虛、痰濁、火熱等基礎上兼見血瘀，故加入蜈蚣、全蝎、僵蠶，取其性善走竄攻伐，通達內(nèi)外，搜風通絡之力，一診時有滋潤之品當歸制約其辛燥傷陰，調(diào)其偏性。二診時加入甘草，緩其辛散之性，使其通絡而不傷津[13]，應用不同藥物的復雜關(guān)系，糾正疾病的偏性是中醫(yī)治病特色[14]。

4 結(jié)語

趙建軍認為，失眠應該注重臟腑論治，在治療時從心肝、心腎、脾胃的關(guān)系出發(fā)，提出“治痰以脾、胃為重，祛火以心、肝為先，平衡陰陽以交通心腎為要”之論。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，學習和總結(jié)名老中醫(yī)專家的學術(shù)經(jīng)驗是中醫(yī)傳承工作的主要方式[15]，總結(jié)趙建軍的經(jīng)驗，旨在更好地指導臨床實踐。