劉鋼敏 李燕梅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科,河南 鄭州 450000)

李燕梅(1960—)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)名譽(yù)主任。從事中醫(yī)藥防治腦血管疾病40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。在治療帕金森病及帕金森病抑郁方面思路獨(dú)特，善用溫腎補(bǔ)脾、疏肝理氣之法，療效顯著，能有效改善帕金森病患者的生活質(zhì)量。

抑郁是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀中最常見的一種，發(fā)病率達(dá)到50%～70%，其不僅降低了帕金森病患者的生存和生活質(zhì)量，而且更加重了患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙[1-3]。帕金森病抑郁的臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退，對(duì)事物興趣的缺失、快感降低等。抑郁可與帕金森病同時(shí)起病，有時(shí)甚至早于帕金森病的發(fā)現(xiàn)。與單純帕金森病患者相比，帕金森病抑郁患者的病程進(jìn)展更快，家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更加沉重，預(yù)后更加不理想。臨床上帕金森病抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是內(nèi)外源性等多種因素互相影響的結(jié)果，涉及遺傳、神經(jīng)退化及環(huán)境等因素，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能紊亂、蛋白酶體功能障礙等連續(xù)復(fù)雜的機(jī)制導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性、凋亡，從而導(dǎo)致本病。本病以5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)癥治療為主[4]，但是，往往療效不盡如人意，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)多將帕金森抑郁歸屬于“郁證”，以情志不舒、氣機(jī)郁滯為主。郁病始見于《素問·六元正紀(jì)大論》之“郁之甚者，治之奈何”。肝脾腎虛損，陽(yáng)虛水寒木郁，情志不舒，導(dǎo)致抑郁。李燕梅教授從整體辨證施治，倡溫腎補(bǔ)脾、疏肝解郁，配合西藥，療效較單用西藥的療效顯著。李燕梅教授認(rèn)為，脾腎陽(yáng)虛是本病的發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，肝氣郁滯是本病的外在表現(xiàn)，溫腎補(bǔ)脾、疏肝理氣是本病的基本治法?，F(xiàn)將李燕梅教授治療帕金森病抑郁的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾腎陽(yáng)虛是本病的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)

“脾腎陽(yáng)虛”即指脾腎陽(yáng)虛水寒，不能蒸騰溫暖肝木，肝氣郁滯升發(fā)無(wú)權(quán)而導(dǎo)致本病的病機(jī)觀?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，明確指出一身之陽(yáng)氣與人體的精神情緒與筋脈僵柔的密切關(guān)系。李燕梅教授認(rèn)為，帕金森病抑郁病位在肝，涉及脾、腎兩臟，病理性質(zhì)總屬虛實(shí)夾雜。脾腎陽(yáng)虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，水寒土濕木郁，肝氣郁滯為外在表現(xiàn)。肝氣不舒日久，木克脾土，脾為后天之本，脾陽(yáng)不充，不足以滋先天之本，則腎陽(yáng)亦虛；脾腎為先后天之本，二者不能互相滋養(yǎng)，相互充實(shí)，如此往復(fù)，終致脾腎俱虛；而厥陰之肝木，靠腎水之滋，仰脾土之溫，腎陽(yáng)虛無(wú)以溫水，脾陽(yáng)虛無(wú)以溫土，肝木無(wú)以發(fā)榮，則木氣郁滯，發(fā)為郁證。

2 肝氣郁滯是外在表現(xiàn)

肝的疏泄調(diào)達(dá)對(duì)身體的情志與氣機(jī)的舒暢起著極為重要的作用，肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，疏泄不及，則肝氣郁滯，郁郁寡歡。從五行來說，肝屬木，為風(fēng)木之臟，外應(yīng)春之生氣，主升、主動(dòng)，以調(diào)達(dá)舒暢為順。腎屬水，水生木，腎陽(yáng)虛，則肝木亦受其害。腎陽(yáng)虛不能正常蒸騰腎水導(dǎo)致肝木失滋，故陽(yáng)氣充足才能使肝木調(diào)達(dá)。因此，腎陽(yáng)虛是肝木不伸抑郁之根本，肝氣郁滯是外在表現(xiàn)。

3 溫腎補(bǔ)脾 疏肝理氣是基本治法

《四圣心源》中指出：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒而土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁風(fēng)生”。治療時(shí)應(yīng)溫腎補(bǔ)脾以治本，疏肝理氣以治標(biāo)。腎陽(yáng)充足使腎水不寒，腎水可以正常滋養(yǎng)肝木，使肝木升發(fā)調(diào)達(dá)。脾陽(yáng)充足，則可以從后天之本助肝木升發(fā)調(diào)達(dá)，提供水谷營(yíng)養(yǎng)的支持。肝木調(diào)達(dá)，則肝氣疏泄正常，情緒輕松愉快。因此，以溫腎補(bǔ)脾、疏肝解郁治療本病，臨床選用地黃飲子合柴胡疏肝散加減，能取得較好的療效。方中附片、肉桂、巴戟天溫腎助陽(yáng)，酒萸肉、熟地黃補(bǔ)腎填精，柴胡、香附、枳殼疏肝理氣、解郁調(diào)中，陳皮、川芎理氣活血，芍藥、甘草柔肝和中。諸藥合用，共奏溫腎補(bǔ)脾、疏肝解郁之功。

某些具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)以及疏肝理氣療效的中草藥可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善氧化應(yīng)激反應(yīng)等與帕金森抑郁有關(guān)的藥理途徑，從而治療帕金森病抑郁?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)[5]證實(shí)，附子能上調(diào)自由基清除相關(guān)基因的表達(dá)水平，從而減少自由基的生成，降低其對(duì)腦組織的損害。巴戟天的有效成分可通過抑制海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而起到抗抑郁的作用[6]。肉蓯蓉的有效成分肉蓯蓉多糖可提高神經(jīng)細(xì)胞生存能力，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而保護(hù)腦神經(jīng)[7]。柴胡的有效成分柴胡皂苷可通過抑制膽堿能神經(jīng)活性，提高5-羥色胺濃度，起到抗抑郁的作用[8]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，68歲。主因“四肢運(yùn)動(dòng)遲緩5年，加重伴心情低落悲傷半年”于2020年8月29日初診。5年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部及四肢發(fā)僵發(fā)硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，心慌，初始未予重視及治療。病情進(jìn)展較快，2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)四肢僵硬，翻身、起床困難，生活不能自理，外院診斷為帕金森病，給予多巴絲肼片(半片，每日3次)、鹽酸普拉克索片(半片，每日3次)，癥狀改善明顯。1年前患者癥狀再次加重，并伴有心境低落、悲傷欲哭、內(nèi)疚、恐懼、眠差等癥狀?？淘\：面容呆板，四肢僵硬，起床、翻身困難，運(yùn)動(dòng)遲緩，擺臂動(dòng)作少，嗅覺減退，心境低落，內(nèi)疚，恐懼，心慌，口干，眠差，大便干，小便頻，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：顫證，郁證；證型：脾腎虧虛，肝氣郁結(jié)；治法：溫腎補(bǔ)脾，疏肝解郁。方藥：地黃飲子合柴胡疏肝散加減。藥物：生地黃20 g，酒萸肉20 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，薏苡仁30 g,葛根40 g,伸筋草30 g，羌活18 g，獨(dú)活15 g,川牛膝25 g，北柴胡12 g，麩炒枳殼15 g，陳皮10 g，炒火麻仁30 g，白芍30 g，炒麥芽10 g，炙甘草3 g。水煎服，早、晚飯后1 h分服，每次150 mL。西藥同前。

9月6日二診：面容表情較前輕松，四肢僵硬、起床翻身困難、運(yùn)動(dòng)遲緩、擺臂動(dòng)作少等運(yùn)動(dòng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，心境低落、內(nèi)疚、恐懼、心慌等抑郁癥狀明顯緩解，口干，眠一般，大便干，小便頻，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉弦細(xì)。方藥在首方基礎(chǔ)上加大黃5 g，鹽車前子30 g，鹽菟絲子15 g。服藥方法同前，西藥同前。

9月13日三診：面容表情較前明顯輕松豐富，心境低落、內(nèi)疚、恐懼、心慌等抑郁癥狀明顯緩解，語(yǔ)言表達(dá)豐富，四肢僵硬、起床翻身困難、運(yùn)動(dòng)遲緩、擺臂動(dòng)作少等癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？诟删徑猓呖?，小便頻較前減輕，大便正常、每日1行。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉弦細(xì)。方藥在上方基礎(chǔ)上絡(luò)石藤30 g，服藥方法同前，西藥同前。

9月19日四診：面容豐富，心境愉悅，內(nèi)疚、恐懼、心慌等抑郁癥狀未再出現(xiàn)，語(yǔ)言表達(dá)正常，運(yùn)動(dòng)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，口干未再出現(xiàn)，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉弦細(xì)。處方守三診原方，14劑，服用方法同前。隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)上述癥狀。

按語(yǔ)：本案患者所患疾病屬中醫(yī)“顫證”“郁證”合病之范疇，辨為脾腎虧虛、肝氣郁結(jié)之證。李燕梅教授認(rèn)為，患者為老年女性，五臟虛弱，腎為先天之本，脾為后天之本，先天腎氣已虧，溫煦、推動(dòng)作用減弱，則脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，繼而脾腎俱虛、肝失所養(yǎng)。因此，選地黃飲子合柴胡疏肝散加減，溫腎補(bǔ)脾，疏肝解郁，標(biāo)本共治。