邵云霜，侯景麗，張 倩，劉 崢，黃雙麗

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化型心臟病(corocary heart disease,CHD)，冠心病是一種因為冠狀動脈器質(zhì)性阻塞或者是狹窄所引起的心肌缺血缺氧甚至壞死的心臟病，其發(fā)病率和死亡率都處于較高水平[1]。PCI治療是利用心導(dǎo)管技術(shù)治療冠心病的一種手段，因其獨特的優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為冠心病診斷和治療的金標準，但由于PCI的有創(chuàng)性，會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，影響術(shù)后康復(fù)[2]。雙心護理是心臟病學(xué)、心理醫(yī)學(xué)與護理學(xué)科相融合的的綜合學(xué)科，其在傳統(tǒng)對心血管疾病患者護理的基礎(chǔ)上，更加重視解決患者的心理問題。近年來逐漸被應(yīng)用到冠心病PCI護理中，取得較好效果。現(xiàn)將雙心護理在冠心病患者中研究現(xiàn)狀進行綜述，旨為雙心護理在冠心病PCI患者臨床中的應(yīng)用提供借鑒。

1 雙心護理的簡介

雙心護理是在心血管疾病患者的照護過程中，主要通過語言及行為對患者進行指導(dǎo)，與其他護理模式相比，在給該類患者提供疾病護理的同時，更加注重負性情緒的識別與護理，具有明顯的針對性，在調(diào)整患者的心理狀態(tài)的同時，幫助患者建立正確的行為方式，促進疾病恢復(fù)。雙心護理是在雙心醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的護理模式。1818年，德國精神病學(xué)家Heinmth就提出心身疾病的概念。1985年Christoph Herrmann-Lingen創(chuàng)建了專門的“心理心臟病醫(yī)學(xué)門診”，同年，Jefferson首次提出“Psychocardiology”的概念，為各個國家開展“雙心醫(yī)學(xué)”的研究奠定基礎(chǔ)[3]。雖然國外并未對雙心護理進行明確的定義，但很多研究證實了強化心理護理對心血管患者的重要性。一項針對于10703例心臟病患者的系統(tǒng)評價顯示，心理護理不僅減輕了患者焦慮抑郁情緒，而且降低了心臟病死亡率[4]。Klainin-Yobas P等的一篇系統(tǒng)評價證實對心血管病人實施心理治療、咨詢、和壓力管理等心理護理有助于緩解抑郁和焦慮情緒[5]。我國于2007年將雙心護理首次應(yīng)用在心血管患者護理中[6]，且證實針對于心血管疾病患者實施雙心護理可達到身心同治的效果。

2 雙心護理在冠心病PCI患者中的應(yīng)用

2.1 雙心問題的評估

2.1.1 焦慮抑郁量表 冠心病患者中影響心理狀態(tài)的因素主要是負性情緒，在實踐中臨床護士多采用焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)等進行評估。如孫義蘭等對依據(jù)SAS評分證實存在不良情緒的患者實施心理疏導(dǎo)，與患者、家屬建立良好關(guān)系，幫助消除患者的不良情緒，并通過呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等方法幫助患者消除自殺等不良行[7]。曹平輝采用HAMA量表和HAMD量表評估患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀況，證實通過雙心護理干預(yù)能改善冠心病患者焦慮抑郁情況，提高冠心病患者的臨床治療和護理效果[8]。且兩類量表均得到了廣泛的應(yīng)用，相比于HAMA與HDMD而言，SAS與SDS無需專業(yè)心理醫(yī)生進行測評，應(yīng)用較方便。而HAMA與HDMD量表適用于綜合醫(yī)院非?？漆t(yī)生對患者進行應(yīng)用，量表內(nèi)容簡單，患者接受程度高。

2.1.2 軀體化癥狀自評量表 由于目前的焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)都是從心理障礙角度由心理?？漆t(yī)生編寫，題目多反映心理情緒，而心血管疾病患者的心理情緒多數(shù)并不突出，多以軀體化癥狀為主，這樣就導(dǎo)致焦慮抑郁量表無法反應(yīng)患者真實存在的負性情緒。所以付聰?shù)炔捎谩吨袊难芗膊】祻?fù)/二級預(yù)防指南》中推薦的軀體化癥狀自評量表[9]。該量表由毛家亮教授于2010年編制，用于對患者軀體化癥狀及焦慮、抑郁的識別，且已被證實該量表具有很好的信度和效度，易于操作與填寫，可以應(yīng)用于臨床。李文星等采用軀體化自評量表對心血管患者的焦慮抑郁情況進行測評，該量表對焦慮抑郁的篩查效果較好[10]。丁峰等應(yīng)用軀體化癥狀自評量表，抑郁自評量表(PHQ-9),廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)對305例行冠脈造影術(shù)的患者進行評估,調(diào)查顯示，軀體化自評量表識別心內(nèi)科患者的心理狀態(tài)優(yōu)于單純焦慮抑郁量表[11]。

2.1.3 “三問法” “三問法”是除了量表外直接通過詢問判斷患者是否存在焦慮抑郁的方法，詢問內(nèi)容包含“睡眠質(zhì)量、情緒情況、身體不適感”3個方面。由于我國對住院患者的焦慮抑郁識別低，當冠心病患者反復(fù)出現(xiàn)多系統(tǒng)的軀體癥狀，多次檢查未見明顯異常時，專家共識中建議應(yīng)用“三問法”進行篩查，詢問后可應(yīng)用焦慮抑郁量表進行篩查，提高患者焦慮抑郁的識別率。

2.2 雙心護理方案雙心護理方案針對患者身心相融合的培植針對患者的具體情況制定個性化的護理方案，目的是使患者達到生理-心理全面恢復(fù)，其內(nèi)容具體包含幾個方面。

2.2.1 雙心教育 (1)疾病知識 正確掌握疾病知識可以幫助患者減輕心理壓力及負面情緒。PCI疾病知識內(nèi)容包括PCI術(shù)前術(shù)后注意事項、用藥原則、心血管事件的識別與緊急處理措施等。汪曉靜等基于時機理論對患者講解PCI手術(shù)的目的意義、操作方法、PCI優(yōu)勢及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的準備和注意事項，促進PCI術(shù)后患者心理狀態(tài)、應(yīng)對方式的改善，提高其自我管理能力[12]。劉媛媛通過多學(xué)科團隊的建立，協(xié)助護士對PCI患者講解術(shù)后抑郁發(fā)生的原因及機制，術(shù)后的注意事項等，進一步提高患者自我管理的能力，改善患者的抑郁情緒[13]。(2)教育方式 相比于傳統(tǒng)的健康教育，目前通過借助互聯(lián)網(wǎng)等個性化的方式，使患者更易接受掌握疾病相關(guān)知識。王吉娟通過圖文結(jié)合、PPT、文字、音頻的方式對患者術(shù)后注意事項、用藥指導(dǎo)，取得了良好的效果[14]。林靜通過動機性訪談，針對性給予患者個體化的健康宣教，取得了較好的效果[15]。王霽翔通過研究指出，對中青年和老年人健康教育方式應(yīng)該區(qū)別對待，對中青年的教育側(cè)重于健康知識、不良生活方式、日常生活的注意事項，老年人側(cè)重于手術(shù)的安全性方面，降低二者的心理壓力[16]。

2.2.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)應(yīng)貫穿于PCI患者的全程護理當中。常用的心理干預(yù)方法包括正念療法，放松療法，腹式呼吸訓(xùn)練、冥想、聽舒緩音樂等，通過正確的心理干預(yù)，幫助患者建立健康的心理平衡機制,提高其對負性情緒的掌控能力和心理適應(yīng)水平。Nekouei Z K等[17]研究發(fā)現(xiàn),與單純治療相比,心理干預(yù)對改善PCI術(shù)后患者負面情緒方面有顯著效果。牛愛軍等結(jié)合培訓(xùn)知識對患者開展針對性心理疏導(dǎo)，督促患者家屬對患者心理狀態(tài)給予重視，及時進行溝通交流，減輕了患者的負性情緒[18]。

2.2.3 運動鍛煉 運動鍛煉是雙心護理必要的組成部分，是遠期療效的關(guān)鍵之一，通過正確的運動可以改善患者的心功能、延緩心肌重塑，延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。運動鍛煉包括術(shù)后和出院后的兩個階段。針對于術(shù)后的運動鍛煉根據(jù)患者疾病程度進行劃分，王謙等建議冠心病急性心肌梗塞PCI術(shù)后，對于心肌無損害，心功能、運動貯量無急速下降的患者，建議術(shù)后當日便可進行運動[19]，以被動活動與主動活動結(jié)合為主。針對于患者出院后的運動應(yīng)遵循心臟病患者的運動康復(fù)原則，通過患者心功能和體力制定患者的運動處方。運動強度通常通過最大心率測量法和主觀疲勞指數(shù)問卷確定患者的運動強度，而平板運動試驗、6 min步行試驗雖然方便，但是需要專業(yè)人員的監(jiān)督才能進行，但是顧海燕通過研究指出，隨著運動難度和時間延長，當患者明顯感覺疲勞時，患者的心率遠未達到目標心率，從而不能達到最佳運動效果[20]。周劍英基于社區(qū)和家庭的PCI術(shù)后康復(fù)運動延續(xù)護理新模式，對PCI患者進行心臟康復(fù)。結(jié)果顯示其促進了患者心理狀態(tài)的改善，有效減少術(shù)后并發(fā)癥[21]。

2.2.4 社會支持 社會支持是由社會支持網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的成員包括家人、親屬、朋友所給予的幫助，使患者獲得情感支持、物質(zhì)援助，良好的社會支持能夠提高PCI患者的生存質(zhì)量。仇志清將授權(quán)教育模式應(yīng)用于PCI術(shù)后患者及其主要照顧者中，幫助患者建立有效的社會支持網(wǎng)絡(luò)，改善PCI術(shù)后的焦慮抑郁情緒。林靜等通過對家屬進行疾病相關(guān)內(nèi)容進行培訓(xùn)，在幫助照顧者建立正確的疾病觀的同時，使患者家屬對患者給予關(guān)心、安慰、照顧，糾正患者的不良生活習(xí)慣，取得了較好的效果[22]。

2.2.5 藥物管理 PCI患者術(shù)后的長期用藥治療是維持支架的基礎(chǔ)，術(shù)后需要應(yīng)用肝素等抗凝藥物追加治療。研究表明，PCI術(shù)后是否合理用藥與發(fā)生血管再狹窄等不良反應(yīng)直接相關(guān)，合理用藥對預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件至關(guān)重要，還可以同時預(yù)防胃腸道并發(fā)癥，以此來避免意外事件發(fā)生。藥物管理的內(nèi)容包括宣教相關(guān)藥物知識、密切觀察藥物不良反應(yīng)，向患者講解常用藥物的用法、用量、作用、副作用，防止PCI患者術(shù)后不良心血管事件的風(fēng)險，且在藥物的應(yīng)用過程當中依據(jù)凝血酶時間的數(shù)值變化來調(diào)整藥物劑量[23]。郭惠娟等采用一對一指導(dǎo)，對患者進行每周兩次的用藥指導(dǎo)，鼓勵家屬參與監(jiān)督和學(xué)習(xí)，并發(fā)放藥物管理手冊，提高了患者的藥物管理效果[24]。

2.2.6 常規(guī)圍術(shù)期護理 全面的圍術(shù)期護理是促進疾病恢復(fù)，預(yù)防患者產(chǎn)生恐懼心理的關(guān)鍵措施。內(nèi)容包括入院后患者的生活護理。例如飲食、睡眠、休息、活動的指導(dǎo)，維持周圍環(huán)境安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，輔助患者日常起居，加強夜間巡視，術(shù)前準備，術(shù)中術(shù)后生命體征監(jiān)測、血流動力學(xué)指標監(jiān)測、拔管及換藥護理、穿刺點及抗凝血護理。陸蕾等通過研究，建議患者術(shù)后給予患者阿司匹林和氯吡格雷并連續(xù)服用12個月，在此期間定期做好抗凝血檢查，執(zhí)行有創(chuàng)操作時要觀察穿刺點有無出血傾向，防止意外發(fā)生[25]。許夢真對PCI患者實施圍術(shù)期的綜合護理干預(yù)，結(jié)果顯示，提高了PCI手術(shù)患者的康復(fù)效果[26]。

雙心護理做到了護士在PCI患者的護理過程中將患者的身心狀況并重，力求患者全面恢復(fù)健康。未來臨床中還需要開展更規(guī)范、更統(tǒng)一的PCI患者雙心護理措施的研究，以期對PCI患者提供全方位的護理，改善患者遠期預(yù)后。