夏標 吳海璐 張?zhí)旄?李雪娜

昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院放射科，昆明 650500

前列腺癌（prostate cancer，PCa）的全球發(fā)病率約為4.0%，位居全球男性惡性腫瘤的第二位，其侵襲性位居第五位[1]。隨著人口老齡化進程的加快，PCa 的發(fā)病率和病死率也在逐年上升。因此，早期檢測、診斷PCa 及評估其復發(fā)、轉(zhuǎn)移尤為重要。多參數(shù)MRI（multiparametric MRI，mpMRI）是評估PCa的常用影像學方法，其在常規(guī)T1 加權(quán)成 像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加 權(quán) 成 像（T2-weighted imaging，T2WI）序列的基礎(chǔ)上結(jié)合擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI）和（或）MRI 波譜等功能成像序列來反應前列腺組織的功能、生化代謝等方面的改變[2]。筆者主要就mpMRI 的主要序列、評分的新規(guī)范及其在PCa 中的應用展開綜述。

1 mpMRI 序列及評分的新規(guī)范

前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging report and data system，PI-RADS）V2.1 版指南[3]旨在簡化評分標準。其中，DWI、T2WI 仍然是外周帶、移行帶評分的主導序列。PI-RADS V2.1 版指南中最重要的更新是增加了中央帶和前纖維肌肉基質(zhì)（anterior fibromuscular stroma，AFMS）評分的新規(guī)范，以及強調(diào)了高b 值（≥1400 s/mm2）DWI 的應用[3]。

1.1 mpMRI 關(guān)鍵序列及新規(guī)范

1.1.1 T2WI 序列

mpMRI 的T2WI 序列可以顯示外周帶、尿道周圍腺體區(qū)、前列腺包膜等解剖結(jié)構(gòu)，勾畫可疑病變，確定病變與前列腺包膜、神經(jīng)血管束等組織的關(guān)系[4]。為避免部分容積效應，如評估前列腺增生結(jié)節(jié)低信號包膜的完整性，PI-RADS V2.1 版指南規(guī)定T2WI 圖像采集應包括軸面或垂直于前列腺長軸的斜軸面，以及至少選擇1 個正交的矢狀面和（或）冠狀面[3]。有文獻報道，斜軸面有助于與經(jīng)直腸前列腺超聲檢查（transrectal utrasonography，TRUS）引導下的活檢圖像融合[5]。

1.1.2 DWI 序列

因PCa 組織細胞密度增大（細胞體積小、核漿比大及細胞外間質(zhì)成分少），導致細胞膜阻礙水分子運動的作用增強，因此，DWI 相對擴散受限[6]。DWI 一般用b 值來反映水分子擴散敏感程度的變化，b 值越大，相對擴散受限越明顯。PI-RADS 2.1 版指南推薦使用50～100、800～1000 s/mm2兩組b 值用于表現(xiàn)擴散系數(shù)（appraent diffusion coefficient，ADC）值的計算[3]。但鑒于b 值在50～100 s/mm2時的技術(shù)要求較0 s/mm2時更高，為及時避免b 值＞1000 mm2時發(fā)生擴散峰度效應影響ADC 值計算的緣故，故PI-RADS 2.1 版指南[3]推薦使用低b 值（0～100 s/mm2）和中間b 值（800～1000 s/mm2）。但是，因高b 值（≥1400 s/mm2）增加了腫瘤組織與正常前列腺組織之間的對比度及顯著提高了PCa 的檢出率[7]，故也被PI-RADS 2.1 版指南[3]強烈推薦。

1.1.3 DCE-MRI 序列

與DCE-MRI 中的二維T1WI 序列相比，三維T1WI 序列具有更高的空間分辨率。另外，因PI-RADS 2.0 版指南推薦的時間分辨率為10 s（首選＜7 s），會影響圖像空間分辨率及造成圖像質(zhì)量的損壞，因此，PI-RADS 2.1 版指南[3]推薦使用三維T1WI 序列，并將時間分辨率修改為≤15 s。

1.2 mpMRI 評分的新規(guī)范

1.2.1 中央帶

中央帶屬于腺體組織，突出于前列腺底部背側(cè)，V 形圍繞射精管，緊鄰移行帶向下延伸，尖端止于精阜。因此，mpMRI 很難將中央帶與移行帶區(qū)分開，二者常合稱為中央腺體。但鑒于其V 形結(jié)構(gòu)的特點，一般認為mpMRI冠狀面更有助于中央帶的識別[8]。正常中央帶在T2WI 和ADC 圖上表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的低信號，DWI 則表現(xiàn)為輕度高信號。由于中央帶與精囊腺組織非常相似、精囊腺癌發(fā)生率極低及兩者之間的毗鄰的解剖關(guān)系，因此，原發(fā)于中央帶的PCa 亦極罕見（＜5%），且常浸潤精囊腺[9]。臨床上中央帶的PCa 常不起源于中央帶，通常為外周帶或移行帶的PCa 延伸所致，其在T2WI 和ADC 圖上呈不對稱的低信號腫塊、DWI 呈高信號，DCE-MRI 呈早期強化[3]。

1.2.2 AFMS

AFMS 屬于非腺體組織，由垂直延伸的平滑肌肉束和結(jié)締組織組成，覆蓋于前列腺腹側(cè)表面，延續(xù)為膀胱平滑肌。因此，AFMS 在T2WI、DWI、ADC 圖上均表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的新月形低信號，DCE-MRI 早期及延遲期均無強化。PCa 并非起源于AFMS，且很難與前列腺腹側(cè)的PCa區(qū)別開。因此，PI-RADS V2.1 版指南[3]推薦根據(jù)最可能起源的區(qū)域（外周帶或移行帶）選擇AFMS 病變的評估標準。

1.2.3 移行帶

移行帶位于前列腺中部、底部的前內(nèi)側(cè)，包繞近段尿道，T2WI 為其評分的主導序列。PI-RADS V2.1 版指南規(guī)定了其新的評分標準：1 分為正常移行帶、典型結(jié)節(jié)；2 分為非典型結(jié)節(jié)；3 分為邊緣模糊的不均質(zhì)信號或不符合2、4、5 分的標準；4 分為凸透鏡狀、邊界不清晰、均質(zhì)、中等低信號強度；5 分的評分標準為凸透鏡狀、邊界不清晰、均質(zhì)、中等低信號強度，但病灶最大徑≥1.5 cm 或有明確的前列腺包膜外侵犯[3,10]。3～5 分的評分標準與PI-RADS V2.0 版指南一致，無變化。

1.2.4 DWI

因PI-RADS V2.0 版指南中DWI 評為2 分的病灶在ADC 圖上定義為模糊低信號，然而這些模糊低信號在高b 值DWI 上也會呈不顯著高信號表現(xiàn)，與DWI 評為3 分的病灶在高b 值DWI 為輕、中度高信號存在一致性而很難鑒別[3.10]，故在PI-RADS V2.1 版指南中規(guī)定了新的評分標準。其中，DWI 評為2 分的病灶在ADC 圖上呈線性、楔形低信號和（或）高b 值DWI線性、楔形不顯著高信號；評為3 分的病灶在ADC 圖上呈局灶性低信號和（或）高b 值DWI 上呈局灶性高信號，以及可能在ADC 圖上呈顯著低信號或在高b 值DWI 上呈顯著高信號；評分1、4、5 分的標準無變化[3]。

1.2.5 DCE-MRI

在PI-RADS V2.1 版指南[3]中，DCE-MRI 對陽性病灶的評估標準不變，但是對陰性病灶的評估標準規(guī)定為前列腺病灶在DCE-MRI 中無早期強化或彌漫性多病灶強化，強化的病灶在T2WI 和（或）DWI 序列上未見異常。

2 mpMRI 在PCa 中的應用

2.1 mpMRI 在PCa 活檢前的應用

傳統(tǒng)的前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測、直腸指診往往會出現(xiàn)假陽性結(jié)果及過度診斷[11]，而mpMRI 篩查PCa 的特異性、陰性預測值均高于PSA，行mpMRI 檢查可使27%的患者避免活檢[12]。因此，英國共識會議和國際指南[13]推薦活檢前行mpMRI。活檢前行mpMRI 的適應證主要包括：不明原因的PSA 水平升高；既往雙參數(shù)MRI 檢查結(jié)果為陰性，但仍高度懷疑臨床顯著性PCa（clinically significant PCa，csPCa），再次檢查可優(yōu)選mpMRI；存在可能影響DWI 圖像質(zhì)量的因素（如髖關(guān)節(jié)植入物）、有PCa 家族史及遺傳傾向的患者等[9]。

活檢前行mpMRI 檢查主要用于PCa 的風險分層、包膜外侵犯及精囊腺受侵評估?；顧z前PCa 的風險分層評估，PI-RADS V2.0 版指南推薦行mpMRI 檢查評分在1、2 分的病灶不需活檢，3 分的病灶可能需要活檢，4、5 分的病灶推薦活檢[2]。3 分的病灶的臨床治療需結(jié)合病灶的體積，體積＜0.5 cm3的病灶應進行PSA 隨訪和年度mpMRI 或雙參數(shù)MRI 檢查，體積＞0.5 cm3的病灶應接受活檢[5,14]?；顧z前通常在T2WI 序列上對PCa 包膜外侵犯進行診斷，其直接征象為前列腺包膜與周圍脂肪界線不清，間接征象包括包膜不規(guī)則隆起、雙側(cè)血管神經(jīng)束增厚、腫瘤包膜接觸長度＞10 mm、直腸前列腺角消失等[13]。Dominguez 等[15]的研究結(jié)果顯示，mpMRI 診斷包膜外侵犯的特異度為90.9%、陰性預測值為74.1%，而靈敏度僅為54.9%。但也有研究報道，采用3.0 T、直腸內(nèi)線圈聯(lián)合相控陣線圈的mpMRI可將診斷包膜外侵犯的靈敏度提高至68.0%[16]?；顧z前采用T2WI 序列診斷精囊腺受侵，直接征象表現(xiàn)為前列腺底部局灶性或彌漫性低信號延伸至精囊，DWI 序列上擴散受限，DCE-MRI 序列上精囊腺內(nèi)異常對比強化，間接征象可有前列腺精囊夾角消失。Grivas 等[17]采用T2WI、DWI、DCE-MRI 序列對PCa 精囊腺受侵進行診斷分析，結(jié)果顯示mpMRI 診斷精囊腺受侵的靈敏度為75.9%，特異度為94.7%、陰性預測值為97.0%，準確率為92.7%，預測模型中AUC 為0.884。

2.2 mpMRI 靶向活檢和mpMRI/TRUS 融合活檢在PCa中的應用

目前，穿刺活檢是診斷PCa 及其術(shù)前類型的主要手段。初次活檢，mpMRI 可提高PCa 及csPCa 的檢出率；對于既往活檢結(jié)果為陰性而臨床仍持續(xù)懷疑PCa 的患者需要再次進行活檢，mpMRI 可檢出多達40%的遺漏病例[18]。mpMRI靶向活檢的檢出率可能與穿刺途徑、部位有關(guān)[19-21]。經(jīng)會陰進行前列腺穿刺活檢在感染、直腸出血方面的風險較經(jīng)直腸低，且在活檢后可使患有糖尿病、前列腺炎等容易感染的患者避免敗血癥和嚴重感染的發(fā)生，其對csPCa 的檢出率（91.3%）也高于經(jīng)直腸（72.2%），但更易出現(xiàn)疼痛[19-20]。Schouten 等[21]認為，mpMRI 靶向活檢診斷csPCa 漏診的部位主要位于前列腺背外側(cè)（58.0%），其次位于前列腺尖部（37.0%）。

mpMRI/TRUS 融合活檢是一種新型靶向定位技術(shù)，其可使csPCa 的檢出率提高30.0%[22]。該方法通過實時獲取三維TRUS 圖像與mpMRI 彈性融合，將活檢軌跡可視化并標記可疑病變靶向活檢[23]。Benelli 等[24]的研究結(jié)果表明，mpMRI/TRUS 融合活檢對評分為3、4、5 分csPCa 的檢出率分別為17.2%、44.9%、73.4%。目前，mpMRI/TRUS 融合活檢技術(shù)在國內(nèi)開展較少，如何高效利用，還有待進一步的大樣本研究。

2.3 mpMRI 在PCa 主動監(jiān)測中的應用

主動監(jiān)測是臨床上對低危PCa 患者動態(tài)監(jiān)測的重要方法之一，其意義在于初診時對低危PCa 患者不選擇治療，而是進行密切隨訪及長期監(jiān)測，期間有進展和（或）包膜外侵犯時，再積極進行治療。mpMRI 評估低危PCa 為進展的定義是主動監(jiān)測期間PI-RADS 評分增加，病灶數(shù)目增加和（或）體積成倍增大[25]。低危PCa 主動監(jiān)測期間僅憑T2WI序列評估PCa＞0.2 cm3病灶的準確率僅為20.0%，結(jié)合DWI、DCE-MRI 等功能序列可明顯提高準確率[26]。Moore 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，初次行mpMRI 檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的低危PCa 患者在主動監(jiān)測第3 年期間有20.0%的機會出現(xiàn)進展，初次行mpMRI 檢查發(fā)現(xiàn)病灶的低危PCa 患者在第3 年時有50.0%的可能出現(xiàn)進展。Hsiang 等[27]將6 年內(nèi)至少2 次采用mpMRI的T2WI、DWI、DCE-MRI 序列行主動監(jiān)測及隨后接受活檢的122 例低危PCa 患者納入研究，結(jié)果表明，mpMRI 評估PCa 為進展與組織病理學檢查結(jié)果為升級的相關(guān)性不大，其預測低危PCa 組織病理學檢查升級的靈敏度僅為41.3%、特異度為54.8%、陽性預測值為75.0%、陰性預測值為為22.2%；但若初次mpMRI 評估PCa 在4～5 分時，可能預示組織病理學檢查結(jié)果升級。因此，mpMRI 在初次評估低危PCa 未發(fā)現(xiàn)病灶時也需主動監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)病灶尤其評分在4～5 分時需高度重視，并積極接受活檢進行組織病理學診斷。

2.4 mpMRI 在評估PCa 根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）后局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移中的應用

RP 是治愈PCa 的重要方法之一，適用于可以完全切除的局部PCa 或預期壽命＞10 年且不存在使手術(shù)可能復雜化的患者[28]。RP 術(shù)后PCa 局部復發(fā)部位最常見于膀胱尿道吻合口周圍，其次位于精囊腺和膀胱后區(qū)，骨盆mpMRI 是最有價值的影像學檢查方法[29]。RP 術(shù)后盡管PSA 水平較低（0.2～2.0 ng/ml），但仍有15%～30%的男性患者PSA 水平持續(xù)升高而發(fā)生生化復發(fā)[4,29]。Kitajima 等[30]采用T2WI 結(jié)合DWI、DCE-MRI 序列對RP 術(shù)后PSA 不同水平的患者行mpMRI 檢查，研究結(jié)果顯示，PSA 水平＜0.4 ng/ml、0.4～1.0 ng/ml、＞1.0 ng/ml 的RP 術(shù)后局部復發(fā)病灶的檢出率分別為76.5%～82.4%、60.0%～73.3%、80.0%～88.0%，采用T2WI結(jié)合DWI 序列對于病灶最大徑＜10 mm、≥10 mm 的RP術(shù)后局部復發(fā)病灶的檢出率分別為25.0%～29.4%、27.9%～69.0%。Roy 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，單獨T2WI 序列評估RP 術(shù)后局部復發(fā)的靈敏度為56.0%，而采用T2WI 結(jié)合DWI、DCEMRI 序列可將靈敏度提高至94.0%。因此，歐洲泌尿生殖放射學會推薦mpMRI 用于PSA 水平較低且懷疑RP 術(shù)后局部復發(fā)患者的評估[32]。

mpMRI 評估RP 術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均低于PET/CT，但對骨盆骨轉(zhuǎn)移，兩者檢出率的差異無統(tǒng)計學意義[33-34]。Radzina 等[33]回顧性分析了32 例均行68Ga-PSMA-11 PET/CT、mpMRI 檢查的RP 術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果顯示，PET/CT 的靈敏度為83.3%、特異度為80.0%、準確率為90.6%，而mpMRI 的靈敏度為41.7%、特異度為94.4%、準確率為72.0%。Cou?ago 等[34]應用mpMRI 和18F-膽堿PET/CT 評估38 例RP 術(shù)后生化復發(fā)的患者，結(jié)果顯示，兩者對骨盆骨轉(zhuǎn)移的檢出率分別為10.5%和7.9%，差異無統(tǒng)計學意義。

3 mpMRI 評估PCa 的局限性及潛在的解決方案

3.1 mpMRI 評估PCa 的局限性

盡管mpMRI 評估PCa 有諸多優(yōu)勢，但仍存在一些局限性：（1）PCa 在T2WI 序列上表現(xiàn)為低信號，與活檢后前列腺出血、肉芽腫性前列腺炎和局灶性前列腺萎縮等一些前列腺良性病變低信號表現(xiàn)相似，且無特異性，鑒別診斷較困難；（2）臨床醫(yī)師診斷水平的一致性差。

3.1.1 活檢后前列腺出血

前列腺活檢時，通常會損傷毛細血管導致出血。在損傷毛細血管的同時，前列腺會產(chǎn)生一種檸檬酸鹽抗凝劑，從而導致沿針跡處長時間出血，出血病灶內(nèi)脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白橫向馳豫時間縮短并存在順磁敏感效應[35]。因此，活檢后前列腺出血在T2WI 序列上信號降低、在DWI 序列上為稍高信號而呈局限性擴散受限表現(xiàn)，與PCa在T2WI 序列上信號降低及DWI 序列擴散受限表現(xiàn)相近而易被誤診。

3.1.2 肉芽腫性前列腺炎及局灶性前列腺萎縮

前列腺炎常引起外周帶在T2WI 序列上信號降低，可能與PCa 難以鑒別。肉芽腫性前列腺炎是一種較罕見的良性炎性疾病，非特異性或繼發(fā)于尿路感染、卡介苗治療膀胱癌后引起的感染。臨床上肉芽腫性前列腺炎血清PSA 水平可升高或不升高，因此，常需行mpMRI 檢查來輔助診斷。但肉芽腫性前列腺炎外周帶在T2WI 序列上常表現(xiàn)為低信號，與PCa 在T2WI 序列上信號降低表現(xiàn)相近而易被誤診。

局灶性前列腺萎縮經(jīng)臨床活檢標本中常見的組織學診斷，最好發(fā)于外周帶，其在T2WI 序列上表現(xiàn)為楔形低信號，與PCa 在T2WI 序列上信號降低表現(xiàn)相近而易被誤診。

3.1.3 臨床醫(yī)師診斷水平的一致性差

mpMRI 評估PCa 的另一局限性在于臨床醫(yī)師診斷水平的一致性差而出現(xiàn)誤診或漏診。Müller 等[36]分析了126 例在不同機構(gòu)接受過MRI/TRUS 融合活檢患者的評分一致性，結(jié)果Bland-Altman 圖顯示醫(yī)師診斷水平的一致性非常差，究其原因在于醫(yī)師的診斷經(jīng)驗、醫(yī)院的MRI 設(shè)備及醫(yī)師對mpMRI 診斷標準的理解存在差異。

3.2 潛在的解決方案

3.2.1 活檢后延遲行mpMRI 檢查

活檢后延遲6-8 周行mpMRI 檢查，絕大多數(shù)患者在活檢后前列腺出血已液化，且在T2WI 序列上表現(xiàn)為高信號，容易與PCa 鑒別。

3.2.2 掌握肉芽腫性前列腺炎及局灶性前列腺萎縮的典型mpMRI 影像學表現(xiàn)

肉芽腫性前列腺炎的典型表現(xiàn)為外周帶在T2WI 序列上為彌漫性信號降低。對于外周帶及＞50%的前列腺腺體在T2WI 序列上為彌漫性信號降低，可有助于其與PCa 在T2WI 序列上信號局限性降低進行鑒別[37]。但有時肉芽腫性前列腺炎表現(xiàn)不典型，外周帶在T2WI 序列上表現(xiàn)為低信號的局灶性硬結(jié)節(jié)及ADC 值低，常被PI-RADS 誤評為4 或5 分，目前很難將其與PCa 鑒別。

局灶性前列腺萎縮的典型表現(xiàn)為外周帶在T2WI 序列上為楔形低信號，DWI 序列上為中度擴散受限，DCEMRI 序列上為早期不強化或中度強化，但擴散受限及強化程度不如PCa[38]。

3.2.3 參加教育培訓及結(jié)合機器學習

參加教育培訓及結(jié)合機器學習對提高臨床醫(yī)師診斷水平的一致性可能會發(fā)揮重要作用。有研究報道，臨床醫(yī)師參加教育培訓可以使mpMRI 診斷PCa 的準確率由培訓前的49%～52%提高至64%～81%[39]。機器學習是利用大量數(shù)據(jù)進行學習及不斷改進，其在PCa 檢測、侵襲性預測、局部分期中具有很好的應用前景，同時可提高醫(yī)師診斷水平的一致性。但目前機器學習并未在國內(nèi)PCa 評估中廣泛應用，也很難獲得大量數(shù)據(jù)來驗證。

綜上所述，mpMRI 在PCa 活檢前及指導靶向活檢、主動監(jiān)測、RP 術(shù)后局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移等方面的應用越來越重要，但也需重視其局限性。在評估PCa 時，還應與前列腺良性病變相鑒別，如結(jié)合機器學習可能會在mpMRI 診斷中更具優(yōu)勢。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明夏標負責命題的設(shè)計與起草、綜述的撰寫與修訂；吳海璐負責綜述最終版本的修訂與審閱；張?zhí)旄?、李雪娜負責文獻的查閱與分析