王遠(yuǎn)鵬，牛少瓊，李轉(zhuǎn)珍，陳士芳，賈竹敏，田 恬

(河南科技大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；3.第一附屬醫(yī)院體檢中心 ；4.鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451100)

心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)指涉及心臟及循環(huán)系統(tǒng)的一系列疾病，主要包括高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭等，是嚴(yán)重影響國民健康的多因素疾病。2019年中國心血管健康與疾病報(bào)告顯示我國居民CVD發(fā)病率持續(xù)增高，心血管病導(dǎo)致的死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.91%，城市為43.56%[1]，因此，CVD已經(jīng)成為影響我國國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。CVD作為一種慢性疾病，其診斷及長(zhǎng)期治療不僅給患者的身心健康帶來了不利影響，同時(shí)也給整個(gè)家庭帶來了巨大的壓力。配偶作為患者在家庭中最親密的伙伴和患病后的主要照顧者，患者感知到的來自于配偶的支持和幫助會(huì)對(duì)其應(yīng)對(duì)疾病產(chǎn)生影響。有研究指出，患者和配偶采用二元應(yīng)對(duì)的方式面對(duì)疾病所造成的壓力，可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者及其配偶的負(fù)性情緒，提高患者及配偶的生活質(zhì)量，有益夫妻間的親密關(guān)系，增加雙方的關(guān)系滿意度[2]。因此，關(guān)注CVD患者及配偶間的二元應(yīng)對(duì)，或可改善患者及其配偶的生活質(zhì)量、身心健康水平和親密關(guān)系，進(jìn)而為維持夫妻間的長(zhǎng)期照護(hù)提供新思路。故本文綜述近年來國內(nèi)外CVD患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)應(yīng)用和研究現(xiàn)狀，為構(gòu)建我國文化背景下的二元應(yīng)對(duì)理論模型和CVD患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案提供參考。

1 二元應(yīng)對(duì)的概念

德國學(xué)者Bodenmann在20世紀(jì)90年代提出二元應(yīng)對(duì)的概念[3]。他指出在一段親密關(guān)系中，當(dāng)伴侶雙方面對(duì)共同的壓力源或其中一方向另一方傳達(dá)壓力時(shí)，這些行為可能會(huì)激活對(duì)方的某些行為，例如表現(xiàn)出理解、支持或回避等，以回應(yīng)傳達(dá)壓力的伴侶，該過程被稱為二元應(yīng)對(duì)，它是伴侶雙方面對(duì)壓力事件時(shí)的共同決策，發(fā)生在雙方的互動(dòng)中，描述了一方的壓力交流(語言或非語言行為)過程和另一方的反應(yīng)(言語或非語言行為)，被強(qiáng)調(diào)為一種系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方式。

2 二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)理論模型

先后有多位學(xué)者提出了不同的二元應(yīng)對(duì)理論模型[4]，如系統(tǒng)交互模型、一致性模型、關(guān)系聚焦模型、共同應(yīng)對(duì)模型、關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型、發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型。系統(tǒng)交互模型將二元應(yīng)對(duì)看作是伴侶雙方因二元壓力而激活的自身反應(yīng)過程，通過壓力溝通觸發(fā)，并將二元應(yīng)對(duì)分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度。一致性模型重點(diǎn)關(guān)注夫妻雙方面對(duì)某一壓力事件時(shí)應(yīng)對(duì)策略的一致性，即雙方應(yīng)對(duì)反應(yīng)的協(xié)調(diào)程度和相互支持程度。關(guān)系聚焦模型側(cè)重于管理、調(diào)節(jié)、維護(hù)壓力應(yīng)對(duì)時(shí)期雙方的關(guān)系。共同應(yīng)對(duì)模型則強(qiáng)調(diào)夫妻評(píng)估壓力源(如慢性病)作為“共同問題”或“我們的問題”的程度，相信聯(lián)合應(yīng)對(duì)對(duì)解決問題是有益的，并合作制定應(yīng)對(duì)策略，以減少壓力造成的負(fù)面影響。關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型更多地關(guān)注影響雙方壓力評(píng)估和應(yīng)對(duì)過程的因素，而不是夫妻的實(shí)際壓力水平和應(yīng)對(duì)機(jī)制。發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型強(qiáng)調(diào)了夫妻雙方在產(chǎn)生實(shí)際應(yīng)對(duì)行為之前，進(jìn)行壓力評(píng)估的重要性，并提出夫妻的應(yīng)對(duì)策略可能因疾病發(fā)展階段不同而不同。因每種理論模型的側(cè)重點(diǎn)不同，在進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)干預(yù)實(shí)踐時(shí)，研究者需要準(zhǔn)確評(píng)估并合理使用相關(guān)理論指導(dǎo)研究。

3 二元應(yīng)對(duì)的影響因素

系統(tǒng)交互模型被認(rèn)為是指導(dǎo)二元應(yīng)對(duì)領(lǐng)域大部分研究的模型，該模型指出親密關(guān)系中雙方的二元應(yīng)對(duì)主要受動(dòng)機(jī)和能力因素的影響[3]。其中動(dòng)機(jī)因素包括內(nèi)在動(dòng)機(jī)(如對(duì)婚姻的滿意度)和外在動(dòng)機(jī)(社會(huì)壓力、經(jīng)濟(jì)條件、孩子的存在等)，能力因素包括個(gè)人能力(個(gè)人應(yīng)對(duì)策略、社交能力、以往的經(jīng)驗(yàn)、充分的壓力評(píng)估等)和二元能力(夫妻的溝通、合作能力等)。隨著近些年來二元應(yīng)對(duì)研究的增多，研究者發(fā)現(xiàn)親密關(guān)系中的二元應(yīng)對(duì)受多種因素的影響。

3.1 人口學(xué)因素當(dāng)夫妻應(yīng)對(duì)壓力事件時(shí)，其二元應(yīng)對(duì)可能受個(gè)體的年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度等因素的影響。Acquati等人的研究表明，年輕乳腺癌患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)得分比高齡者低，同時(shí)雙方的應(yīng)對(duì)行為更易受雙方關(guān)系的影響[5]，該研究中年齡對(duì)二元應(yīng)對(duì)影響的結(jié)果與國內(nèi)蔡旭婷等人關(guān)于肺癌患者二元應(yīng)對(duì)的研究結(jié)果相反[6]，因此年齡對(duì)于二元應(yīng)對(duì)的影響或可因疾病種類不同而不同，可進(jìn)一步進(jìn)行探討。安慧穎等人關(guān)于中青年淋巴癌患者二元應(yīng)對(duì)影響因素的研究顯示，年齡、性別對(duì)該類人群的二元應(yīng)對(duì)無影響，并指出病程是二元應(yīng)對(duì)的積極影響因素，病程越長(zhǎng)，患者二元應(yīng)對(duì)越好，可能與患者疾病知識(shí)增加，適應(yīng)角色，心態(tài)逐步調(diào)整有關(guān)[7]。Johnson等的研究結(jié)果顯示，當(dāng)夫妻雙方感受到的經(jīng)濟(jì)壓力越大，他們共同應(yīng)對(duì)問題的能力就越差[8]，可能的原因是經(jīng)濟(jì)條件是夫妻應(yīng)對(duì)壓力時(shí)的一種物質(zhì)性應(yīng)對(duì)資源，當(dāng)其匱乏時(shí)，就會(huì)影響到夫妻的應(yīng)對(duì)。此外有研究顯示，當(dāng)患者的主要照顧者受教育程度較高時(shí)，其會(huì)重視雙方的溝通行為，且認(rèn)識(shí)到溝通可以為患者提供相應(yīng)的情感支持，因此更樂于溝通；當(dāng)照顧者文化水平較低時(shí)，他(她)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和疾病知識(shí)的了解程度也會(huì)較低，導(dǎo)致個(gè)人的應(yīng)對(duì)策略有限，從而影響照顧者與患者之間的溝通和支持性應(yīng)對(duì)[9]。由此可見，人口學(xué)因素多樣，且對(duì)二元應(yīng)對(duì)的作用機(jī)制較為復(fù)雜，部分人口學(xué)因素對(duì)二元應(yīng)對(duì)的影響在不同的研究中具有差異性，其中的原因值得進(jìn)一步探討。

3.2 壓力知覺壓力知覺是個(gè)體對(duì)所處環(huán)境中超出自身能力的事件進(jìn)行認(rèn)知和評(píng)估后產(chǎn)生的一種心理感受，該感受會(huì)對(duì)其應(yīng)對(duì)行為產(chǎn)生影響。若壓力的來源、大小、性質(zhì)、自身的應(yīng)對(duì)資源不同，個(gè)體產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)行為就會(huì)有所不同。Neff等人的一項(xiàng)研究顯示，如果壓力是來源于夫妻中的一方，那么雙方會(huì)較少使用同情、支持和理解等應(yīng)對(duì)方式，而如果壓力來源于外在事件，他們會(huì)更同情、支持對(duì)方，或者形成兩人共同應(yīng)對(duì)的方式面對(duì)該壓力[10]。夫妻雙方一人患病后，患者感知的壓力多來源于疾病本身，或由于疾病對(duì)其生活和工作造成的不便而產(chǎn)生，而配偶感知的壓力則可能由需要照顧患者、接替患者原有角色或感知到患者傳達(dá)的自身壓力而產(chǎn)生。雙方壓力來源不同，因此壓力知覺可能不同，從而導(dǎo)致其表現(xiàn)出不同的應(yīng)對(duì)行為。另有學(xué)者研究指出夫妻間顯性的壓力溝通對(duì)雙方的二元應(yīng)對(duì)行為有積極影響[11]。所以研究者可以通過評(píng)估夫妻雙方的壓力知覺、改善彼此的溝通狀況，提高雙方的二元應(yīng)對(duì)水平。

3.3 婚姻質(zhì)量諸多研究顯示，婚姻質(zhì)量與夫妻間的二元應(yīng)對(duì)具有一定的相關(guān)性。Werner等人對(duì)囊性纖維化患者及其配偶的研究顯示，婚姻關(guān)系是合作型夫婦的重要應(yīng)對(duì)資源[12]。Trief等人對(duì)Ⅰ型糖尿病患者的研究指出婚姻關(guān)系良好，夫妻相互扶持，共同承擔(dān)疾病壓力，可減輕雙方心理負(fù)擔(dān)，配偶更愿意為患者提供支持，改善患者的預(yù)后[13]。由此可見，婚姻質(zhì)量對(duì)二元應(yīng)對(duì)的影響結(jié)果較為一致，是一項(xiàng)積極的影響因素，關(guān)注和評(píng)估患者與配偶的婚姻質(zhì)量，可以幫助研究者了解雙方的二元應(yīng)對(duì)水平。

3.4 心理彈性心理彈性是個(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)表現(xiàn)出的反彈能力，是良好心理素質(zhì)的體現(xiàn)，也是個(gè)體的一種積極應(yīng)對(duì)策略，使處于逆境中的個(gè)體采取盡可能少的消極行為，有助于身心健康。皮定坤等人對(duì)100名前列腺增生患者研究表明，患者的心理彈性與積極應(yīng)對(duì)評(píng)分呈正相關(guān)[14]，蔡旭婷等人的研究顯示肺癌患者的心理彈性可顯著預(yù)測(cè)其二元支持應(yīng)對(duì)[6]。心理彈性可幫助患者在面對(duì)疾病時(shí)進(jìn)行良好的適應(yīng)性調(diào)整，積極應(yīng)對(duì)疾病，研究者未來或可從提高患者的心理彈性入手，改善其二元應(yīng)對(duì)水平。不同群體在不同壓力事件下，夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)的影響因素呈多樣化，各因素對(duì)二元應(yīng)對(duì)的作用機(jī)制也尚不明確。因此，后續(xù)可開展特定群體二元應(yīng)對(duì)影響因素的相關(guān)研究，分析其作用機(jī)制，其結(jié)果可為構(gòu)建二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案提供更加科學(xué)的理論依據(jù)。

4 二元應(yīng)對(duì)在CVD患者及其配偶中的應(yīng)用

4.1 加強(qiáng)壓力溝通高瑜等人組成二元應(yīng)對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)132個(gè)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)后的患者及其配偶進(jìn)行壓力溝通技能指導(dǎo)[15]，每周2次，每次40 min，出院后采取微信視頻對(duì)話的方式進(jìn)行院外延續(xù)干預(yù)6個(gè)月，每2周1次，每次1 h，干預(yù)者提前與患者溝通，約定干預(yù)時(shí)間并要求配偶同時(shí)參與。團(tuán)隊(duì)主要從三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：鼓勵(lì)患者向配偶描述自己身體的狀態(tài)，表露內(nèi)心的壓力感受；鼓勵(lì)配偶傾訴內(nèi)心的疑惑和壓力；強(qiáng)調(diào)夫妻二人是一個(gè)整體，當(dāng)面對(duì)同一困境時(shí)，雙方相互理解、傾訴不僅能分擔(dān)疾病造成的身體心理壓力，而且能增進(jìn)夫妻間感情。干預(yù)結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量得到了提高，患者及配偶間的家庭關(guān)系得到了改善。于歌等人采用類似的方式對(duì)慢性心衰患者及其配偶進(jìn)行二元干預(yù)，增加雙方的壓力溝通。院內(nèi)干預(yù)采用面對(duì)面溝通的形式，每周3～4次，每次30～40 min；院外干預(yù)通過微信視頻電話實(shí)現(xiàn)，每2周進(jìn)行1次，鞏固干預(yù)內(nèi)容并答疑，共延續(xù)6個(gè)月。干預(yù)從二元關(guān)系強(qiáng)化和二元疾病干預(yù)入手，增加雙方的壓力溝通，強(qiáng)調(diào)夫妻雙方共同努力戰(zhàn)勝疾病的重要性，研究結(jié)果顯示以上干預(yù)緩解了慢性心力衰竭患者及其配偶的情緒負(fù)擔(dān)[16]，提高了患者在情緒領(lǐng)域的生活質(zhì)量。

4.2 應(yīng)對(duì)資源培訓(xùn)Trivedi等人通過電話和書面材料學(xué)習(xí)的方式對(duì)心衰患者及其配偶進(jìn)行了6節(jié)課的二元應(yīng)對(duì)資源培訓(xùn)[17]，每節(jié)45～60 min。第1節(jié)講解患者自我管理和配偶照顧技巧，第2節(jié)和第3節(jié)講解患者和配偶應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒的技巧，第4節(jié)和第5節(jié)講解雙方處理人際關(guān)系問題和壓力的技巧，第6節(jié)幫助雙方預(yù)測(cè)和解決未來可能出現(xiàn)的自我管理障礙。通過以上應(yīng)對(duì)資源的培訓(xùn)，提高了患者對(duì)疾病的自我管理能力、溝通技巧及其與配偶之間的關(guān)系滿意度，降低了配偶的抑郁水平和照顧負(fù)擔(dān)。于歌等對(duì)慢性心衰患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)也涉及應(yīng)對(duì)資源培訓(xùn)，干預(yù)組每周三和周五在心內(nèi)科示教室播放慢性心力衰竭的相關(guān)視頻，從疾病知識(shí)指導(dǎo)、治療與用藥指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)共五個(gè)方面增強(qiáng)夫妻的應(yīng)對(duì)資源，使夫妻雙方對(duì)疾病知識(shí)和健康知識(shí)有更深的了解，同時(shí)要求配偶監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理，這對(duì)患者的遵醫(yī)行為有很大幫助，進(jìn)而緩解了患者心力衰竭病情的進(jìn)展，使患者在生理領(lǐng)域的生活質(zhì)量得到改善[17]，同時(shí)也提高了患者與配偶之間的親密關(guān)系。

4.3 二元心理教育Liljeroos等對(duì)心力衰竭患者及其配偶進(jìn)行二元心理教育干預(yù)[18]，在心理層面使雙方認(rèn)識(shí)到用藥和癥狀管理的重要性。在患者出院后的第2、6、12周進(jìn)行面對(duì)面咨詢、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和書面材料的學(xué)習(xí)。首次教育的重點(diǎn)是增加患者和配偶對(duì)疾病和治療方法的了解，改善其精神和身體機(jī)能，并引入自我保健行為，例如每日體重監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持用藥等。第2次教育旨在使雙方認(rèn)識(shí)到改變生活方式的重要性，并確定影響患者改變生活方式的因素，還通過評(píng)估患者對(duì)支持的需求，修正和加強(qiáng)了配偶的支持行為。第3次教育的重點(diǎn)是增加夫妻對(duì)心力衰竭護(hù)理知識(shí)的了解。研究結(jié)果顯示患者和配偶的健康、抑郁癥狀等指標(biāo)在干預(yù)前后沒有明顯的改善，作者分析原因可能是心理干預(yù)的內(nèi)容、強(qiáng)度、時(shí)間等不足或干預(yù)措施針對(duì)性不強(qiáng)導(dǎo)致的。國內(nèi)馬麗麗等通過講座的方式對(duì)進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉的患者及其配偶在心理認(rèn)知層面進(jìn)行了三個(gè)階段的教育：第一階段，讓患者及配偶認(rèn)識(shí)到改變生活方式的重要性；第二階段，讓患者和配偶感知改變行為可獲得的益處；第三階段，強(qiáng)調(diào)配偶共同參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的必要性，并從實(shí)踐上要求配偶共同參與康復(fù)鍛煉，對(duì)患者加以監(jiān)督，結(jié)果顯示以上干預(yù)降低了患者和配偶的膽固醇水平、提高了患者的體力活動(dòng)水平和生活質(zhì)量[19]。二元心理教育的重點(diǎn)是改變雙方的疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)雙方的疾病管理和健康行為，但心理干預(yù)教育對(duì)于教育者的資歷要求較高，且由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源的限制，較少的夫妻能夠得到個(gè)性化的心理教育干預(yù)。

5 小結(jié)

我國關(guān)于二元應(yīng)對(duì)的研究起步較晚，研究對(duì)象集中于部分患病人群，各研究結(jié)果尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。關(guān)于CVD患者和配偶的二元應(yīng)對(duì)研究目前尚處于起步階段。因文化背景不同，國外的研究結(jié)果可能不適用于國內(nèi)。筆者認(rèn)為，后續(xù)可進(jìn)一步豐富二元應(yīng)對(duì)的研究方法，拓寬研究對(duì)象的范圍，發(fā)展適合我國文化背景和人群的二元應(yīng)對(duì)理論模型，并基于模型構(gòu)建科學(xué)的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)策略，進(jìn)一步提高臨床CVD患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)水平，延緩患者疾病進(jìn)程，提高和改善患者及其配偶的生活質(zhì)量、親密關(guān)系和身心健康水平。